Постановление Правительства Тюменской области от 10.10.2014 № 514-п

оплату жилья, коммунальных услуг, услуг связи изложить  в  редакции
согласно приложениям N 9, 10 к настоящему постановлению.
    19.  В  приложение  к  постановлению  Правительства   Тюменской
области от 09.06.2012 N 217-п  "О дополнительных  мерах  социальной
поддержки  семей  погибших  (умерших)  военнослужащих,  сотрудников
органов внутренних дел" внести следующие изменения:
    19.1. В абзаце первом пункта 3 слова ", а в случае отсутствия у
них электронной подписи требуемого вида  направляют  заявление  без
подписи" исключить.
    19.2.  В  абзаце  шестом  пункта  6  слова  ",   и   проставить
собственноручную подпись на  заявлении  в  случае,  если  оно  было
направлено без электронной подписи" исключить.
    19.3. Приложение к Положению о мерах социальной поддержки семей
погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников  органов  внутренних
дел изложить в  редакции  согласно  приложению  N 11  к  настоящему
постановлению.
    20. В приложение N 1 к  постановлению  Правительства  Тюменской
области от  12.12.2005  N 239-п  "О порядке  назначения  и  выплаты
доплаты к пенсии лицам, имеющим заслуги перед  Тюменской  областью"
внести следующие изменения:
    20.1.  По  всему  тексту   приложения   N 1   к   постановлению
наименование Департамента социального  развития  Тюменской  области
изложить с прописной буквы.
    20.2.  В  абзаце  втором  пункта  1  слова  "(далее  -   Портал
государственных   и   муниципальных   услуг),   на   интернет-сайте
"Государственные и муниципальные услуги  Тюменской  области"  (www.
uslugi.  admtyumen.  ru)"  заменить  словами   "на   интернет-сайте
"Государственные и муниципальные услуги  Тюменской  области"  (www.
uslugi.  admtyumen.  ru)  (далее  -  федеральный   и   региональный
порталы)".
    20.3. В пункте 3:
    в абзаце первом пункта 3 слова "на бумажном носителе лично  или
по почте либо направляют в электронной  форме  посредством  Портала
государственных и муниципальных услуг" заменить словами "лично  или
по почте либо в электронной форме через личный кабинет федерального
или регионального портала  с  подписанием  электронной  подписью  в
соответствии с требованиями Постановления Правительства  Российской
Федерации  от  25.06.2012  N 634  "О видах   электронной   подписи,
использование  которых  допускается  при  обращении  за  получением
государственных и муниципальных услуг" и иных нормативных  правовых
актов";
    абзац одиннадцатый изложить в следующей редакции:
    "Форма  заявления  размещена  на  федеральном  и   региональном
порталах".
    20.4. В пункте 8:
    абзацы пятый и шестой изложить в следующей редакции:
    "Специалист  Управления,  Учреждения  при  приеме  заявления  в
электронной  форме  в  течение  одного  рабочего  дня  со  дня  его
поступления  регистрирует  заявление  в   соответствующем   журнале
регистрации, направляет заявителю уведомление о приеме заявления  и
принятии его к рассмотрению через личный кабинет  федерального  или
регионального портала и (или) на его электронный  адрес,  в  случае
указания его при подаче заявления.
    Гражданин, подавший заявление в электронной  форме,  в  течение
трех рабочих дней со дня получения уведомления о приеме заявления и
принятии его к рассмотрению представляет в  Управление,  Учреждение
документы, указанные в пункте 4 настоящего Положения, а также может
представить документы, указанные в пункте 5 настоящего Положения";
    дополнить абзацем седьмым следующего содержания:
    "Информацию  о  ходе  рассмотрения  заявления  гражданин  может
получить  по  телефону,  письменному  обращению,  в  случае  подачи
заявления в электронной форме - через личный  кабинет  федерального
или регионального портала и (или) путем  получения  соответствующих
уведомлений на электронный адрес, в случае указания его при  подаче
заявления".
    20.5. Абзац второй пункта 12 изложить в следующей редакции:
    "Уведомление направляется на адрес, указанный  в  заявлении,  а
при направлении  заявления  в  электронной  форме  -  через  личный
кабинет  федерального  или  регионального  портала  и  (или)  путем
отправки  сообщения  на  электронный  адрес  гражданина,  в  случае
указания его при подаче заявления".
    20.6. Приложение к Положению о  порядке  назначения  и  выплаты
доплаты к пенсии лицам, имеющим заслуги перед  Тюменской  областью,
изложить  в  редакции  согласно  приложению   N 12   к   настоящему
постановлению.
    21.  В  приложение  к  постановлению  Правительства   Тюменской
области от 08.08.2011  N 252-п  "О дополнительной  мере  социальной
поддержки семей сотрудников  государственных  учреждений  Тюменской
области, выполняющих задачи по  охране,  контролю  и  регулированию
использования объектов животного мира и среды их обитания, погибших
при   исполнении   должностных   обязанностей"   внести   следующие
изменения:
    21.1. В абзаце первом пункта 3 слова ", а в случае отсутствия у
них электронной подписи требуемого вида  направляют  заявление  без
подписи" исключить.
    21.2.  В  абзаце  шестом  пункта  5  слова  ",   и   проставить
собственноручную подпись на  заявлении  в  случае,  если  оно  было
направлено без электронной подписи" исключить.
    21.3. В пункте 7 наименование Департамента социального развития
Тюменской области изложить с прописной буквы.
    22.  В  приложение  к  постановлению  Правительства   Тюменской
области от 15.10.2012 N 411-п "О ежемесячной  денежной  выплате  на
третьего ребенка и последующих детей" внести следующие изменения:
    22.1. Абзац второй  пункта  1  после  слов  "на  Интернет-сайте
"Государственные и муниципальные услуги  Тюменской  области"  (www.
uslugi. admtyumen. ru)" дополнить словами "(далее -  федеральный  и
региональный порталы)".
    22.2. В пункте 5:
    абзац первый изложить в следующей редакции:
    "5. Лица, имеющие право на выплату,  подают  в  территориальное
управление социальной защиты населения или  учреждение  социального
обслуживания   населения   по   месту   жительства   заявление    о
предоставлении выплаты по форме согласно  приложению  к  настоящему
Положению лично или по почте либо направляют  в  электронной  форме
через личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала  с
подписанием электронной  подписью  в  соответствии  с  требованиями
Постановления  Правительства  Российской  Федерации  от  25.06.2012
N 634   "О видах   электронной   подписи,   использование   которых
допускается  при  обращении   за   получением   государственных   и
муниципальных услуг" и иных нормативных правовых актов";
    подпункт   "д"   исключить,   изменив   дальнейшую    литерацию
подпунктов;
    в  подпункте  "ж"  слова  ",  в  соответствии  с   документами,
удостоверяющими личность" исключить;
    абзац четырнадцатый изложить в следующей редакции:
    "Форма  заявления  размещена  на  федеральном  и   региональном
порталах".
    22.3. В подпункте "д" пункта 6 и подпункте "в" пункта  7  слова
"территориальных управлениях  Отделения  Пенсионного  фонда  РФ  по
Тюменской  области"  заменить  словами   "органах,   осуществляющих
пенсионное обеспечение".
    22.4. Пункт 8 дополнить абзацами  пятым  -  седьмым  следующего
содержания:
    "Территориальное   управление   социальной   защиты   населения
(учреждение  социального   обслуживания   населения)   при   приеме
заявления в электронной форме в течение одного рабочего дня со  дня
его поступления регистрирует заявление  в  соответствующем  журнале
регистрации, направляет гражданину уведомление о приеме заявления и
принятии его к рассмотрению через личный кабинет  федерального  или
регионального портала и (или) на его электронный  адрес,  в  случае
указания его при подаче заявления.
    Гражданин, подавший заявление в электронной  форме,  в  течение
трех рабочих дней со дня получения уведомления о приеме заявления и
принятии  его  к  рассмотрению   представляет   в   территориальное
управление  социальной  защиты  населения  (учреждение  социального
обслуживания  населения)  документы,  прилагаемые  к  заявлению   в
обязательном  порядке,  а  также   может   представить   документы,
прилагаемые к заявлению по желанию.
    Информацию  о  ходе  рассмотрения  заявления  о  предоставлении
выплаты  гражданин  может   получить   по   телефону,   письменному
обращению, а в случае подачи заявления в электронной форме -  через
личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем
получения  соответствующих  уведомлений  на  электронный  адрес,  в
случае указания его при подаче заявления".
    22.5. Пункт  14  после  слов  "адрес,  указанный  в  заявлении"
дополнить словами ", а в  случае  подачи  заявления  в  электронной
форме - через личный кабинет федерального или регионального портала
и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес гражданина, в
случае указания его при подаче заявления".
    22.6. В приложении к Положению о ежемесячной  денежной  выплате
на третьего ребенка и последующих детей строки:
"Наименование  органа,  организации,  располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных в жилом помещении
___________________________________________________________________________
   (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их
          местонахождения)"
исключить.


    Губернатор области                                   В.В.Якушев
    __________________



    Приложение N 1
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф. И. О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

Серия  и  номер  документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания, телефон: ____________________________________
___________________________________________________________________________

Заполняется  в  случае  представления  интересов гражданина, нуждающегося в
оздоровительных        или       санаторно-курортных       путевках       в
Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:

Ф. И. О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: _______________
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя гражданина,
когда и кем выдан: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя  гражданина  (номер
документа, кем выдан, дата выдачи документа): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  принадлежность  гражданина к льготной категории,
кем выдан: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Наименование   медицинской  организации,  выдавшей  справку  для  получения
путевки формы 070/у-04: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Наличие  рекомендаций  в  оздоровлении  и (или) санаторно-курортном лечении
(согласно  справке  для  получения путевки по ф. 070/у-04) (нужное отметить
V):
--¬         --¬
¦ ¦имеются  ¦ ¦ отсутствуют
L--         L--
Я  предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

Прошу обеспечить меня/представляемого мной гражданина (нужное отметить):
--¬
¦ ¦ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;
L--
--¬
¦ ¦ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;
L--
--¬
¦ ¦ оздоровительной    бесплатной    путевкой   на   14   дней   в   рамках
L-- специализированного  заезда  для  ветеранов войны или реабилитированных
лиц (нужное подчеркнуть);
--¬
¦ ¦ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.
L--
Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):
--¬      --¬       --¬      --¬
¦ ¦ зима ¦ ¦ весна ¦ ¦ лето ¦ ¦ осень
L--      L--       L--      L--
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  направлять
уведомление о принятом решении: ___________________________________________
___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,
          (Ф. И. О.)
ознакомлен(-а)    с    порядком    предоставления    оздоровительных    или
санаторно-курортных  путевок в Социально-оздоровительный центр. Обязуюсь по
истечении действия справки для получения путевки формы 070/у-04 представить
информацию о получении новой справки.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф. И. О. и подпись
заявителя:
_______________   __________________   ____________________________________
    (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------
        заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и   прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "__"
______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
          (Ф. И. О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------
Расписку  органа  социальной  защиты  населения  о приеме моего заявления и
прилагаемых к нему документов получил(-а):
_______________   __________________   ____________________________________
     (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------
          линия отреза

          Расписка

Заявление _________________________________________________________________
          (Ф. И. О.)
с  приложением документов на ___ л. принято "__" _____________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______
_____________________ _____________________________________________________
      (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

По  истечении  действия  справки для получения путевки формы 070/у-04 (срок
действия  справки шесть месяцев со дня ее выдачи) Вам необходимо после "__"
______________ 20___ г. представить информацию о получении новой справки.



    Приложение N 2
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
       о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда
          на городском транспорте, автомобильном транспорте
       пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного
          межмуниципального сообщения, а также на пригородных
          и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,
          связывающих городские поселения, которые являются
          административными центрами муниципальных районов,
          с населенными пунктами данных муниципальных районов

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
          (адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________,
телефон и электронный адрес: _____________________________________________,
временно пребываю: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в
       ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)
_________________________________________ серия ____________ N ___________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
являюсь ___________________________________________________________________
         (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать
          "представителем")
на основании ______________________________________________________________
          (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты
          документа, дающего право представлять интересы)
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (заполняется представителем гражданина, указываются Ф. И. О., льготная
  категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
          личность гражданина, чьи интересы представляются)
что подтверждается ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (вид документа(-ов), подтверждающего льготную категорию, его (их) серия,
          номер, дата выдачи)
прошу  (далее  гражданином  ставится  отметка  в  зависимости  от выбранной
заявителем формы получения меры социальной поддержки):

--¬ выдать  единый  проездной  билет  (электронную  транспортную карту) для
¦ ¦ проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте  пригородного
L-- и  междугородного  (внутрирайонного),  пригородного   межмуниципального
    сообщения,  а  также  на   пригородных  и   междугородных  маршрутах  в
    межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские поселения, которые
    являются    административными    центрами   муниципальных   районов,  с
    населенными пунктами данных муниципальных районов

С  условиями  выдачи  и  пользования  единым проездным билетом (электронной
транспортной картой) ознакомлен(-а) _______________________________________
          (подпись заявителя)

--¬ выплачивать  мне  денежные  средства  на  возмещение расходов на оплату
¦ ¦ проезда на  городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного
L-- и  междугородного  (внутрирайонного),  пригородного   межмуниципального
    сообщения,  а  также   на   пригородных  и  междугородных  маршрутах  в
    межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские поселения, которые
    являются    административными   центрами   муниципальных   районов,   с
    населенными  пунктами  данных муниципальных районов (отметить выбранный
    способ выплаты):
--¬
¦ ¦ через отделение почтовой связи
L--
--¬
¦ ¦ через организацию, осуществляющую доставку пенсий
L--
--¬
¦ ¦ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет
L--
___________________________________________________________________________
         (наименование кредитной организации, номер личного счета)

Условия  предоставления  возмещения расходов на оплату проезда на городском
транспорте,   автомобильном   транспорте   пригородного   и  междугородного
(внутрирайонного),  пригородного  межмуниципального  сообщения,  а также на
пригородных   и   междугородных  маршрутах  в  межмуниципальном  сообщении,
связывающих   городские   поселения,   которые  являются  административными
центрами муниципальных районов, с населенными пунктами данных муниципальных
районов разъяснены.
          ___________________________
          (подпись заявителя)

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":
Состав семьи

------------------------------------------------------------------------------------
| Ф. И. О. всех членов семьи | Дата рождения | Степень | Место обучения ребенка с  |
|            <*>             |               | родства | указанием местонахождения |
|                            |               |         |        организации        |
|----------------------------+---------------+---------+---------------------------|
|                            |               |         |                           |
|----------------------------+---------------+---------+---------------------------|
|                            |               |         |                           |
|----------------------------+---------------+---------+---------------------------|
|                            |               |         |                           |
|----------------------------+---------------+---------+---------------------------|
|                            |               |         |                           |
|----------------------------+---------------+---------+---------------------------|
|                            |               |         |                           |
------------------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*>  В  отношении ребенка в данной графе также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

Справка   о   признании  семьи  малоимущей  для  получения  государственной
социальной    помощи    и    (или)    мер   социальной   поддержки   выдана
___________________________________________________________________________
        (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

Об  изменении  сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,
являвшихся  основанием  для  выдачи  единого  проездного  билета,  обязуюсь
письменно  сообщить  в  течение  двух  недель  со дня наступления указанных
изменений.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _________________
___________________________________________________________________________

____________________  _____________________________________________________
      (дата)          (подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
          линия отрыва

          Отметка о принятии заявления

Заявление _________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
          (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
_____________         _____________________________________________________
   (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)



    Приложение N 3
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
          об установлении доплаты к пенсии

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения ____________________________________________________________,
проживающий(-ая) по адресу (согласно регистрации): ________________________
__________________________________________________________________________,
фактическое проживание: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон __________________ электронный адрес _____________________________,
_________________________________________ N ___________ серия ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
          (когда, кем, дата выдачи)
---------------------------------------------------------------------------
         заполняется в случае представления интересов гражданина,
          имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф. И. О., адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
          личность гражданина, чьи интересы представляются)
на основании ______________________________________________________________
          (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------
в   соответствии  с  Законом  Тюменской  области  от  28.12.2004  N 331  "О
социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области" прошу
установить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть) доплату
к пенсии и сообщаю, что я/представляемый мной гражданин оплачиваемой работы
не   имею/не   имеет,  предпринимательской  деятельностью  не  занимаюсь/не
занимается.
О   поступлении  на  оплачиваемую  работу,  о  занятии  предпринимательской
деятельностью обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения по
месту жительства.
К  заявлению  прилагаю документы о почетном звании Российской Федерации или
ведомственном знаке отличия:
1. _______________________________________________________________________.
2. Копия трудовой книжки.

Сообщаю,  что  я/представляемый мной гражданин являюсь/является получателем
пенсии  по  старости  (инвалидности)  в  соответствии с Федеральным законом
от  17.12.2001  N 173-ФЗ  "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" ("О
государственном   пенсионном   обеспечении   в   Российской  Федерации")  с
__________________________________________________________________________.
          (указать дату назначения пенсии)
Способ выплаты (нужное отметить):
          --¬          --¬
через почтовое отделение связи ¦ ¦   по адресу регистрации   ¦ ¦
          L--          L--
          --¬
          фактического проживания ¦ ¦
          --¬          L--
на счет в банке          ¦ ¦
          L--

номер счета _______________________ БИК ___________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
          (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20__ г.          ____________________________
          (подпись заявителя)

_________________________      ____________________________________________
(дата принятия заявления)          (подпись лица, принявшего заявление)

---------------------------------------------------------------------------
          линия отрыва

          РАСПИСКА

Заявление гр. _____________________________________________________________
об  установлении  доплаты  к  пенсии  за  заслуги  перед Тюменской областью
принято "__" _____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)
___________________________________________________________________________



    Приложение N 4
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной
          защиты населения ___________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
        о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной
          в результате боевых действий при прохождении
          военной службы по призыву

Ф. И. О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ________________ Электронный адрес ________________________________

Заполняется  в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
пособие, третьим лицом:
Ф. И. О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина
_________________________    ____________________   _______________________
     (вид документа)          (серия)          (номер)
___________________________________________________  ______________________
          (кем выдан)          (дата выдачи)
Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя  гражданина  (номер
документа, кем выдан, дата выдачи документа): _____________________________
___________________________________________________________________________

Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как __________
__________________________________________________________________________.
  (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной
          службы по призыву и участие в боевых действиях)

Способ выплаты (нужное отметить):
--¬
¦ ¦ через почтовое отделение связи
L--
--¬
¦ ¦ по адресу регистрации
L--
--¬
¦ ¦ фактического проживания
L--
--¬
¦ ¦ на счет в банке
L--

номер счета ____________________ БИК ______________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
          (почтовый адрес, электронный адрес)

Дата _______________          Подпись _______________

---------------------------------------------------------------------------
      заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________
Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
          (Ф. И. О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
          линия отреза

          Расписка

Заявление _________________________________________________________________
          (Ф. И. О.)
с приложением документов __________________________________________________
принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________.
____________________         ______________________________________________
     (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________



    Приложение N 5
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче удостоверения ветерана труда

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
          (на основании записи в паспорте)
прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (Ф. И. О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Документ,  удостоверяющий  личность  заявителя:  ____________ серия _______
N  ________,  кем выдан _____________________________________________, дата
выдачи __________________________

Документ,  удостоверяющий  личность гражданина, чьи интересы представляются
(заполняется   представителем   гражданина):   ____________________   серия
__________ N _____________, кем выдан _____________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _________________________

Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

Сведения о наличии награды: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
     (вид награды, серия и номер удостоверения к награде, кем принято
___________________________________________________________________________
    (решение о награждении, кем выдана награда, дата принятия решения о
          награждении)
Сведения о продолжительности трудового стажа: _____________________________
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________

Прилагаю документы для назначения:

--------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                       Наименование документа                        | Представлены |
| п/п |                                                                     |  документы   |
|     |                                                                     | (количество) |
|-----+---------------------------------------------------------------------+--------------|
|  1  | Документы, подтверждающие награждение гражданина орденами и         |              |
|     | медалями, либо почетными званиями СССР или Российской               |              |
|     | Федерации, либо ведомственными знаками отличия в труде и наличие    |              |
|     | трудового стажа, необходимого для назначения пенсии по старости     |              |
|     | или за выслугу лет, - для лиц, являющихся ветеранами труда на       |              |
|     | основании пункта 2 части 1 статьи 2 Закона Тюменской области от     |              |
|     | 26.09.2007 N 23 "О ветеранах труда в Тюменской области"             |              |
|-----+---------------------------------------------------------------------+--------------|
|  2  | Документы, подтверждающие начало трудовой деятельности              |              |
|     | гражданина в несовершеннолетнем возрасте в период Великой           |              |
|     | Отечественной войны и наличие трудового стажа не менее 40 лет для   |              |
|     | мужчин и 35 лет для женщин, - для лиц, являющихся ветеранами        |              |
|     | труда на основании пункта 3 части 1 статьи 2 Закона Тюменской       |              |
|     | области от 26.09.2007 N 23 "О ветеранах труда в Тюменской области"  |              |
|-----+---------------------------------------------------------------------+--------------|
|  3  | Документы, подтверждающие наличие наград Тюменской области или      |              |
|     | почетных званий Тюменской области, предусмотренных Законом          |              |
|     | Тюменской области от 15.02.1999 N 82 "О наградах и почетных         |              |
|     | званиях Тюменской области", либо Почетной грамоты                   |              |
|     | Исполнительного комитета Тюменского областного совета народных      |              |
|     | депутатов, либо Почетной грамоты Администрации Тюменской            |              |
|     | области и наличие трудового стажа не менее 30 лет для мужчин, 25    |              |
|     | лет для женщин или 20 лет для женщин, имеющих трех и более детей,   |              |
|     | - для лиц, являющихся ветеранами труда на основании пункта 1 части  |              |
|     | 2 статьи 2 Закона Тюменской области от 26.09.2007 N 23 "О ветеранах |              |
|     | труда в Тюменской области" (для женщин, имеющих трех и более        |              |
|     | детей, также свидетельств о рождении или усыновлении детей)         |              |
|-----+---------------------------------------------------------------------+--------------|
|  4  | Сведения об удостоверении о награждении медалью "Материнская        |              |
|     | слава" - для многодетных матерей, являющихся ветеранами труда на    |              |
|     | основании пункта 2 части 2 статьи 2 Закона Тюменской области от     |              |
|     | 26.09.2007 N 23 "О ветеранах труда в Тюменской области"             |              |
--------------------------------------------------------------------------------------------

    Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.
    Я  предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ____________________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

          Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
          (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N _________

_______________          __________________________________________________
   (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)



    Приложение N 6
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,
          признанного пострадавшим от политических репрессий

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
          (на основании записи в паспорте)
прошу   выдать   удостоверение  реабилитированного  лица/лица,  признанного
пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (Ф. И. О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________ серия ___________
N  ________,  кем выдан __________________________________________________,
дата выдачи _______________

Документ,  удостоверяющий  личность гражданина, чьи интересы представляются
(заполняется представителем гражданина): __________________________________
серия __________ N ____________, кем выдан ________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _______________

Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  документе  о  реабилитации  гражданина  или  о  признании  его
пострадавшим   от   политических   репрессий,   выдаваемых  уполномоченными
государственными органами: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.
Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ____________________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

          Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
          (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
________________          _________________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)



    Приложение N 7
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
          (на основании записи в паспорте)
прошу   выдать   удостоверение  участника  вооруженных  конфликтов  (нужное
подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (Ф. И. О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Документ,  удостоверяющий  личность  заявителя:  ____________ серия _______
N  ______,  кем  выдан ___________________________________________________,
дата выдачи _______________

Документ,  удостоверяющий  личность гражданина, чьи интересы представляются
(заполняется представителем гражданина): ____________________ серия _______
N _________, кем выдан ___________________________________________________,
дата выдачи _______________

Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

Сведения  о  справке,  выдаваемой уполномоченным государственным органом, о
выполнении  гражданином  задач  в  условиях чрезвычайного положения или при
вооруженных конфликтах: ___________________________________________________
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.
Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ____________________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

          Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
          (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
______________          ___________________________________________________
   (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)



    Приложение N 8
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче дубликата удостоверения

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
          (на основании записи в паспорте)
документ,  удостоверяющий личность: ____________ серия ______ N __________,
кем выдан _________________________________________________________________
_______________________________________, дата выдачи _____________________,
прошу выдать дубликат удостоверения ______________________________________,
выданного (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ___________________________________,
          (Ф. И. О.)
проживающего _____________________________________________________________,
реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____________________________
__________________________________________________________________________.
Интересы представляются на основании ______________________________________
в связи с _________________________________________________________________
          (обстоятельства утраты (порчи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
взамен  утраченного  (испорченного)  удостоверения  серии  ________________
N ______________________, выданного управлением социальной защиты населения
__________________________________________________________________________.
          (района, города)

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о выдаче дубликата удостоверения: _____________________________
__________________________________________________________________________.

Я проинформирован(-а) о порядке получения дубликата удостоверения.
Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ____________________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

          Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
          (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
______________         ____________________________________________________
  (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)
___________________________________________________________________________



    Приложение N 9
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
        о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений, статус)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
          (на основании записи в паспорте)
Документ,  удостоверяющий личность: ____________ серия ______ N __________,
кем выдан  _______________________________________________________________,
дата выдачи _______________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
         заполняется в случае представления интересов гражданина,
имеющего право на возмещение расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг,
          третьим лицом

представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф. И. О., адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
          личность гражданина, чьи интересы представляются)
на основании ______________________________________________________________
          (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------
Сведения   о   документе,   подтверждающем   принадлежность   гражданина  к
соответствующим  категориям граждан (кроме работающих граждан и пенсионеров
из  их  числа,  указанных  в  подпунктах  "ц",  "ш"  пункта  2  Положения):
___________________________________________________________________________
Сведения  о записях в трудовой книжке (для работающих граждан и пенсионеров
из  их  числа,  указанных  в  подпунктах  "ц",  "ш"  пункта  2  Положения):
___________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи: _________________________________________________
Справка   о   признании  семьи  малоимущей  для  получения  государственной
социальной помощи и (или) мер социальной поддержки, выдана (для многодетной
семьи) ____________________________________________________________________
          (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)
Сведения  о  форме  собственности  жилого  помещения и общей площади жилого
помещения: ________________________________________________________________

Виды получаемых и оплачиваемых жилищно-коммунальных услуг:
--¬
¦ ¦содержание и текущий ремонт жилья
L--
--¬
¦ ¦лифт
L--
--¬
¦ ¦вывоз бытовых отходов
L--
--¬
¦ ¦наем жилья (для государственного и муниципального жилищного фонда)
L--
--¬
¦ ¦электроснабжение
L--
--¬
¦ ¦газоснабжение
L--
в том числе:
--¬
¦ ¦сетевой природный газ
L--
--¬
¦ ¦сетевой сжиженный газ
L--
--¬
¦ ¦газ в баллонах
L--
--¬
¦ ¦водоснабжение
L--
--¬
¦ ¦горячее водоснабжение
L--
--¬
¦ ¦водоотведение (канализация)
L--
--¬
¦ ¦теплоснабжение (отопление)
L--
--¬
¦ ¦дрова
L--
--¬
¦ ¦уголь
L--
другие услуги: ____________________________________________________________

Сведения  о  разрешении  на  установку  и  использование  оборудования  для
подогрева   воды   (в   случае  отсутствия  в  занимаемом  жилом  помещении
централизованного горячего водоснабжения): ________________________________
Сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения:
___________________________________________________________________________
       (газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение,
          твердое топливо, др.)
Способ выплаты (нужное отметить):
--¬
¦ ¦через почтовое отделение связи
L--
--¬
¦ ¦по адресу регистрации
L--
--¬
¦ ¦на счет в банке
L--
номер счета _________________________ БИК _________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о принятом решении: ___________________________________________
Прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.
Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ____________________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

          Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
          (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______

______________          ___________________________________________________
   (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)



    Приложение N 10
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной защиты
          населения ____________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
          о возмещении расходов на оплату установки квартирного
          проводного телефона

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество без сокращений, статус)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
          (на основании записи в паспорте)
Документ,  удостоверяющий личность: ____________ серия ______ N __________,
кем выдан  _______________________________________________________________,
дата выдачи ___________________________
---------------------------------------------------------------------------
         заполняется в случае представления интересов гражданина,
   имеющего право на возмещении расходов на оплату установки квартирного
          проводного телефона, третьим лицом

представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф. И. О., адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
          личность гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ______________________________________________________________
          (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------
Сведения   о   документе,   подтверждающем   принадлежность   гражданина  к
соответствующим категориям граждан: _______________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Сведения  о  документах,  подтверждающих  произведенные  расходы  на оплату
единовременной установки квартирного проводного телефона: _________________
___________________________________________________________________________
  (оператор связи, дата, номер договора, номер квитанции, счета на оплату
          услуг, размер оплаты)
Способ выплаты (нужное отметить):
--¬
¦ ¦через почтовое отделение связи
L--
--¬
¦ ¦по адресу регистрации
L--
--¬
¦ ¦на счет в банке
L--
номер счета _______________________ БИК ___________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять
уведомление о принятом решении: ___________________________________________
Прилагаю документы для назначения:

----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |                  Наименование документа                   | Представлены |
| п/п |                                                           |  документы   |
|     |                                                           | (количество) |
|-----+-----------------------------------------------------------+--------------|
|  1  | Копия документов, подтверждающих произведенные расходы на |              |
|     | оплату единовременной  установки  квартирного  проводного |              |
|     | телефона:                                                 |              |
|     | копия договора на оказание услуг связи;                   |              |
|     | копия квитанции, счета, подтверждающих оплату услуг связи |              |
----------------------------------------------------------------------------------

Я проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.
Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ___________ Подпись заявителя _____________________________

Ф. И. О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________

          Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
          (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______

______________          ___________________________________________________
   (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)
___________________________________________________________________________



    Приложение N 11
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В управление социальной
          защиты населения ______________________
          (города, района)

          ЗАЯВЛЕНИЕ
        о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
          военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Ф. И. О. ____________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации): _____________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
________________________     ___________________     ______________________
     (вид документа)          (серия)          (номер)
______________________________________________________  ___________________
          (кем выдан)          (дата выдачи)
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
          пособие, третьим лицом:
Ф. И. О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина:
_________________________  ____________________  __________________________
     (вид документа)          (серия)          (номер)
_____________________________________________________  ____________________
          (кем выдан)          (дата выдачи)
Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя  гражданина  (номер
документа, кем выдан, дата выдачи документа): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  назначить  мне/представляемому мной гражданину пособие, как родителю
(вдове)  погибшего  (умершего) военнослужащего в период прохождения военной
службы   по   призыву   (контракту),   сотрудника  органов  внутренних  дел
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф. И. О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,
родственные отношения, период прохождения военной службы, место прохождения
          военной службы)
Сообщаю,  что  я/представляемый  мной  гражданин от выполнения обязанностей
родителя  не  уклонялся, родительских прав в отношении погибшего (умершего)
не  лишен  (заполняется родителем погибшего (умершего) военнослужащего либо
его представителем) ___________________
          (подпись)
Информация о выданных документах:
свидетельство о рождении (о заключении брака)
___________________________________________________________________________
          (наименование органа, выдавшего документ)
справка военкомата (органов внутренних дел)
___________________________________________________________________________
  (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел, выдавшего
          документ)
Способ выплаты (нужное отметить):
--¬
¦ ¦через почтовое отделение связи
L--
--¬
¦ ¦по адресу регистрации
L--
--¬
¦ ¦фактического проживания
L--
--¬
¦ ¦на счет в банке
L--
номер счета _____________________ БИК _____________________________________
в банке ___________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
          (почтовый адрес, электронный адрес)

Обязуюсь   извещать   органы  социальной  защиты  населения  о  наступлении
обстоятельств,  влияющих  на  выплату  пособия  (выезд за пределы Тюменской
области,  вступление  в повторный брак), в сроки, установленные действующим
законодательством.
Дата _______________          Подпись ___________________
---------------------------------------------------------------------------
      заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "__" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________
Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
          (Ф. И. О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
          линия отреза

          Расписка

Заявление _________________________________________________________________
          (Ф. И. О.)
с приложением документов __________________________________________________
принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _____________
_________________          ________________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________



    Приложение N 12
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 10 октября 2014 г. N 514-п


          В Департамент социального
          развития Тюменской области

          ЗАЯВЛЕНИЕ
          об установлении доплаты к пенсии

Я, _______________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения _____________________________________________________________
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
          (согласно регистрации)
фактическое проживание ___________________________________________________,
телефон ____________________ электронный адрес ___________________________,
_________________________________________ N ___________ серия ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
          (когда, кем, дата выдачи)
---------------------------------------------------------------------------
         заполняется в случае представления интересов гражданина,
          имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф. И. О., дата рождения, адрес места жительства, реквизиты документа,
     удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы представляются)
на основании ______________________________________________________________
          (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------
прошу  установить  мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть)
доплату  к  пенсии  за  заслуги  перед  Тюменской  областью.  Заявляю,  что
я/представляемый  мной  гражданин  оплачиваемой  работы  не  имею/не имеет,
предпринимательской деятельностью не занимаюсь/не занимается.
О   поступлении  на  оплачиваемую  работу,  о  занятии  предпринимательской
деятельностью  обязуюсь  сообщить  в управление социальной защиты населения
или  учреждение социального обслуживания по месту жительства в течение пяти
рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.
К заявлению прилагаю:
1. Документы о государственных наградах или о получении персональной пенсии
союзного или республиканского значения:
а) _______________________________________________________________________;
б) _______________________________________________________________________.
2. Копию трудовой книжки.
Сообщаю,  что  я/представляемый мной гражданин являюсь/является получателем
пенсии  по  старости  (инвалидности)  в  соответствии с Федеральным законом
от  17.12.2001  N 173-ФЗ  "О трудовых  пенсиях  в Российской Федерации" с
__________________________________________________________________________.
          (указать дату назначения пенсии)

Способ выплаты (нужное отметить):
--¬
¦ ¦через почтовое отделение связи
L--
--¬
¦ ¦по адресу регистрации
L--
--¬
¦ ¦фактического проживания
L--
--¬
¦ ¦на счет в банке
L--
номер счета ________________________ БИК __________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
          (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20__ г.          ________________________________
          (подпись заявителя)
_________________________         _________________________________________
(дата принятия заявления)          (подпись лица, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
          линия отрыва

          РАСПИСКА

Заявление гр. _____________________________________________________________
об  установлении  доплаты  к  пенсии  за  заслуги  перед Тюменской областью
принято "__" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)