Постановление Губернатора Тюменской области от 30.03.2015 № 54

3. Основанием для внесения записи в реестр лицензии является решение, принятое департаментом здравоохранения в порядке, установленном Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ.

4. Запись в реестр лицензий вносится департаментом здравоохранения в день принятия им решения о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, о приостановлении, возобновлении, прекращении действия лицензии, выдаче дубликата лицензии, вынесении предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, о назначении проверки лицензиата, либо в день получения от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности), либо в день вступления в законную силу решения суда об аннулировании лицензии.

5. Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий, либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата.

Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим органом бесплатно в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о представлении таких сведений.

6. На Официальном портале органов государственной власти Тюменской области в открытом доступе должны размещаться следующие сведения из электронной базы данных единого реестра лицензий:

1) наименование лицензирующего органа – Департамент здравоохранения Тюменской области;

2) полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

3) идентификационный номер налогоплательщика;

4) лицензируемый вид деятельности – медицинская деятельность, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;

5) номер и дата регистрации лицензии;

6)номер и дата приказа департамента здравоохранения о предоставлении лицензии;

7) даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;

8)номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);

9)основание и дата прекращения действия лицензии;

10)основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок;

11)даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов;

12) основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений;

13)основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений;

14)иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ.

7. Контроль ведения единого реестра лицензий осуществляет начальник отдела лицензирования департамента здравоохранения, осуществляющего лицензирование деятельности.

IV. Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги

4.1. Порядок осуществления текущего контроля

Должностные лица департамента здравоохранения, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут персональную ответственность за полноту и качество предоставлении государственной услуги, за соблюдение и исполнение положений настоящего Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к исполнению государственной услуги.

Контроль за исполнением должностными лицами служебных обязанностей осуществляет директор департамента здравоохранения, заместитель директора департамента здравоохранения, курирующий сферу лицензирования.

Проверка полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляется также опросом получателей услуги в месте предоставления государственной услуги путем заполнения гражданами и организациями карты качества предоставления государственной услуги.

В департаменте здравоохранения ведется учет случаев ненадлежащего исполнения должностными лицами служебных обязанностей, проводятся соответствующие служебные расследования и принимаются в соответствии с законодательством Российской Федерации меры в отношении таких должностных лиц.

Ответственность должностных лиц департамента здравоохранения, участвующих в предоставлении государственной услуги, устанавливается в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательных и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

О мерах, принятых в отношении виновных в нарушении законодательства Российской Федерации должностных лиц, в течение 10 дней со дня принятия таких мер департамент здравоохранения обязан сообщить в письменной форме юридическому лицу, права и (или) законные интересы которого нарушены.

4.2. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества исполнения государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

1. Контроль за полнотой реализации департаментом здравоохранения переданных полномочий по лицензированию осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

Плановые проверки департамента здравоохранения проводятся в соответствии с планами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

2. Внеплановые проверки проводятся в случаях:

получения сведений о возможных нарушениях законодательства Российской Федерации, допущенных департаментом здравоохранения при осуществлении переданных полномочий;

несоответствия и наличия расхождений в сведениях, представленных в отчетах органов государственной власти субъектов Российской Федерации;

поступления обращений физических лиц, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц с жалобами на нарушение их прав и законных интересов или получения иной информации, свидетельствующей о наличии признаков нарушений;

необходимости контроля за исполнением предписаний об устранении выявленных нарушений законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) департамента здравоохранения,
а также его должностных лиц

1. При предоставлении государственной услуги заявители имеют право на обжалование решений и действий (бездействия) департамента здравоохранения и (или) должностных лиц предоставляющих государственную услугу в рамках досудебного (внесудебного) рассмотрения жалоб.

2. Предмет досудебного (внесудебного) обжалования заявителями решений и действий (бездействия) департамента здравоохранения и (или) должностных лиц.

Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

7) отказ департамента, должностного лица департамента здравоохранения в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушения установленного срока таких исправлений.

3. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме. Жалоба заявителя на нарушение порядка предоставления государственной услуги должностным лицом департамента здравоохранения направляется директору департамента здравоохранения. Жалоба на решения, принятые директором департамента здравоохранения, уполномоченным на то должностным лицом, подаются заместителю Губернатора Тюменской области, курирующему сферу здравоохранения.

4. Жалоба может быть направлена по почте, с использованием Официального портала органов государственной власти Тюменской области, Единого портала государственных и муниципальных услуг информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также может быть принята при личном приеме заявителя.

5. Жалоба должна содержать:

а) наименование департамента здравоохранения, должностного лица департамента здравоохранения, решения и действия (бездействие) которого обжалуются;

б) наименование, сведения о месте нахождения заявителя, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

в) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) департамента здравоохранения, должностного лица департамента здравоохранения либо государственного служащего;

г) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) департамента здравоохранения. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

6. Жалоба, поступившая в департамент здравоохранения, подлежит рассмотрению директором департамента здравоохранения либо должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации в департаменте здравоохранения, а в случае обжалования отказа департамента здравоохранения в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений – в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

7. По результатам рассмотрения жалобы департамент здравоохранения принимает одно из следующих решений:

а) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных департаментом здравоохранения опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тюменской области;

б) отказывает в удовлетворении жалобы.

8. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 7 настоящего раздела, заявителю в письменной форме и по его желанию в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы в сроки, предусмотренные пунктом 6 настоящего раздела.

9. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

10. Основания для приостановления рассмотрения жалобы отсутствуют.

Приложение № 1

к Административному регламенту

Регистрационный номер ______________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент

здравоохранения

Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

о предоставлении лицензии на деятельность по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _________ № _______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи___________________ Бланк: серия _________ № _______
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
13	Контактный телефон Факс
14	Адресный электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

(устав, доверенность и др.))

просит предоставить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при осуществлении работ (услуг) согласно приложениям № 1–3 к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде))

Руководитель (представитель) юридического лица _____________________________

(Ф.И.О., подпись)

«_____» _________________201__ г.                  М.П.

Приложение № 1

к заявлению

(для юридического лица)

о предоставлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

ПЕРЕЧЕНЬ

осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________________________________________________

(наименование юридического лица, адрес места осуществления деятельности

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно))

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности (указать номер комнаты согласно плану БТИ)	Виды работ и услуг
		Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

Руководитель учреждения _________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.                                         «_____»__________________201__ г.

Приложение № 2

к заявлению

(для юридического лица)

о предоставлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

СВЕДЕНИЯ
о наличии заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов
и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I–III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами охраны

Вид обособленного объекта	Адрес места осуществления деятельности	Заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I–IIIперечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
		Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия _____________________________

Руководитель учреждения _________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.                                         «____»___________________201__ г.

Приложение № 3

к заявлению

(для юридического лица)

о предоставлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

СВЕДЕНИЯ
о наличии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии
со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I–IIIперечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Адрес места осуществления деятельности

Заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I–IIIперечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Выдано __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Фамилии, имена, отчества работников:

Руководитель учреждения ________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.«____» __________________ 201_ г.

Приложение № 2

к Административному регламенту

Регистрационный номер ______________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________

(наименование юридического лица)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _____________________

____________________________________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения Тюменской области принял от соискателя лицензии «___» ______________ 201__ г. за № _______ нижеследующие документы для предоставления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

№п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с приложениями
2	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанномреестре– сведения об этих помещениях и земельных участках)*
3	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица*
4	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, внесенным в списки I–III перечня, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
5	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I–III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня и таблицу I списка IV перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
6	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

___________________________

* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности№ ____ от «___» ___________ 201__г.
Имя		По почте: _______________________________ _______________________________________ (подпись)
Отчество
______________________________ (подпись)

М.П. лицензирующего органа                          М.П. заявителя

Приложение № 3

к Административному регламенту

Регистрационный номер ______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент

здравоохранения

Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

_____________________________________________________________

(№ лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить)):

реорганизация юридического лица в форме преобразования

изменение наименования юридического лица

изменение адреса места нахождения юридического лица

изменение адресов мест осуществления юридическим лицом

реорганизация юридических лиц в форме слияния

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Адреса мест осуществления деятельности по обороту НС и ПВ (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______№ ______	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______ № ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ № _____	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ № _____
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______№ ______	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ № _____
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Контактный телефон Факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)