Постановление Правительства Кировской области от 11.10.2016 № 19/116

______ (человек)

 (опишите группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта)

________________

8.   Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)       [ ]

(заполняется для существующих объектов, приложите к заявке выписку из реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки _______

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект, укажите почтовый адрес) ________________

5.1.3. Текущее состояние объекта: ________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он находится, приложите подтверждающие документы)  ________________

5.2. Объект должен быть построен заново               [ ]

(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном участке, выписку о выделении земельного участка под строительство объекта)

9.   Наличие технической документации

(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите проектно-сметную документацию либо локально-сметный расчет, утвержденный в Кировском областном государственном автономном учреждении «Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве», иные необходимые документы)

________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

№ п/п	Виды затрат (в соответствии с                       подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Юридические лица и индивидуальные предприниматели  (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации	0	0	0	0	0
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)	0	0	0	0	0
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку «строительные работы»)	0	0	0	0	0
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку «строительные работы»)	0	0	0	0	0
5	Строительный контроль	0	0	0	0	0
6	Прочие расходы (опишите) ___________	0	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0	0

8.2.                                                                                                                                                           Юридические лица и индивидуальные предприниматели

(заполняется согласно графе 6 «Юридические лица и индивидуальные предприниматели» таблицы 7.1)

№ п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1		0	0	0	0
2		0	0	0	0
3		0	0	0	0
4		0	0	0	0
5		0	0	0	0
…		0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при планировании выполнения жителями неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения _

(размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении таблиц 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом)   _______

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной программы (проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта) _______

9.      Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую среду

(опишите природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия возможных последствий реализации проекта на состояние окружающей среды и здоровья человека) ________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование будет обеспечивать содержание и эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта); укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, наличие обслуживающей организации и т.д.)

________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

№ п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1		0	0	0
2		0	0	0
3		0	0	0
	Всего	0	0	0

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения инвестиционной программы (проекта). Если да, опишите

________________

11. Дополнительная информация и комментарии

________________

12.    Сведения о собрании

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на _____

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного  самоуправления)

12.2. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы (собрание, конференция, опрос) _

12.3. Дата проведения собрания (конференции)  (дд/мм/гггг) ____________

12.4. Отчет консультанта № ________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы _____

13.2. Состав инициативной группы: 

№ п/п	Ф.И.О.	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
…

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования
( Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: _______  факс:   _______   e-mail: _______                                      ______________                                                           (подпись)	( Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: _______  факс:   _______   e-mail: _______     МП                              ______________                                                                     (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _______

(заявка направляется в министерство социального развития Кировской области

на бумажном и электронном носителях)

_____________________

Приложение № 3

Форма № 3

ЗАЯВКА

для участия в конкурсном отборе

сельских и (или) городских поселений Кировской области

от    _______________________

(наименование муниципального образования – городского (сельского) поселения)

5.   Название инвестиционной программы (проекта)

(укажите название инвестиционной программы (проекта) с указанием места его реализации (адреса: населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер дома)

_______________________

6.   Место реализации инвестиционной программы (проекта):

6.1. Район:                                        _______________________

6.2. Поселение:                                _______________________

6.3. Населенный пункт:              _______________________

6.4. Информация о населенном пункте

6.4.1. Информация о численности физических лиц: _____

2.4.1.1. Численность населения населенного пункта (человек) _____

2.4.1.2.Численность лиц, проживающих в населенном пункте, являющихся собственниками жилья и не учтенных в п. 2.4.1.1. (согласно прилагаемой справке муниципального образования об их количестве, согласованной с должностным лицом муниципального  района) ____

2.4.2. Удаленность населенного пункта от центра поселения (км) (если проект осуществляется в самом центре поселения, то поставьте «0») _

2.4.3. Является моногородом    [ ]

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1.Тип инвестиционной программы (проекта):

объекты жилищно-коммунального хозяйства:                                                                       

водоснабжение                                                                                                                [ ]

теплоснабжение                                                                                                               [ ]

водоотведение                                                                                                                 [ ]

автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения  [ ]

объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности                                      [ ]

учреждения библиотечного обслуживания населения                                                           [ ]

учреждения культуры                                                                                                               [ ]

объекты культурного наследия                                                                                                [ ]

объекты развития местного традиционного народного художественного творчества        [ ]

объекты физической культуры и массового спорта                                                               [ ]

места массового отдыха населения                                                                                         [ ]

объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора                                                              [ ]

объекты благоустройства и озеленения территории поселения                                            [ ]

объекты уличного освещения                                                                                                  [ ]

места захоронения                                                                                                                    [ ]

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения

на территории муниципального образования                                                                         [ ]

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (проект) (далее – проблема)

(опишите суть проблемы, её негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)    _______________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках этой инвестиционной программы (проекта). Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе (проекту)

_______________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)

_______________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (ремонту)

(опишите, что необходимо  реконструировать, отремонтировать или построить в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (проекту)

_______________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью, включите только то, что не предусмотрено технической документацией по инвестиционной программе (проекту), с приложением обоснования и расчетов)

_______________________

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную услугу на основании договора)

_______________________

3.3.5. Прочая деятельность  _______________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация в муниципальном образовании после реализации инвестиционной программы (проекта)

_______________________

10. Прямые благополучатели инвестиционной программы (проекта) –

________ (человек)

 (опишите группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта)

_______________________

11. Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)        [ ]

(заполняется для существующих объектов, приложите к заявке выписку из реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки ________

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект, укажите почтовый адрес)

_______________________

5.1.3. Текущее состояние объекта  _______________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он находится, приложите подтверждающие документы)

_______________________

5.2. Объект должен быть построен заново                           [ ]

(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном участке, выписку о выделении земельного участка под строительство объекта)

12. Наличие технической документации

(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите проектно-сметную документацию либо локально-сметный расчет, утвержденный в Кировском областном государственном автономном учреждении «Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве», иные необходимые документы)

_______________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

№ п/п	Виды затрат (в соответствии с                              подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Юридические лица и индивидуальные предприниматели  (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации	0	0	0	0	0
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)	0	0	0	0	0
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку «строительные работы»)	0	0	0	0	0
№ п/п	Виды затрат (в соответствии с                                    подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Юридические лица и индивидуальные предприниматели  (рублей)	Субсидия (рублей)
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку «строительные работы»)	0	0	0	0	0
5	Строительный контроль	0	0	0	0	0
6	Прочие расходы (опишите) ________________	0	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0	0