Постановление Правительства Тюменской области от 15.02.2011 № 39-п

 



                  ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


    15.02.2011 г.                                            N 39-п
                             г. Тюмень


    О внесении изменений и дополнений в
    постановление от 09.08.2007 N 193-п


    1.   В   постановление   Правительства   Тюменской  области  от
09.08.2007  N  193-п  «О  социальной  поддержке отдельных категорий
граждан,   нуждающихся   в   протезно-ортопедических   изделиях,  в
Тюменской       области»      внести      следующие      изменения:
    1.1. Пункт 3 изложить в следующей редакции:
    «3. Финансирование расходов, связанных с обеспечением отдельных
категорий  граждан протезно-ортопедическими изделиями, осуществлять
за  счет  средств,  предусмотренных долгосрочной целевой программой
«Основные  направления  развития  отрасли  «Социальная  политика» в
Тюменской         области»        на        2011-2013        годы».
    1.2.  Приложение  к  постановлению  изложить  в  новой редакции
согласно      приложению      к      настоящему      постановлению.
    2.  Настоящее  постановление  вступает  в  силу с 1 января 2011
года.
    Пункты 2, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 16, 18 приложения к постановлению
по   вопросам  перехода  на  предоставление  государственных  услуг
заявителям  в  электронной  форме, информационному взаимодействию с
другими   органами   государственной   власти,   органами  местного
самоуправления    и    организациями   по   согласованию,   обмену,
предоставлению,  получению  информации  и  документов в электронной
форме,   необходимых   для   предоставления  государственных  услуг
заявителям,  вступают  в  силу  и применяются при вступлении в силу
положений  и  в  сроки,  указанные  в  статьях 29 и 30 Федерального
закона   от   27.07.2010 N 210-ФЗ  «Об  организации  предоставления
государственных и муниципальных услуг».


    Губернатор области                                   В.В.Якушев
    __________________



    Приложение
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 15 февраля 2011 г. N 39-п

       Положение об обеспечении отдельных категорий граждан
                протезно-ортопедическими изделиями

    1.  Настоящее  Положение  определяет  объем,  порядок и условия
предоставления   социальной   поддержки,   осуществляемой  в  форме
безвозмездного   обеспечения   протезно-ортопедическими   изделиями
следующих  категорий граждан, не являющихся инвалидами, проживающих
в Тюменской области (далее – Граждане):
    а)  дети в возрасте до 18 лет с поражением опорно-двигательного
аппарата;
    б)   граждане,   проживающие   в  семьях  (одиноко  проживающие
граждане),  имеющие  среднедушевой  доход,  не  превышающий  3  500
рублей.
    2.   Положение   об  обеспечении  отдельных  категорий  граждан
протезно-ортопедическими   изделиями,   а   также   информация   об
уполномоченных  органах  –  территориальных  управлениях социальной
защиты  населения  размещается  на Едином портале государственных и
муниципальных  услуг  «Государственные услуги» (www.gosuslugi.ru) и
на   интернет-сайте   «Государственные  и  муниципальные  услуги  в
Тюменской   области»   (www.uslugi.admtyumen.ru)  (далее  –  Портал
государственных и муниципальных услуг).
    3.   Граждане,  указанные  в  пункте  1  настоящего  Положения,
обеспечиваются следующими протезно-ортопедическими изделиями (далее
– Изделия):
    а) протезы (срок пользования не менее 1 года);
    б) ортезы (срок пользования не менее 1 года);
    в) сложная и малосложная ортопедическая обувь (срок пользования
не менее 6 месяцев);
    г)  крепления  к  протезам  молочных желез (срок пользования не
менее 6 месяцев).
    4.   Обеспечение  Граждан  Изделиями,  указанными  в  пункте  3
настоящего  Положения,  осуществляется  при  условии  признания  их
нуждающимися  по  медицинским  показаниям  в  данных  Изделиях  и в
пределах финансовых средств, утвержденных Законом Тюменской области
об   областном   бюджете   на   соответствующий   финансовый   год.
    Ремонт  Изделий,  выданных Гражданам за счет средств областного
бюджета,   производится   по   мере   необходимости   Поставщиками,
осуществляющими  изготовление и ремонт Изделий (далее – Поставщики)
по  направлению центров социального обслуживания населения по месту
жительства (далее – Центры).
    5.  Граждане, нуждающиеся в обеспечении Изделиями, указанными в
пункте  3  настоящего  Положения,  или их ремонте, либо их законные
представители  подают в Центр заявление об обеспечении Изделиями по
форме   согласно  приложениям  1,  2  к  настоящему  Положению  или
заявление  о  ремонте  Изделий  по  форме  согласно  приложению 3 к
настоящему   Положению  на  бумажном  носителе  либо  направляют  в
электронном    виде    посредством    Портала   государственных   и
муниципальных услуг.
    5.1. В заявлении указывается:
    а)   фамилия,   имя,   отчество   Гражданина,   его   законного
представителя   без   сокращений   в   соответствии  с  документом,
удостоверяющим личность;
    б)  сведения  о  документе,  удостоверяющем личность Гражданина
(вид   документа,   удостоверяющего   личность,   серия   и  номер,
наименование   органа,   выдавшего   документ,  дата  его  выдачи),
заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего
личность;
    в)  сведения  о  месте  жительства,  месте пребывания (почтовый
индекс,  наименование  региона,  района,  города, иного населенного
пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,  квартиры)  указываются  на
основании   записи   в   паспорте   или  документе,  подтверждающем
регистрацию   по   месту   жительства,   месту   пребывания   (если
предъявляется   не   паспорт,   а   иной  документ,  удостоверяющий
личность);
    г)  сведения  о месте фактического проживания (почтовый индекс,
наименование  региона,  района,  города,  иного населенного пункта,
улицы,         номер        дома,        корпуса,        квартиры);
    д)  дата  направления  на  обеспечение протезно-ортопедическими
изделиями  из  медицинского  учреждения,  наименование медицинского
учреждения, выдавшего направление;
    е)  сведения о составе семьи и полученных членами семьи доходах
за  три  календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
для   Граждан,  указанных  в  подпункте  «б»  пункта  1  настоящего
Положения (для получения Изделия);
    ж)  почтовый  адрес  (электронный адрес), на который необходимо
направлять        уведомление       о       принятом       решении.
    5.2.   К   заявлению  прилагается  направление  на  обеспечение
Гражданина  Изделиями  из медицинского учреждения по форме согласно
приложению  4 к настоящему Положению. Срок действия направления для
получения изделия 6 месяцев.
    5.3.  По  желанию  Гражданина  к заявлению может быть приложена
копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего личность и
место жительства Гражданина.
    Учет сведений, содержащихся в заявлении и документах, указанных
в  пункте  5  настоящего  Положения,  ведется в информационной базе
данных  органов  социальной  защиты  населения  Тюменской  области.
    6.  Граждане  для  обеспечения  Изделиями  обращаются в Центр в
период действия направления.
    В  случае  истечения  срока действия направления на обеспечение
Гражданина   Изделиями,   Гражданин  предоставляет  в  Центр  вновь
выданное направление либо извещает об этом Центр в электронном виде
посредством   Портала   государственных   и   муниципальных  услуг.
    Граждане,  нуждающиеся  в ремонте Изделий, обращаются в Центр в
течение срока пользования Изделиями.
    Специалист Центра согласно представленному заявлению Гражданина
на   ремонт   Изделия   заполняет  направление  по  форме  согласно
приложению 5 к настоящему Положению.
    7.  В  случае  направления  заявления и документов, указанных в
подпунктах  5.2,  5.3  настоящего  Положения,  на бумажном носителе
специалист Центра:
    а) разъясняет Гражданам порядок и условия обеспечения Изделиями
(ремонта Изделий);
    б)  регистрирует  заявление  об  обеспечении Изделиями (ремонте
Изделий) в соответствующем журнале регистрации, одновременно выдает
Гражданину    расписку   с   указанием   даты   приема   заявления.
    В   случае  направления  заявления  на  бумажном  носителе  без
приложения документов, специалист Центра:
    а) разъясняет Гражданам порядок и условия обеспечения Изделиями
(ремонта Изделий);
    б)  регистрирует  заявление  об  обеспечении Изделиями (ремонте
Изделий) в соответствующем журнале регистрации, делает отметку «без
приложения  документов»,  одновременно  выдает Гражданам расписку с
указанием даты приема заявления.
    Управление, Центр в течение 3-х рабочих дней со дня поступления
заявления  без  приложения документов запрашивает у соответствующих
органов   подтверждение   информации,   указанной  в  заявлении,  и
рассматривает   материалы   в  течение  3-х  рабочих  дней  со  дня
поступления данной информации.
    8.   Специалист   Центра   при  приеме  заявлений  от  Граждан,
направленных  через  Портал  государственных и муниципальных услуг,
регистрирует  заявления  в  соответствующем журнале регистрации и в
течение  2-х  рабочих  дней со дня поступления заявления направляет
Гражданам  уведомление  о приеме заявления об обеспечении Изделиями
(ремонте Изделий) на электронный адрес либо иной адрес, указанный в
заявлении.
    В  случае  направления  заявления в электронном виде специалист
Центра  в  течение  3-х  рабочих  дней  со  дня поступления данного
заявления  согласовывает  с Гражданином дату и время предоставления
направления  на  обеспечение  Изделиями из медицинского учреждения.
    9.  Специалист  Центра  не  позднее  4-х  рабочих  дней  со дня
поступления заявлений Граждан с приложением документов, указанных в
подпункте 5.2 настоящего Положения, и (или) поступления информации,
подтверждающей   сведения,   указанные  в  заявлении,  формирует  и
направляет  на  утверждение  реестр Граждан, нуждающихся в Изделиях
или  проведении  ремонта  Изделий,  с  приложением  направлений  из
медицинского  учреждения  (при  получении  Изделия) или Центра (при
ремонте  Изделий) в управление социальной защиты населения (далее –
Управление).
    10.  Управление  не  позднее  2-х рабочих дней со дня получения
реестра   принимает   решение   об  обеспечении  Граждан  Изделиями
(проведении  ремонта  Изделий)  или  отказе в обеспечении Изделиями
(проведении  ремонта Изделий) информирует о принятом решении Центр,
копию   утвержденного   реестра  с  направлениями  из  медицинского
учреждения (при получении Изделия) или Центра (при ремонте Изделий)
направляет  в  департамент  социального  развития Тюменской области
(далее – Департамент).
    11.  Департамент  в  течение  2-х рабочих дней со дня получения
реестра  направляет  Поставщикам  реестры  на  обеспечение  Граждан
Изделиями  или  проведение  ремонта  Изделий с копиями направлений.
Очередность на обеспечение Граждан Изделиями или проведение ремонта
Изделий  формируется  в  хронологическом  порядке  по  дате  подачи
Гражданами заявления.
    12.  Основаниями  для отказа в обеспечении Гражданина Изделиями
являются:
    а)    несоответствие    категории    Гражданина    требованиям,
установленным настоящим Положением;
    б)  отсутствие  и (или) окончание срока действия направления на
обеспечение  Гражданина  Изделиями  из медицинского учреждения (для
получения Изделия);
    в) получение Гражданином Изделий в соответствии с направлением,
если  срок  пользования Изделиями не истек (для получения Изделий),
за  исключением  случая,  предусмотренного  пунктом  15  настоящего
Положения;
    г)   незаполнение   или   неполное   заполнение   заявлений  на
предоставление  (ремонт)  Изделий  (для  Граждан,  обратившихся  по
электронным каналам связи).
    Письменное  уведомление  об  отказе  в  обеспечении  Гражданина
Изделиями  или проведении ремонта Изделий Центр с указанием причины
отказа  направляет  Гражданину  в  течение  7  рабочих  дней со дня
принятия   решения   на  почтовый  адрес,  указанный  в  письменном
заявлении, а при направлении заявления через Портал государственных
и  муниципальных  услуг  на  электронный  адрес  либо  иной  адрес,
указанный в заявлении.
    13.  Поставщики  уведомляют  Граждан  о  дате,  времени и месте
получения   Изделий   по  телефону  и  (или)  дублируют  письменным
уведомлением  на  электронный  адрес  либо  иной адрес, указанный в
заявлении,  обеспечивают  Граждан  Изделиями в порядке очередности.
    14.   Изделия,  указанные  в  пункте  3  настоящего  Положения,
выдаются  Гражданину бесплатно в безвозмездное пользование на срок,
не  превышающий  установленный  срок  их  пользования,  не подлежат
отчуждению   третьим  лицам,  в  том  числе  продаже  или  дарению.
    15.  Замена  Изделий  до  истечения срока пользования в связи с
неисправностью,   утратой  производится  в  порядке,  установленном
пунктами       5       -       12       настоящего       Положения.
    16.  Гражданин  вправе  отказаться  от получения Изделий, о чем
обязан  уведомить Центр или Поставщика не позднее 5-ти рабочих дней
со  дня  уведомления о дате получения Изделий. Отказ оформляется на
бумажном  носителе  либо  в  электронном  виде  посредством Портала
органов      государственной      власти     Тюменской     области.
    17.   В   целях   организации   обеспечения  Граждан  Изделиями
Департамент:
    а)  устанавливает формы документов, используемых при применении
настоящего     Положения    (журнал    регистрации    и    другие);
    б)  осуществляет  контроль  за принятием Управлением решения об
обеспечении  Граждан  Изделиями  или  проведением  ремонта Изделий;
    в)   дает   разъяснения   по   вопросам  применения  настоящего
Положения;
    г)  обеспечивает  методической  литературой Управления, Центры;
    д)  определяет  в  соответствии с действующим законодательством
Поставщика   услуг   по  обеспечению  Изделиями  исходя  из  объема
финансовых средств, предусмотренных на следующий год на обеспечение
Граждан   Изделиями   или  проведение  ремонта  Изделий,  с  учетом
представленных  Управлением  заявок  на  Изделия  и данных анализа,
проведенного Департаментом.
    18. Управление:
    а)  принимает  решение  об  обеспечении  Граждан  Изделиями или
проведении ремонта Изделий;
    б)  ежегодно,  в срок до 30 ноября, проводит анализ нуждаемости
Граждан  в  Изделиях  и их ремонте и формирует заявку на Изделия на
следующий  год. Заявка на Изделия направляется в Департамент в срок
до 1 декабря текущего года.
    в)  осуществляет  контроль  за организацией работы в Центрах по
обеспечению  Граждан  Изделиями  или  проведением  ремонта Изделий,
приемом  заявлений,  документов  на обеспечение Изделиями, ведением
информационной  базы  данных  органов  социальной  защиты населения
Тюменской области;
    г)  осуществляет  взаимодействие  с соответствующими органами и
организациями   в   части   получения  необходимой  информации  для
обеспечения  Граждан,  обратившихся  по  электронным каналам связи,
Изделиями.
    19. Ответственность должностных лиц, обеспечивающих организацию
работы   по   обеспечению  граждан  Изделиями,  закрепляется  в  их
должностных регламентах.
    20.  В  случае  выявления  нарушений  прав  Граждан привлечение
виновных  лиц  к  ответственности  осуществляется  в соответствии с
законодательством   Российской   Федерации   и  Тюменской  области.



    Приложение 1
    к Положению об обеспечении отдельных
    категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями


                                                          Директору
                  —————————————————————————————————————————————————
                                              (наименование Центра)
                  —————————————————————————————————————————————————
                  —————————————————————————————————————————————————
                  —————————————————————————————————————————————————
                                          (Ф.И.О. директора Центра)
                  —————————————————————————————————————————————————
                  —————————————————————————————————————————————————


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
         на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я,__________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность серия __________N_________________
выдан_______________________________________________________________
___________________________________________________________________,
Прошу обеспечить ребенка____________________________________________
____________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество ребёнка, нуждающегося в обеспечении
                 протезно-ортопедическим изделием)
Адрес по месту регистрации:________________________________________,
____________________________________________________________________
Фактический адрес, тел.:____________________________________________
____________________________________________________________________
Электронный адрес:__________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия __________N________________
выдан_______________________________________________________________
___________________________________________________________________,

     Направление  на  обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
выдано:_____________________________________________________________
(дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего  направление)
    следующими  видами  протезно-ортопедических   изделий  (отметить
«V»):
|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|          протезы                  |    ортезы                        |
|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
|         сложная и малосложная     |     крепления к протезам молочных|
|ортопедическая обувь               |желез                             |
|———————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
______________________                             _________________
   (дата)                                                  (подпись)

--------------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)


                             Расписка
Заявление___________________________________________________________
С    приложением    документов     ___________________л.     принято
«____»_______20__г. и зарегистрировано под N______
                                                                      
___________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)



    Приложение 2
    к Положению об обеспечении отдельных
    категорий граждан протезно-ортопедическими
    изделиями      

                                                          Директору

                         ——————————————————————————————————————————
                                              (наименование Центра)

                          —————————————————————————————————————————
                                          (Ф.И.О. директора Центра)


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
         на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я,________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес по месту регистрации:
__________________________________________________________________,
Фактический адрес,тел.:____________________________________________

___________________________________________________________________

Электронный адрес:_________________________________________________

Паспорт серия ___________ N___________,
выдан__________________________________
___________________________________________________________________

    Направление  на  обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
выдано:
___________________________________________________________________
(дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)

    Прошу обеспечить меня следующими видами протезно-ортопедических
изделий (отметить «V»):

|————————————————————————————————|————————————————————————————————|
|          протезы               |    ортезы                      |
|————————————————————————————————|————————————————————————————————|
|         сложная и малосложная  |     крепления    к     протезам|
|ортопедическая обувь            |молочных желез                  |
|————————————————————————————————|————————————————————————————————|

    Заявляю,    что    за    период    с   ______________________по
________________   совокупный   доход  моей  семьи,  состоящей  из:

|———————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
|    Ф.И.О. членов семьи    | Дата рождения  |   Степень родства   |
|———————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
|                           |                |                     |
|———————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
|                           |                |                     |
|———————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
|                           |                |                     |
|———————————————————————————|————————————————|—————————————————————|
|                           |                |                     |
|———————————————————————————|————————————————|—————————————————————|

Составил:
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
| N  |     Вид полученного дохода      |Сумма дохода, |    Место    |
|п/п |                                 |     руб.     |  получения  |
|    |                                 |              |   дохода    |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|1   |Доходы от трудовой деятельности  |              |             |
|    |                                 |              |             |
|    |—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|    |                                 |              |             |
|    |                                 |              |             |
|    |—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|    |                                 |              |             |
|    |—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|    |                                 |              |             |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|2   |Социальные выплаты (пенсия,      |              |             |
|    |надбавки     и доплаты к ней,    |              |             |
|    |стипендия, выплаты               |              |             |
|    |безработным, выплаты по          |              |             |
|    |больничному      листу, пособия  |              |             |
|    |на ребенка и т.п.)               |              |             |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|3   |Доходы от имущества,             |              |             |
|    |принадлежащего      на праве     |              |             |
|    |собственности членам семьи:     -|              |             |
|    |доходы от реализации и сдачи в   |              |             |
|    |аренду  (наем) имущества;        |              |             |
|    |- доходы от                      |              |             |
|    |реализации плодов            и   |              |             |
|    |продукции личного подсобного     |              |             |
|    |хозяйства                        |              |             |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|4   |Доходы от предпринимательской    |              |             |
|    |деятельности, включая            |              |             |
|    |доходы             от            |              |             |
|    |деятельности крестьянского       |              |             |
|    |(фермерского) хозяйства, в       |              |             |
|    |том числе     без образования    |              |             |
|    |юридического лица                |              |             |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|5   |Алименты                         |              |             |
|    |                                 |              |             |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|6   |Другие доходы                    |              |             |
|    |                                 |              |             |
|    |—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|    |                                 |              |             |
|    |                                 |              |             |
|    |—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|    |                                 |              |             |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|
|7   |Итого                            |              |             |
|    |                                 |              |             |
|————|—————————————————————————————————|——————————————|—————————————|

    Прошу   исключить   из  суммы  совокупного  дохода  моей  семьи
выплаченные  алименты  в сумме________________ рублей, удержанные в
пользу ___________________________.

    Я    предупрежден    об    ответственности   за   достоверность
представленных  сведений  и  документов.  Правильность  сведений  и
достоверность документов подтверждаю.

________________                                ___________________
     (дата)                                               (подпись)
-------------------------------------------------------------------
                           линия отреза

                             Расписка

Заявление__________________________________________________________
    С     приложением    документов    _______________л.    принято
«_____»____________20__г. и зарегистрировано под N_________________
___________________________________________________________________
            (подпись специалиста, принявшего заявление)



    Приложение 3
    к Положению об обеспечении отдельных
    категорий граждан протезно-ортопедическими
    изделиями

                                                          Директору
                                  —————————————————————————————————
                                              (наименование Центра)
                                 ——————————————————————————————————
                                 ——————————————————————————————————
                                 ——————————————————————————————————
                                          (Ф.И.О. директора Центра)
                                 ——————————————————————————————————

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
             на ремонт протезно-ортопедических изделий


Я,_________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность ________ серия ______N___________
выдан______________________________________________________________
__________________________________________________________________,
Прошу произвести ремонт____________________________________________
___________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество ребенка в случае ремонта
             протезно-ортопедических изделий ребенка)

Адрес по месту регистрации:________________________________________
___________________________________________________________________

Фактический адрес,тел.:____________________________________________
___________________________________________________________________
Электронный адрес:_________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ___________ N_____________
выдан______________________________________________________________
__________________________________________________________________,

протезно-ортопедических изделий:

|————————————————————————————————|————————————————————————————————|
|          протезы               |    ортезы                      |
|————————————————————————————————|————————————————————————————————|
|         сложная и малосложная  |     крепления    к     протезам|
|ортопедическая обувь            |молочных желез                  |
|————————————————————————————————|————————————————————————————————|
______________________                            _________________
(дата)                                                    (подпись)
-------------------------------------------------------------------
                           линия отреза


                             Расписка

Заявление__________________________________________________________
    С    приложением   документов   ___________________л.   принято
«_____»________20__г.     и    зарегистрировано    под    N________


___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)



    Приложение 4
    к Положению об обеспечении
    отдельных категорий граждан
    протезно-ортопедическими
    изделиями


Штамп учреждения


                            НАПРАВЛЕНИЕ
          на обеспечение протезно-ортопедическим изделием


Направившее учреждение  ___________________________________________
             (наименование) Наименование документации
___________________________________________________________________
     (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)
___________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина__________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________
Адрес по месту рации:______________________________________________
___________________________________________________________________
Фактический адрес:_________________________________________________
___________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____________N____________
выдан______________________________________________________________
                       (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________
                              Диагноз
___________________________________________________________________
 развёрнутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно
___________________________________________________________________
международной классификации болезней, характер течения заболевания,
                              стадия,
___________________________________________________________________
  локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности
___________________________________________________________________
        функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия)________________________________
___________________________________________________________________

Особенности конструкции____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

«_____» _________________20___ г.
Подпись врача____________________

М.П.



    Приложение 5
    к Положению об обеспечении отдельных
    категорий граждан протезно-ортопедическими
    изделиями


                            НАПРАВЛЕНИЕ
             на ремонт протезно-ортопедических изделий


___________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество ребёнка, нуждающегося в ремонте
                 протезно-ортопедического изделия)
Дата рождения______________________________________________________

Адрес по месту регистрации:________________________________________
___________________________________________________________________

Фактический адрес:_________________________________________________
___________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) N__________серия________________
выдан______________________________________________________________
                 (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________

Для ремонта________________________________________________________
          (наименование протезно-ортопедического изделия)

Описание неисправности протезно-ортопедического изделия____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


Подпись специалиста Центра                        _________________
                                          (_______________________)
                                              (расшифровка подписи)

"___" __________ 200__ г.