Постановление Правительства Тюменской области от 13.01.2014 № 4-п

|                                              |                        |                          |
|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————|——————————————————————————|
|                                              |                        |                          |
|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————|——————————————————————————|
|                                              |                        |                          |
|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————|——————————————————————————|
|                                              |                        |                          |
|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————|——————————————————————————|

    *   В  отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается
наименование   органа,   выдавшего      свидетельство   о  рождении
(усыновлении) ребенка.

    составил:

|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|N п/п |               Перечень доходов               |  Вид и сумма *   |  Место получения дохода  |
|      |                                              |   полученного    |       (название и        |
|      |                                              |   дохода, руб.   |     местонахождение      |
|      |                                              |                  |       организации)       |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|1     |Доходы от трудовой деятельности               |                  |                          |
|      |——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|      |——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|2     |Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки и     |                  |                          |
|      |доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным,|                  |                          |
|      |выплаты по больничному листу, пособия на      |                  |                          |
|      |ребенка и т.п.)                               |                  |                          |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|3     |Доходы от имущества, принадлежащего на праве  |                  |                          |
|      |собственности членам семьи:                   |                  |                          |
|      |- доходы от реализации и сдачи в аренду       |                  |                          |
|      |(внаем) имущества;                            |                  |                          |
|      |- доходы от реализации плодов и продукции     |                  |                          |
|      |личного подсобного хозяйства                  |                  |                          |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|4     |Доходы от предпринимательской деятельности,   |                  |                          |
|      |включая доходы от деятельности крестьянского  |                  |                          |
|      |(фермерского) хозяйства, в том числе без      |                  |                          |
|      |образования юридического лица                 |                  |                          |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|5     |Алименты                                      |                  |                          |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|6     |Другие доходы                                 |                  |                          |
|      |——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|
|7     |Итого                                         |                  |                          |
|——————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————|

*   Сумма  дохода  указывается  в  случае  отсутствия  его  документального
подтверждения.
**  В  случае  получения  доходов  в  виде  пенсии  и  (или)  иных выплат в
территориальных  управлениях  Отделения  Пенсионного  фонда РФ по Тюменской
области; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в
управлениях  социальной  защиты  населения  Тюменской  области;  пособий по
безработице,  получаемых  в  территориальных  центрах  занятости  населения
Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный вид дохода, сумма
дохода не указывается.

Прошу выплатить материальную помощь _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (N почтового отделения или название банка, БИК, номер банковского счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес, электронный адрес)

__________________________                            _____________________
       (дата)                                                (подпись)

---------------------------------------------------------------------------
              заполняется специалистом управления, учреждения

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                 (Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза

                                 РАСПИСКА
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

________________________ __________________________________________________
       (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________



    Приложение N 8
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 13 января 2014 г. N 4-п


                                        Директору
                                        ___________________________________
                                               (наименование Центра)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                              (Ф.И.О. директора Центра)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, __________________________________________,
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
прошу обеспечить ребенка __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении
                     протезно-ортопедическим изделием)
дата рождения ребенка ____________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность  ребенка  (в  отношении  свидетельства  о
рождении указывается только вид и организация, выдавшая документ):
вид документа ________________________, серия документа _____________,
номер документа _____________________, организация, выдавшая документ,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
----¬
¦   ¦ ортезы
L----
----¬
¦   ¦ экзопротезы
L----
----¬
¦   ¦ сложная и малосложная ортопедическая обувь
L----
----¬
¦   ¦  крепления к протезам молочных желез
L----
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано
___________________________________________________________________________
    (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

______________________                                    _________________
       (дата)                                                 (подпись)

---------------------------------------------------------------------------
                      заполняется специалистом Центра

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                 (Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка
Заявление _________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________
________________________ __________________________________________________
        (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________



    Приложение N 9
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 13 января 2014 г. N 4-п


                                        Директору
                                        ___________________________________
                                              (наименование Центра)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                             (Ф.И.О. директора Центра)
                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа ________________ номер документа _________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________,
прошу обеспечить (нужное отметить "V")
----¬         ----¬
¦   ¦ меня    ¦   ¦ представляемого мной гражданина
L----         L----
Документ, удостоверяющий личность представляемого:
вид документа _____________________________________________________________
серия документа __________________ номер документа ________________________
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
___________________________________________________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
----¬
¦   ¦ ортезы
L----
----¬
¦   ¦ экзопротезы
L----
----¬
¦   ¦ сложная и малосложная ортопедическая обувь
L----
----¬
¦   ¦ крепления к протезам молочных желез
L----
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано
___________________________________________________________________________
    (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

Заявляю, что за период с __________________ по ____________________________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:

|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|         Ф.И.О. членов семьи *          |     Дата рождения      |        Степень родства         |
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|
|————————————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————————|

    *   В  отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка

    составил:

|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|N п/п |              Перечень доходов               |   Вид и сумма *   |  Место получения дохода  |
|      |                                             |полученного дохода,|       (название и        |
|      |                                             |       руб.        |     местонахождение      |
|      |                                             |                   |       организации)       |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|1     |Доходы от трудовой деятельности              |                   |                          |
|      |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|      |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|      |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|2     |Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки и    |                   |                          |
|      |доплаты к ней, стипендия, выплаты            |                   |                          |
|      |безработным, выплаты по больничному листу,   |                   |                          |
|      |пособия на ребенка и т.п.)                   |                   |                          |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|3     |Доходы от имущества, принадлежащего на праве |                   |                          |
|      |собственности членам семьи:                  |                   |                          |
|      |- доходы от реализации и сдачи в аренду      |                   |                          |
|      |(внаем) имущества;                           |                   |                          |
|      |- доходы от реализации плодов и продукции    |                   |                          |
|      |личного подсобного хозяйства                 |                   |                          |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|4     |Доходы от предпринимательской деятельности,  |                   |                          |
|      |включая доходы от деятельности крестьянского |                   |                          |
|      |(фермерского) хозяйства, в том числе без     |                   |                          |
|      |образования юридического лица                |                   |                          |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|5     |Алименты                                     |                   |                          |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|6     |Другие доходы                                |                   |                          |
|      |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|      |—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|
|7     |Итого                                        |                   |                          |
|——————|—————————————————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————————————|

    *   Сумма   дохода   указывается   в   случае   отсутствия  его
документального подтверждения.
    **  В  случае  получения  доходов  в  виде  пенсии и (или) иных
выплат  в  территориальных  управлениях Отделения Пенсионного фонда
РФ   по  Тюменской  области;  мер  социальной  поддержки  населения
Тюменской  области,  получаемых  в  управлениях  социальной  защиты
населения  Тюменской  области; пособий по безработице, получаемых в
территориальных  центрах  занятости  населения Тюменской области, в
графе   3  указывается  конкретный  вид  дохода,  сумма  дохода  не
указывается.
   Прошу   исключить   из   суммы  совокупного  дохода  моей  семьи
выплаченные   алименты  в  сумме  ________________________  рублей,
удержанные              в             пользу
_________________________________________________________________
.    Я    предупрежден    об   ответственности   за   достоверность
предоставленных  сведений  и  документов.  Правильность  сведений и
достоверность документов подтверждаю.
    ______________________ _________________
    (дата)  (подпись)  --------------------------------------------
-------------------------------
    заполняется      специалистом      Центра     Заявление     гр.
_____________________________________________________________     с
приложением                          документов
__________________________________________________   принято  "___"
__________  20__  г.  и  зарегистрировано  под  N _________________
Ф.И.О.          специалиста,         принявшего         заявление:
_________________________________
    (Ф.И.О.  полностью)  ------------------------------------------
---------------------------------
    (линия отреза)

    Расписка                          Заявление
_________________________________________________________________
    (Ф.И.О.)          с         приложением         документов
__________________________________________________   принято  "___"
____________  20___  года  и  зарегистрировано  под  N ____________
_______________________
___________________________________________________
    (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
    Телефон для справок _____________________



    Приложение N 10
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 13 января 2014 г. N 4-п


                                                В Управление социальной
                                                защиты населения
                                                ___________________________
                                                     (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной
               в результате боевых действий при прохождении
                         военной службы по призыву

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон __________________ Электронный адрес ______________________________
Документ, удостоверяющий личность ______________ _________ ________________
                                  (вид документа) (серия)      (номер)
________________________________________________ __________________________
                (кем выдан)                            (дата выдачи)

Прошу назначить мне пособие, как __________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной
              службы по призыву и участие в боевых действиях)
Способ выплаты (нужное отметить):
---¬
¦  ¦через почтовое отделение связи
L---
---¬
¦  ¦по адресу регистрации
L---
---¬
¦  ¦фактического проживания
L---
---¬
¦  ¦на счет в банке
L---
номер счета _______________________ БИК ___________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Дата _______________                                   Подпись ____________

---------------------------------------------------------------------------
    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                   (Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка
Заявление _________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________
_______________________ ___________________________________________________
      (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________



    Приложение N 11
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 13 января 2014 г. N 4-п


                                                  В Управление социальной
                                                  защиты населения
                                                  _________________________
                                                      (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
            военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон ___________________ Электронный адрес _____________________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________ _________ __________
                                     (вид документа)    (серия)   (номер)
_______________________________________________________ ___________________
                (кем выдан)                                (дата выдачи)

Прошу  назначить  мне  пособие,  как  родителю (вдове) погибшего (умершего)
военнослужащего в период прохождения военной службы по призыву (контракту),
сотрудника органов внутренних дел _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,
родственные отношения, период прохождения военной службы, место прохождения
                              военной службы)
Сообщаю, что от выполнения обязанностей родителя не уклонялся, родительских
прав  в  отношении  погибшего  (умершего)  не  лишен (заполняется родителем
погибшего (умершего) военнослужащего).
Информация о выданных документах:
- свидетельство о рождении (о заключении брака)
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
- справка военкомата (органов внутренних дел)
___________________________________________________________________________
        (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел,
                            выдавшего документ)
Способ выплаты (нужное отметить):
---¬
¦  ¦через почтовое отделение связи
L---
---¬
¦  ¦по адресу регистрации
L---
---¬
¦  ¦фактического проживания
L---
---¬
¦  ¦на счет в банке
L---
номер счета __________________________ БИК ________________________________
в банке ___________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Обязуюсь   извещать   органы  социальной  защиты  населения  о  наступлении
обстоятельств,  влияющих  на  выплату  пособия  (выезд за пределы Тюменской
области,  вступление  в повторный брак), в сроки, установленные действующим
законодательством.

Дата _______________                            Подпись ___________________

---------------------------------------------------------------------------
    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                  (Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка
Заявление _________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________
_______________________ ___________________________________________________
       (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________



    Приложение N 12
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 13 января 2014 г. N 4-п


                                               В Управление социальной
                                               защиты населения
                                               ____________________________
                                                     (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении единовременной материальной помощи

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Ф.И.О. представителя гражданина * _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина:
__________________ _____________ __________________
 (вид документа)       (серия)        (номер)
_______________________________________________ _________________
              (кем выдан)                        (дата выдачи)

Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина *:
_________________ ______________ ___________________
 (вид документа)     (серия)           (номер)
_________________________________________________ ________________
               (кем выдан)                         (дата выдачи)

Адрес (согласно регистрации) гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания гражданина __________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания представителя гражданина * __________________
___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  (номер документа, кем
выдан,    дата   выдачи   документа) *:  __________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу   предоставить   мне,   представляемому   мной   гражданину   (нужное
подчеркнуть)   единовременную   материальную   помощь  в  связи  с  гибелью
__________________________________________________________________________,
           (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)
который(-ая)    являлся(-ась)   сотрудником   государственного   учреждения
Тюменской  области, выполняющего задачи по охране, контролю и регулированию
использования    объектов    животного    мира    и   среды   их   обитания
___________________________________________________________________________
                (наименование государственного учреждения)
и погиб(-ла) при исполнении должностных обязанностей.
Прошу выплатить материальную помощь через _________________________________
___________________________________________________________________________
       (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
                    (почтовый адрес, электронный адрес)

______________________                                 ____________________
       (дата)                                                (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
                заполняется специалистом Управления, Центра

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                  (Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                                 Расписка
Заявление _________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N _____________
_______________________ ___________________________________________________
      (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

--------------------------------
*  Заполняется  в  случае  если  за  получением  государственной  услуги  в
интересах гражданина обращается его представитель.