Постановление Губернатора Тюменской области от 30.03.2015 № 54

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего

право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

(устав, доверенность и др.))

просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде))

Руководитель (представитель) юридического лица _____________________________

(Ф.И.О., подпись)

«_____» _________________201__ г.                  М.П.

Приложение

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Перечень

осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________________________________________________

(наименование юридического лица, адрес места осуществления деятельности

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности (указать номер комнаты согласно плану БТИ)	Виды работ и услуг
		Хранение наркотических средств ипсихотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списокI перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Изготовление психотропных веществ, внесенных в списокIII перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Хранение психотропных веществ, внесенных в списокIII перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка психотропных веществ, внесенных в списокIII перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в списокIII перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

Руководитель учреждения ________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.                                         «_____»__________________201__ г.

Приложение № 4

к Административному регламенту

Регистрационный номер __________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________

(наименование юридического лица)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _____________________

___________________________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от соискателя лицензии «___» ______________ 201__ г. за №_______ нижеследующие документы для предоставления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

№п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ____ от «___» __________ 201__г.
Имя		По почте: _____________________________ _____________________________________ (подпись)
Отчество
_______________________________ (подпись)

М.П. лицензирующего органа                          М.П. заявителя

Приложение № 5

к Административному регламенту

Регистрационный номер _____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент

здравоохранения

Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на деятельность по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

_____________________________________________________________________

(№ лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить)):

намерение оказания услуг, выполнения работ, не включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

намерение осуществлять деятельность по адресу (адресам), не указанному (указанным) действующей в лицензии

прекращение оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

прекращение осуществления деятельности по адресу (адресам), указанному (указанным) в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ______ № ___________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _______ № __________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
13	Контактный телефон Факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

(устав, доверенность и др.))

просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложениями № 1–3 к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде))

Руководитель (представитель) юридического лица ____________________________

(Ф.И.О., подпись)

«____» _______________201__ г.                     М.П.

___________________________________

* Сведения не указываются при намерении лицензиата прекратить осуществление деятельности по одному из адресов мест ее осуществления либо в случае намерения лицензиата прекратить осуществление деятельности по выполнению (предоставлению) работ (услуг), включенных в перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ.

Приложение № 1

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

ПЕРЕЧЕНЬ

осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, адреса мест осуществления медицинской деятельности (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

(нужное подчеркнуть (отметить)):

сведения о работах (услугах), оказание (выполнение) которых прекращается.

сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)(с указанием адресов территориально обособленных объектов)

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности (номер комнаты согласно плану БТИ)	Виды работ и услуг
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списокI перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списокII перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
		Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в списокIII перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях Использование психотропных веществ, внесенных в списокIII перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

Руководитель учреждения _________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                     «____» _______________ 201__ г.

Приложение № 2

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

СВЕДЕНИЯ

о наличии заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов
и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I–III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами охраны*

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности	Заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I–IIIперечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________________________

Руководитель учреждения ____________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.                             «_____»_____________________201__ г.

_______________________________

* Сведения не указываются при намерении лицензиата прекратить осуществление деятельности по одному из адресов мест ее осуществления либо в случае намерения лицензиата прекратить осуществление деятельности по выполнению (предоставлению) работ (услуг), включенных в перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ.

Приложение № 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

СВЕДЕНИЯ

о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица*

Ф.И.О. (должность)	Сведения об образовании
	диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность)	специализация(наименование учебного заведения, срок прохождения специализации, № документа, специальность)	усовершенствование за последние 5 лет (наименование учебного заведения, тема, количество часов, сертификат(специальность, дата выдачи/ подтверждения))	стаж работы

Руководитель учреждения ____________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.                             «_____»_____________________201__ г.

_____________________________

* Сведения указываются при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.

Приложение № 6

к Административному регламенту

Регистрационный номер __________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов*

Настоящим удостоверяется, что____________________________________________

(наименование юридического лица)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _____________________

____________________________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от соискателя лицензии «___» ______________ 201__ г. за № _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

№п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с приложениями
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ оборудования, помещений, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих помещениях)**
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

_____________________________

* Лицензиаты, прекращающие осуществление деятельности по одному из адресов мест ее осуществления либо прекращающие осуществление деятельности по выполнению (предоставлению) работ (услуг), включенных в перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ, представляют документы, указанные в пунктах 1, 2, 4.

** Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности № ____ от «___» ___________ 201__г.
Имя		По почте: ___________________________ ___________________________________ (подпись)
Отчество
_______________________________ (подпись)

М.П. лицензирующего органа                          М.П. заявителя

Приложение № 7

к Административному регламенту

Исх. №_______________

от «__» _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

на осуществление ________________________ деятельности

(вид деятельности)

______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

______________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записио создании юридического лица)

______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности _________

__________________________________________, выданной ____________________

(вид деятельности)

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от ___________________ №_________.

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде))

Руководитель юридического лица ______________ ____________________________

(подпись)                                 (Ф.И.О.)

М.П.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины*: _______________________________________

Исполнитель ___________________________________________________________

(Ф.И.О., телефон)

____________________________

* За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).

Приложение № 8

к Административному регламенту

Лицензиат

Регистрация заявления лицензирующим органом

(в течение дня с даты  принятия заявления)

Назначение ответственного исполнителя по рассмотрению документов

(1 раб.день с даты  принятия заявления/

поступления)