Постановление Правительства Саратовской области от 05.03.2014 № 142-П

2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин (малоимущая семья).

(нужное подчеркнуть)

3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта: марка автомобиля__________________________________, год выпуска _________, год приобретения _________.

4. Сведения о наличии недвижимости с указанием адреса места нахождения: жилого дома_____________________________, квартиры, комнаты ___________________, наличие другого движимого и недвижимого имущества ____________________________________

5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________________, площадь ___________________ га.

6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок ____________га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый скот _____________________________________; свиньи ________; овцы ________; куры ________.

7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с ___________ 2____ года по ____________ 2____ года:

N п/п	Вид дохода	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)	__________ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
2.	Пенсии (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
4.	Стипендия (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
5.	Получаемые алименты (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
6.	Пособия по безработице (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
9.	Льготы и компенсации(руб.) за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1) ___________________ за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	__________ __________ __________
	2) ___________________ за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года 3) ___________________ за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года 4) ___________________ за: __________ 20___ года __________ 20___ года __________ 20___ года	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
Итого:

8. За расчетный период с ____________ 2___ года по ____________ 2___ года из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _______ кг, свинина _______ кг, баранина ________ кг, мясо кур ________ кг, молоко ________ кг, мед ________ кг, картофель ________ кг, яйца куриные ________ штук.

9. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" _________________________________________________________________.

10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления _________________ 20___ года                Подпись заявителя   ____________________

Документы принял: дата ______________ 20___ года, N _______       Подпись                     ____________________

¹ при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

² указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда выдано);

³ для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

⁴ для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

⁵ для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.

Приложение N 3

к Положению об условиях, порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам

Лист собеседования

1. Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта ____________________________________________________________________

3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту пребывания) ________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания заявителя ________________________________

5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ______________________________

_____________________________________________________________________________

6. Количество граждан, проживающих по данному адресу (с учетом заявителя) _________

7. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя) _________________________________ .

8. Гражданство, срок постоянного проживания на территории Саратовской области заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Гражданство	Срок постоянного проживания на территории области
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

9. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

10. Характер взаимоотношений в семье (характеристика психологического климата одиноко проживающего гражданина) _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

11. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего гражданина) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

12. Ф.И.О. членов семьи, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________

13. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства ________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Доходы от земельного пая _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

15. Недвижимое и движимое имущество, принадлежащее на праве собственности, членам семьи или одиноко проживающему гражданину (жилое помещение, дача, гараж, транспортное средство, земельный участок, надворные постройки, акции и др.).

Наименование имущества	Адрес места нахождения (для транспортного средства – марка, год выпуска, срок нахождения в собственности)	Ф.И.О. собственника

16. Виды помощи, оказанной семье (одиноко проживающему гражданину) в течение года:

Виды помощи	По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования, др.)

17. Расходы семьи (одиноко проживающего гражданина) в среднем в месяц (виды расходов, сумма): ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

18. Доля расходов от всего семейного бюджета, приходящаяся на питание (%) ____, на оплату коммунальных услуг________, на медицинское обслуживание ______________, другое_______________________________________________________________________.

19. Дополнительная информация для трудоспособных неработающих граждан:

Ф.И.О. члена семьи	Образование, профессия	Навыки, умения	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Стаж работы общий и на последнем месте	Примечания

20. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина): __________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

21. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по возможным действиям, необходимым для преодоления семьей (гражданином) трудной жизненной ситуации:

N п/п	Трудная жизненная ситуация	Возможные действиям по преодолению трудной жизненной ситуации	Период действий