Постановление Правительства Кировской области от 11.10.2016 № 19/116

8.3.                                                                                                                                                           Юридические лица и индивидуальные предприниматели

(заполняется согласно графе 6 «Юридические лица и индивидуальные предприниматели» таблицы  7.1)

№ п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1		0	0	0	0
2		0	0	0	0
3		0	0	0	0
4		0	0	0	0
5		0	0	0	0
…		0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при планировании выполнения жителями неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения _

(размер неоплачиваемого вклада  рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении таблиц 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом)

__________

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной программы (проекта)

(день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта) _______

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую среду (опишите природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия возможных последствий реализации проекта на состояние окружающей среды и здоровья человека)

_______________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование будет обеспечивать содержание и  эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта); укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, наличие обслуживающей организации и т.д.)

_______________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

№ п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1		0	0	0
2		0	0	0
3		0	0	0
	Всего	0	0	0

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения инвестиционной программы (проекта). Если да, опишите

_______

11. Дополнительная информация и комментарии

_______

12.    Сведения о собрании

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на _____

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного  самоуправления)

12.2. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы (собрание, конференция, опрос) _

12.3. Дата проведения собрания (конференции)  (дд/мм/гггг) _______

12.4. Отчет консультанта № _______________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы _____

13.2. Состав инициативной группы: 

№ п/п	Ф.И.О.	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
…

Руководитель инициативной группы	Глава администрации               муниципального образования	Глава муниципального района
(Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: _____  факс:   _____   e-mail: _____ ______________                                                       (подпись)	(Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: _____  факс:   _____   e-mail: _____  МП                                    ______________                                                       (подпись)	(Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: _____  факс:   _____   e-mail: _____   МП                                   ______________                                                       (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _____

(заявка направляется в министерство социального развития Кировской области

на бумажном и электронном носителях)

__________

Приложение № 4

Форма № 4

ЗАЯВКА

для участия в конкурсном отборе

муниципальных образований Кировской области

от ________________

(наименование муниципального образования – городского округа/городского поселения/муниципального района)

Название инвестиционной программы (проекта)           ________________

(укажите  название инвестиционной программы (проекта) с указанием места его реализации)

7.       Информация о целевой группе

7.1.    Некоммерческое товарищество (наименование садоводческого, огороднического или дачного  товарищества): ________________

7.2.    Численность целевой группы (целевых групп) _ 

7.3.    Организационная форма      ________

         (укажите форму организации целевой группы и приложите копии соответствующих учредительных документов)

7.4.    Наименование целевой группы ________________

8.  Населенный пункт, на территории которого реализуется инвестиционная программа     (проект): _______________

 Является моногородом       [ ]

3.      Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1.Тип инвестиционной программы (проекта) – автомобильные дороги и сооружения на них

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (проект) (далее – проблема)

(опишите суть проблемы, её негативные последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.) 

________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках этой инвестиционной программы (проекта). Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе (проекту)

________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)

________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (ремонту)

(опишите, что необходимо  реконструировать, отремонтировать или построить в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (проекту)

________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью, включив только то, что не предусмотрено технической документацией по инвестиционной программе (проекту), с приложением обоснования и расчетов)

________________

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную услугу на основании договора)

________________

3.3.5. Прочая деятельность:   ________________

3.4. Ожидаемые результаты  ________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация в муниципальном образовании после реализации инвестиционной программы (проекта)

13.   Прямые благополучатели инвестиционной программы (проекта)

4.1. Описание прямых благополучателей – групп населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта) с указанием населенных пунктов, к которым ведет либо через которые проходит автомобильная дорога: _______________ (приложите к заявке план-схему местности с указанием населенных пунктов, границ садоводческого, огороднического или дачного некоммерческого товарищества и ремонтируемого участка автомобильной дороги)

4.2. Число прямых благополучателей - ________ (человек), из них:

являющихся членами целевой группы - _______

являющихся жителями населенных пунктов, к которым ведет либо через которые проходит автомобильная дорога - ______

14.   Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)                     [ ]

(заполняется для существующих объектов, приложите к заявке выписку из реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки ______

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект, укажите почтовый адрес)                          

________________

5.1.3. Текущее состояние объекта: ________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он находится, приложите подтверждающие документы)  ________________

5.2. Объект должен быть построен заново                          [ ]  

(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном участке, выписку о выделении земельного участка под строительство объекта)

15.   Наличие технической документации

(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите проектно-сметную документацию либо локально-сметный расчет, утвержденный в Кировском областном государственном автономном учреждении «Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве», иные необходимые документы)

________________

7.     Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

№ п/п	Виды затрат (в соответствии с                      подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Юридические лица и индивидуальные предприниматели (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации	0	0	0	0	0
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)	0	0	0	0	0
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку «строительные работы»)	0	0	0	0	0
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку «строительные работы»)	0	0	0	0	0
5	Строительный контроль	0	0	0	0	0
6	Прочие расходы (опишите) ________________	0	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0	0

8.4.                                                                                                                                                           Юридические лица и индивидуальные предприниматели

(заполняется согласно графе 6 «Юридические лица и индивидуальные предприниматели» таблицы 7.1)

№ п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1		0	0	0	0
2		0	0	0	0
3		0	0	0	0
4		0	0	0	0
5		0	0	0	0
…		0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при планировании выполнения членами садоводческих, огороднических или дачных некоммерческих товариществ неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения ___   (размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении таблицы 7.1)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения   _________

(кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом)  

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной программы (проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта) _______

10. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую среду ________________ (опишите природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия возможных последствий реализации проекта на состояние окружающей среды и здоровья человека) 

10.   Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование будет обеспечивать содержание и эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта); укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, наличие обслуживающей организации и т.д.)  ________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

№ п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1		0	0	0
2		0	0	0
3		0	0	0
	Всего	0	0	0