Постановление Губернатора Саратовской области от 10.12.2012 № 375

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени 
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)    


_____ ______________ 20_____ года                  ___________________
                                                        (подпись)
                                        М.П.




                                                Приложение               
                                      к заявлению  о переоформлении
                                      лицензии   на   осуществление
                                      фармацевтической деятельности
                                                                      

                           Опись документов                           

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)                       
представил в лицензирующий орган
______________________________________________________________________
                (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности:

     I. В связи с (*нужное указать):
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> изменением  адреса  места  осуществления  юридическим  лицом,
     индивидуальным предпринимателем  лицензируемого вида деятельности
     при фактически неизменном месте осуществления деятельности
     <*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не  содержащей
(не   содержащих)   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
     <*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя
     <*> изменение   имени,   фамилии   и   (если  имеется)   отчества
индивидуального предпринимателя
     <*> изменение  реквизитов  документа,   удостоверяющего  личность
индивидуального предпринимателя*

----------------------------------------------------------------------
|  N  |             Наименование документа              | Количество |
| п/п |                                                 |   листов   |
|-----|-------------------------------------------------|------------|
| 1.  |Заявление о переоформлении лицензии**            |            |
|-----|-------------------------------------------------|------------|
| 2.  |Оригинал действующей лицензии**                  |            |
|-----|-------------------------------------------------|------------|
| 3.  |Копия документа, подтверждающего оплату          |            |
|     |государственной пошлины за переоформление        |            |
|     |лицензирующим органом лицензии***                |            |
|-----|-------------------------------------------------|------------|
| 4.  |Доверенность                                     |            |
----------------------------------------------------------------------

     II. В связи с:
     * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида.

----------------------------------------------------------------------
|  N  |             Наименование документа              | Количество |
| п/п |                                                 |   листов   |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии**           |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 2.  | Оригинал действующей лицензии**                 |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 3.  | Копия документа, подтверждающего оплату         |            |
|     | государственной пошлины за переоформление       |            |
|     | лицензирующим органом лицензии***               |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 4.  | Копии документов, подтверждающих право          |            |
|     | собственности или иное законное основание       |            |
|     | использования оборудования для осуществления    |            |
|     | лицензируемой деятельности** (за исключением    |            |
|     | медицинских организаций, обособленных           |            |
|     | подразделений медицинских организаций)          |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 5.  | Копии документов, подтверждающих наличие        |            |
|     | у соискателя лицензии на праве собственности    |            |
|     | или на ином законном основании необходимых      |            |
|     | для осуществления фармацевтической деятельности |            |
|     | помещений, соответствующих установленным        |            |
|     | требованиям, права на которые                   |            |
|     | не зарегистрированы в Едином государственном    |            |
|     | реестре прав на недвижимое имущество            |            |
|     | и сделок с ним **                               |            |
|     | (в случае, если такие права зарегистрированы    |            |
|     | в указанном реестре, - сведения об этих         |            |
|     | помещениях) (за исключением медицинских         |            |
|     | организаций, обособленных подразделений         |            |
|     | медицинских организаций)                        |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 6.  | Доверенность                                    |            |
----------------------------------------------------------------------

** Документы,   которые   соискатель   лицензии   должен   представить
самостоятельно.
*** Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить  по
собственной инициативе.

----------------------------------------------------------------------
| Документы сдал                   | Документы принял                |
| соискатель лицензии/представитель| должностное лицо лицензирующего |
| соискателя лицензии:             | органа:                         |
| ________________________________ | _______________________________ |
|   (Ф.И.О., должность, подпись)   |   (Ф.И.О., должность, подпись)  |
|     (реквизиты доверенности)     |Дата ___________________________ |
|                                  |Входящий N _____________________ |
|                                  |Количество листов ______________ |
----------------------------------------------------------------------
                                                                      
                                  М.П.




                                 Приложение N 11                       
           к Административному регламенту предоставления министерством
           здравоохранения  Саратовской области государственной услуги
           по   выдаче   лицензий   на    осуществление    медицинской
           деятельности   медицинских   организаций,  подведомственных
           Саратовской области и находящихся  по состоянию на 1 января
           2011   года   в  муниципальной  собственности,  медицинских
           организаций муниципальной и частной систем  здравоохранения
           (за  исключением  деятельности,  предусматривающей оказание
           услуг  по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);
           фармацевтической      деятельности      (за     исключением
           деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
           лекарственными   средствами   и   аптечными  организациями,
           подведомственными   федеральным   органам    исполнительной
           власти,  государственным  академиям  наук); деятельности по
           обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений (в
           части  деятельности  по  обороту  наркотических  средств  и
           психотропных  веществ,  внесенных  в  списки  I,  II  и III
           перечня наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
           исключением  деятельности,   осуществляемой   организациями
           оптовой  торговли  лекарственными  средствами  и  аптечными
           организациями,   подведомственными   федеральным    органам
           исполнительной власти, государственным академиям наук)


Регистрационный номер: ______________________ от _____________________
                            (заполняется
                       лицензирующим органом)


                                        В министерство здравоохранения
                                        Саратовской области


                              Заявление                               
  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту  
    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,     
               культивированию наркосодержащих растений               

     Регистрационный N_____ лицензии от ____ _____________ 20___ года,
предоставленной _____________________________________________________.
                         (наименование лицензирующего органа)
     Регистрационный N_____ лицензии от ____ _____________ 20___ года,
предоставленной _____________________________________________________.
                         (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> изменением  адреса  места  осуществления  юридическим   лицом
     лицензируемого  вида деятельности при фактически неизменном месте
     осуществления деятельности

----------------------------------------------------------------------
|  N  |    Сведения о   |       Сведения       |   Новые сведения    |
| п/п |    заявителе    |    о лицензиате/     |  о лицензиате или   |
|     |                 |     лицензиатах      | его правопреемнике  |
+-----+-----------------+----------------------+---------------------+
|  1. | Организацион-   |                      |                     |
|     | но-правовая     |                      |                     |
|     | форма и полное  |                      |                     |
|     | наименование    |                      |                     |
|     | юридического    |                      |                     |
|     | лица            |                      |                     |
+-----+-----------------+----------------------+---------------------+
|  2. | Сокращенное     |                      |                     |
|     | наименование    |                      |                     |
|     | юридического    |                      |                     |
|     | лица (в случае, |                      |                     |
|     | если имеется)   |                      |                     |
+-----+-----------------+----------------------+---------------------+
|  3. | Фирменное       |                      |                     |
|     | наименование    |                      |                     |
|     | юридического    |                      |                     |
|     | лица (в случае, |                      |                     |
|     | если имеется)   |                      |                     |
+-----+-----------------+----------------------+---------------------+
|  4. | Адрес места     |                      |                     |
|     | нахождения      |                      |                     |
|     | юридического    |                      |                     |
|     | лица            |                      |                     |
+-----+-----------------+----------------------+---------------------+
|  5. | Государственный |                      |                     |
|     | регистрационный |                      |                     |
|     | номер записи о  |                      |                     |
|     | создании        |                      |                     |
|     | юридического    |                      |                     |
|     | лица            |                      |                     |
+-----+-----------------+----------------------+---------------------+
|  6. | Данные          | Выдан ______________ | Выдан _____________ |
|     | документа,      | ____________________ | ___________________ |
|     | подтверждающего |        (орган,       |       (орган,       |
|     | факт внесения   |   выдавший документ) |  выдавший документ) |
|     | сведений        | Дата выдачи ________ |                     |
|     | о юридическом   | Бланк: серия _______ | Дата выдачи _______ |
|     | лице            | N __________________ | Бланк: серия ______ |
|     | в единый        | Адрес ______________ | N _________________ |
|     | государственный |                      | Адрес _____________ |
|     | реестр          |                      |                     |
|     | юридических лиц,|                      |                     |
|     | с указанием     |                      |                     |
|     | адреса места    |                      |                     |
|     | нахождения      |                      |                     |
|     | органа,         |                      |                     |
|     | осуществившего  |                      |                     |
|     | государственную |                      |                     |
|     | регистрацию     |                      |                     |
+-----+-----------------+--------------------------------------------+
|  7. | Данные          | Выдан ____________________________________ |
|     | документа,      |            (орган, выдавший документ)      |
|     | подтверждающего |                                            |
|     | факт внесения   | Дата выдачи ______________________________ |
|     | соответствующих | Бланк: серия ________ N __________________ |
|     | изменений       | Адрес_____________________________________ |
|     | в единый        |                                            |
|     | государственный |                                            |
|     | реестр          |                                            |
|     | юридических лиц |                                            |
+-----+-----------------+--------------------------------------------+
|  8. | Идентификаци-   |                      |                     |
|     | онный номер     |                      |                     |
|     | налогоплатель-  |                      |                     |
|     | щика            |                      |                     |
+-----+-----------------+----------------------+---------------------+
|  9. | Данные документа| Выдан ______________ | Выдан _____________ |
|     | о постановке    | ____________________ | ___________________ |
|     | лицензиата на   |        (орган,       |       (орган,       |
|     | учет в налоговом|   выдавший документ) |  выдавший документ) |
|     | органе          | Дата выдачи ________ |                     |
|     |                 | Бланк: серия _______ | Дата выдачи _______ |
|     |                 | N __________________ | Бланк: серия ______ |
|     |                 | Адрес ______________ | N _________________ |
|     |                 |                      | Адрес _____________ |
+-----+-----------------+--------------------------------------------+
| 10. | Сведения о      | __________________________________________ |
|     | распорядительном|         (орган, принявший решение)         |
|     | документе,      |                                            |
|     | на основании    | Реквизиты документа ______________________ |
|     | которого        |                                            |
|     | произошло       |                                            |
|     | изменение       |                                            |
|     | адреса места    |                                            |
|     | осуществления   |                                            |
|     | деятельности    |                                            |
+-----+-----------------+--------------------------------------------+
| 11. | Адрес(а) мест   |                      | ___________________ |
|     | осуществления   |                      |    (адрес места     |
|     | лицензируемого  |                      |    осуществления    |
|     | вида            |                      | лицензируемого вида |
|     | деятельности.   |                      |    деятельности)    |
|     |                 |                      | ___________________ |
|     | Выполняемые     |                      |   (указать работы   |
|     | работы,         |                      |  и услуги согласно  |
|     | оказываемые     |                      |     приложению      |
|     | услуги,         |                      |    к Положению      |
|     | составляющие    |                      |  о лицензировании   |
|     | деятельность    |                      |    деятельности     |
|     | по обороту      |                      |     по обороту      |
|     | наркотических   |                      |    наркотических    |
|     | средств,        |                      |      средств,       |
|     | психотропных    |                      |    психотропных     |
|     | веществ и их    |                      |    веществ и их     |
|     | прекурсоров,    |                      |    прекурсоров,     |
|     | культивированию |                      |   культивированию   |
|     | наркосодержащих |                      |   наркосодержащих   |
|     | растений        |                      |      растении,      |
|     |                 |                      |    утвержденному    |
|     |                 |                      |   постановлением    |
|     |                 |                      |    Правительства    |
|     |                 |                      | Российской Федерации|
|     |                 |                      |от 22.12.2011 N 1085)|
+-----+-----------------+--------------------------------------------+
| 12. | Номер телефона  |                                            |
|     | (в случае, если |                                            |
|     | имеется), адрес |                                            |
|     | электронной     |                                            |
|     | почты           |                                            |
+-----+-----------------+--------------------------------------------+
| 13. | Форма получения | на бумажном носителе лично*;               |
|     | переоформленной | на бумажном  носителе  направить  заказным |
|     | лицензии        | почтовым   отправлением   с   уведомлением |
|     |                 | о вручении*;                               |
|     |                 | в форме электронного документа*            |
----------------------------------------------------------------------

     II. В связи с:
     <*> изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
     <*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением деятельности  выполняемых  работ  и  оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
     <*> истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий),   на  виды
деятельности,   наименования   которых  изменены,  не  содержащей  (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности*

----------------------------------------------------------------------
|   1.   | Организационно-пра- |                                     |
|        | вовая форма и       |                                     |
|        | полное наименование |                                     |
|        | юридического лица   |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|   2.   | Сокращенное         |                                     |
|        | наименование        |                                     |
|        | юридического лица   |                                     |
|        | (в случае, если     |                                     |
|        | имеется)            |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|   3.   | Фирменное           |                                     |
|        | наименование        |                                     |
|        | юридического лица   |                                     |
|        | (в случае, если     |                                     |
|        | имеется)            |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|   4.   | Адрес места         |                                     |
|        | нахождения          |                                     |
|        | юридического лица   |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|   5.   | Государственный     |                                     |
|        | регистрационный     |                                     |
|        | номер записи        |                                     |
|        | о создании          |                                     |
|        | юридического лица   |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|   6.   | Идентификационный   |                                     |
|        | номер               |                                     |
|        | налогоплательщика   |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|   7.   | Номер телефона,     |                                     |
|        | (в случае, если     |                                     |
|        | имеется) адрес      |                                     |
|        | электронной почты   |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|   8.   | Форма получения     | на бумажном носителе лично*;        |
|        | переоформленной     | на бумажном   носителе    направить |
|        | лицензии            | заказным   почтовым    отправлением |
|        |                     | с уведомлением о вручении*;         |
|        |                     | в форме электронного документа*     |
+--------+-----------------------------------------------------------+
|   9.   | * изменением  адресов мест  осуществления  лицензируемого |
|        | вида деятельности                                         |
+--------+-----------------------------------------------------------+
|  9.1.  | Сведения о новых    | ___________________________________ |
|        | адресах мест        |     (адрес места осуществления      |
|        | осуществления       |  лицензируемого вида деятельности)  |
|        | лицензируемого вида | ___________________________________ |
|        | деятельности.       |      (указать работы и услуги       |
|        | Сведения о новых    |         согласно приложению         |
|        | работах (услугах),  |    к Положению о лицензировании     |
|        | которые лицензиат   |            деятельности             |
|        | намерен выполнять   |  по обороту наркотических средств,  |
|        | при осуществлении   |      психотропных веществ и их      |
|        | деятельности        |    прекурсоров, культивированию     |
|        | по обороту          |      наркосодержащих растении,      |
|        | наркотических       |    утвержденному постановлением     |
|        | средств,            | Правительства Российской Федерации  |
|        | психотропных        |        от 22.12.2011 N 1085)        |
|        | веществ и их        |                                     |
|        | прекурсоров,        |                                     |
|        | культивированию     |                                     |
|        | наркосодержащих     |                                     |
|        | растений            |                                     |
|        | (при выполнении     |                                     |
|        | работ (оказании     |                                     |
|        | услуг),             |                                     |
|        | предусмотренных     |                                     |
|        | пунктами 2, 3, 11,  |                                     |
|        | 15, 16, 23, 27, 28, |                                     |
|        | 39, 43, 44, 55, 63  |                                     |
|        | приложения к        |                                     |
|        | Положению           |                                     |
|        | о лицензировании    |                                     |
|        | деятельности        |                                     |
|        | по обороту          |                                     |
|        | наркотических       |                                     |
|        | средств,            |                                     |
|        | психотропных        |                                     |
|        | веществ и их        |                                     |
|        | прекурсоров,        |                                     |
|        | культивированию     |                                     |
|        | наркосодержащих     |                                     |
|        | растений,           |                                     |
|        | утвержденному       |                                     |
|        | постановлением      |                                     |
|        | Правительства       |                                     |
|        | Российской          |                                     |
|        | Федерации от        |                                     |
|        | 22.12.2011 N 108 -  |                                     |
|        | с указанием         |                                     |
|        | конкретных          |                                     |
|        | наркотических       |                                     |
|        | средств             |                                     |
|        | и психотропных      |                                     |
|        | веществ, внесенных  |                                     |
|        | в списки I-III      |                                     |
|        | перечня             |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|  9.2.  | Сведения            | Реквизиты документов:______________ |
|        | о документах,       |                                     |
|        | подтверждающих      |                                     |
|        | наличие             |                                     |
|        | у лицензиата на     |                                     |
|        | праве собственности |                                     |
|        | или на ином         |                                     |
|        | законном основании  |                                     |
|        | соответствующих     |                                     |
|        | установленным       |                                     |
|        | требованиям         |                                     |
|        | и необходимых       |                                     |
|        | для осуществления   |                                     |
|        | деятельности        |                                     |
|        | по обороту          |                                     |
|        | наркотических       |                                     |
|        | средств,            |                                     |
|        | психотропных        |                                     |
|        | веществ и их        |                                     |
|        | прекурсоров,        |                                     |
|        | культивированию     |                                     |
|        | наркосодержащих     |                                     |
|        | растений помещений  |                                     |
|        | и земельных         |                                     |
|        | участков, права     |                                     |
|        | на которые          |                                     |
|        | зарегистрированы    |                                     |
|        | в Едином            |                                     |
|        | государственном     |                                     |
|        | реестре прав        |                                     |
|        | на недвижимое       |                                     |
|        | имущество           |                                     |
|        | и сделок с ним      |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|  9.3.  | Сведения о наличии  | Реквизиты заключения органов по     |
|        | заключений органа   | контролю за оборотом наркотических  |
|        | по контролю         | средств и психотропных веществ      |
|        | за оборотом         | о соответствии объектов и помещений,|
|        | наркотических       | в которых осуществляются            |
|        | средств             | деятельность, связанная             |
|        | и психотропных      | с оборотом наркотических средств,   |
|        | веществ,            | психотропных веществ и внесенных    |
|        | предусмотренных     | в прекурсоров, и (или)              |
|        | абзацем третьим     | культивирование наркосодержащих     |
|        | пункта 3 статьи 10  | растений, установленным требованиям |
|        | Федерального закона | к оснащению этих объектов           |
|        | от 08.01.1998 N 3-ФЗ| и помещений инженерно-техническими  |
|        | "О наркотических    | средствами охраны                   |
|        | средствах           | ___________________________________ |
|        | и психотропных      |      (указать N и дату выдачи       |
|        | веществах"          |      заключения, наименование       |
|        |                     | территориального органа Федеральной |
|        |                     |   службы по контролю за оборотом    |
|        |                     |  наркотиков Российской Федерации,   |
|        |                     |        выдавшего заключение)        |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
|  9.4.  | Сведения            | Реквизиты сертификата:              |
|        | о сертификате       | ___________________________________ |
|        | специалиста,        |                                     |
|        | подтверждающем      |                                     |
|        | соответствующую     |                                     |
|        | профессиональную    |                                     |
|        | подготовку          |                                     |
|        | руководителя        |                                     |
|        | подразделения       |                                     |
|        | юридического лица,  |                                     |
|        | расположенного      |                                     |
|        | по новому адресу,   |                                     |
|        | при осуществлении   |                                     |
|        | оборота             |                                     |
|        | наркотических       |                                     |
|        | средств             |                                     |
|        | и психотропных      |                                     |
|        | веществ, внесенных  |                                     |
|        | в Списки I-III      |                                     |
|        | перечня,            |                                     |
|        | прекурсоров,        |                                     |
|        | внесенных           |                                     |
|        | в перечня,          |                                     |
|        | и наркосодержащих   |                                     |
|        | растений            |                                     |
+--------+-----------------------------------------------------------+
|  10.   | * изменением  перечня   выполняемых  работ,   оказываемых |
|        | услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее |
|        | не указанных в лицензии                                   |
+--------+-----------------------------------------------------------+
| 10.1.  | Сведения о новых    | ___________________________________ |
|        | работах (услугах),  |      (указать работы и услуги       |
|        | которые лицензиат   |         согласно приложению         |
|        | намерен выполнять   |    к Положению о лицензировании     |
|        | при осуществлении   |            деятельности             |
|        | деятельности        |  по обороту наркотических средств,  |
|        | по обороту          |      психотропных веществ и их      |
|        | наркотических       |    прекурсоров, культивированию     |
|        | средств,            |      наркосодержащих растении,      |
|        | психотропных        |    утвержденному постановлением     |
|        | веществ и их        | Правительства Российской Федерации  |
|        | прекурсоров,        |        от 22.12.2011 N 1085)        |
|        | культивированию     |                                     |
|        | наркосодержащих     | ___________________________________ |
|        | растений            |     (адрес места осуществления      |
|        | Адрес(а) места      |  лицензируемого вида деятельности)  |
|        | осуществления       |                                     |
|        | лицензируемого вида |                                     |
|        | деятельности, на    |                                     |
|        | котором лицензиат   |                                     |
|        | намерен выполнять   |                                     |
|        | новые работы        |                                     |
|        | (услуги)            |                                     |
|        | (при выполнении     |                                     |
|        | работ (оказании     |                                     |
|        | услуг),             |                                     |
|        | предусмотренных     |                                     |
|        | пунктами 2, 3, 11,  |                                     |
|        | 15, 16, 23, 27, 28, |                                     |
|        | 39, 43, 44, 55, 63  |                                     |
|        | приложения          |                                     |
|        | к Положению         |                                     |
|        | о лицензировании    |                                     |
|        | деятельности        |                                     |
|        | по обороту          |                                     |
|        | наркотических       |                                     |
|        | средств,            |                                     |
|        | психотропных        |                                     |
|        | веществ и их        |                                     |
|        | прекурсоров,        |                                     |
|        | культивированию     |                                     |
|        | наркосодержащих     |                                     |
|        | растений,           |                                     |
|        | утвержденному       |                                     |
|        | постановлением      |                                     |
|        | Правительства       |                                     |
|        | Российской          |                                     |
|        | Федерации от        |                                     |
|        | 22.12.2011 N 1085 - |                                     |
|        | с указанием         |                                     |
|        | конкретных          |                                     |
|        | наркотических       |                                     |
|        | средств и           |                                     |
|        | психотропных        |                                     |
|        | веществ, внесенных  |                                     |
|        | в списки I-III      |                                     |
|        | перечня,            |                                     |
+--------+-----------------------------------------------------------+
|  11.   | * прекращением   деятельности   по  одному   адресу   или |
|        | нескольким  адресам   мест  осуществления   деятельности, |
|        | указанным в лицензии                                      |
+--------+-----------------------------------------------------------+
| 11.1.  | Адрес(а) мест       | ___________________________________ |
|        | осуществления       |     (адрес места осуществления      |
|        | лицензируемого вида |  лицензируемого вида деятельности)  |
|        | деятельности, на    |                                     |
|        | которых лицензиат   | ___________________________________ |
|        | прекращает          |      (указать работы и услуги       |
|        | деятельность.       |         согласно приложению         |
|        | Выполняемые работы, |    к Положению о лицензировании     |
|        | оказываемые услуги, |            деятельности             |
|        | составляющие        |  по обороту наркотических средств,  |
|        | деятельность        |      психотропных веществ и их      |
|        | по обороту          |    прекурсоров, культивированию     |
|        | наркотических       |      наркосодержащих растении,      |
|        | средств,            |    утвержденному постановлением     |
|        | психотропных        | Правительства Российской Федерации  |
|        | веществ и их        |        от 22.12.2011 N 1085)        |
|        | прекурсоров,        |                                     |
|        | культивированию     |                                     |
|        | наркосодержащих     |                                     |
|        | растений            |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
| 11.2.  | Дата фактического   |                                     |
|        | прекращения         |                                     |
|        | деятельности по     |                                     |
|        | одному адресу или   |                                     |
|        | нескольким адресам  |                                     |
|        | мест осуществления  |                                     |
|        | деятельности,       |                                     |
|        | указанным           |                                     |
|        | в лицензии          |                                     |
+--------+-----------------------------------------------------------+
|  12.   | * прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию |
|        | услуг,   составляющих   лицензируемый   вид  деятельности |
|        | и указанных в лицензии                                    |
+--------+-----------------------------------------------------------+
| 12.1.  | Выполняемые работы, | ___________________________________ |
|        | оказываемые услуги, |      (указать работы и услуги       |
|        | которые лицензиат   |         согласно приложению         |
|        | прекращает          |    к Положению о лицензировании     |
|        | исполнять           |       деятельности по обороту       |
|        | при осуществлении   | наркотических средств, психотропных |
|        | деятельности        |      веществ и их прекурсоров,      |
|        | по обороту          |   культивированию наркосодержащих   |
|        | наркотических       |       растении, утвержденному       |
|        | средств,            |    постановлением Правительства     |
|        | психотропных        | Российской Федерации от 22.12.2011  |
|        | веществ и их        |               N 1085)               |
|        | прекурсоров,        |                                     |
|        | культивированию     | __________________________________  |
|        | наркосодержащих     |     (адрес места осуществления      |
|        | растений            |  лицензируемого вида деятельности)  |
|        | Адрес(а) мест       |                                     |
|        | осуществления       |                                     |
|        | лицензируемого вида |                                     |
|        | деятельности        |                                     |
+--------+---------------------+-------------------------------------+
| 12.2.  | Дата фактического   |                                     |
|        | прекращения         |                                     |
|        | лицензиатом         |                                     |
|        | выполнения,         |                                     |
|        | указанных в лицензии|                                     |
|        | работ, услуг        |                                     |
+--------+-----------------------------------------------------------+
|  13.   | * истечением срока действия лицензии (лицензий), на  виды |
|        | деятельности,   наименования    которых   изменены,    не |
|        | содержащей  (не  содержащих) перечня  выполняемых  работ, |
|        | оказываемых   услуг,   составляющих   лицензируемый   вид |
|        | деятельности                                              |
+--------+-----------------------------------------------------------+
| 13.1.  | Выполняемые работы, | (Сведения о | (Новые сведения       |
|        | оказываемые услуги, | лицензиате) | о лицензиате) _______ |
|        | составляющие        |             | _____________________ |
|        | деятельность        |             |    (указать работы    |
|        | по обороту          |             |   и услуги согласно   |
|        | наркотических       |             |      приложению       |
|        | средств,            |             |      к Положению      |
|        | психотропных        |             |   о лицензировании    |
|        | веществ и их        |             |    деятельности по    |
|        | прекурсоров,        |             | обороту наркотических |
|        | культивированию     |             | средств, психотропных |
|        | наркосодержащих     |             |     веществ и их      |
|        | растений.           |             |     прекурсоров,      |
|        | Адрес(а) мест       |             |    культивированию    |
|        | осуществления       |             |    наркосодержащих    |
|        | лицензируемого вида |             |       растении,       |
|        | деятельности        |             |     утвержденному     |
|        |                     |             |    постановлением     |
|        |                     |             |     Правительства     |
|        |                     |             | Российской Федерации  |
|        |                     |             | от 22.12.2011 N 1085) |
|        |                     |             | _____________________ |
|        |                     |             |     (адрес места      |
|        |                     |             |     осуществления     |
|        |                     |             |  лицензируемого вида  |
|        |                     |             |     деятельности)     |
+--------+---------------------+-------------+-----------------------+
|        |                     |             |                       |
----------------------------------------------------------------------

* нужное указать.

______________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени 
                       этого юридического лица)                       

"_____" ______________ 20___ года           __________________________
                                                    (подпись)
                                    М.П.




                                            Приложение
                             к  заявлению  о  переоформлении  лицензии
                             на осуществление деятельности  по обороту
                             наркотических    средств,    психотропных
                             веществ и их прекурсоров, культивированию
                             наркосодержащих растений


                           Опись документов                           

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)                       
представил в лицензирующий орган 
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)                 

нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
     I. В связи с (* нужное указать):
     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
     * реорганизацией юридического лица в форме слияния;
     * изменением наименования юридического лица;
     * изменением адреса места нахождения юридического лица;
     * изменением  адреса   места  осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности;
     * прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     * истечением  срока  действия   лицензии  (лицензий),   на   виды
деятельности,   наименования   которых  изменены,  не  содержащей  (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

----------------------------------------------------------------------
|  N  |            Наименование документа             |  Количество  |
| п/п |                                               |    листов    |
+-----+-----------------------------------------------+--------------+
| 1.  |Заявление о переоформлении лицензии**          |              |
+-----+-----------------------------------------------+--------------+
| 2.  |Оригинал действующей лицензии**                |              |
+-----+-----------------------------------------------+--------------+
| 3.  |Копия документа, подтверждающего оплату        |              |
|     |государственной пошлины за переоформление      |              |
|     |лицензирующим органом лицензии***              |              |
+-----+-----------------------------------------------+--------------+
| 4.  |Доверенность                                   |              |
----------------------------------------------------------------------
                                                                      
     II. В связи с:                                                   
     * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида      

----------------------------------------------------------------------
|  N  |             Наименование документа              | Количество |
| п/п |                                                 |   листов   |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии**           |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 2.  | Оригинал действующей лицензии**                 |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 3.  | Копия документа, подтверждающего оплату         |            |
|     | государственной пошлины за переоформление       |            |
|     | лицензирующим органом лицензии***               |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 4.  | Копии документов, которые подтверждают наличие  |            |
|     | у соискателя лицензии на праве собственности    |            |
|     | или на ином законном основании соответствующих  |            |
|     | установленным требованиям и необходимых         |            |
|     | для осуществления деятельности по обороту       |            |
|     | наркотических средств, психотропных веществ     |            |
|     | и их прекурсоров, культивированию               |            |
|     | наркосодержащих растений оборудования           |            |
|     | помещений и земельных участков, права           |            |
|     | на которые не зарегистрированы в Едином         |            |
|     | государственном реестре прав на недвижимое      |            |
|     | имущество и сделок с ним (в случае, если такие  |            |
|     | права зарегистрированы в указанном реестре, -   |            |
|     | сведения об этих помещениях)**                  |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 5.  | Копия я органов по контролю за оборотом         |            |
|     | наркотических средств и психотропных веществ    |            |
|     | о соответствии объектов и помещений, в которых  |            |
|     | осуществляются деятельность, связанная          |            |
|     | с оборотом наркотических средств, психотропных  |            |
|     | веществ и внесенных в Список I прекурсоров,     |            |
|     | и (или) культивирование наркосодержащих         |            |
|     | растений, установленным требованиям к оснащению |            |
|     | этих объектов и помещений инженерно-техническими|            |
|     | средствами охраны***                            |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 6.  | Копия о сертификате специалиста,                |            |
|     | подтверждающем соответствующую                  |            |
|     | профессиональную подготовку руководителя        |            |
|     | подразделения юридического лица,                |            |
|     | расположенного по новому адресу, при            |            |
|     | осуществлении оборота наркотических средств     |            |
|     | и психотропных веществ, внесенных в списки I-III|            |
|     | перечня***                                      |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 7.  | Доверенность                                    |            |
----------------------------------------------------------------------

     III. В связи с:                                             
     *изменением  перечня   выполняемых   работ,  оказываемых   услуг,  
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,   ранее  не  указанных
в лицензии.                                                             
                                                                      
----------------------------------------------------------------------
|  N  |            Наименование документа               | Количество |
| п/п |                                                 |   листов   |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии*            |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 2.  | Оригинал действующей лицензии*                  |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 3.  | Копия документа, подтверждающего оплату         |            |
|     | государственной пошлины за переоформление       |            |
|     | лицензирующим органом лицензии**                |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 4.  | Копии документов, которые подтверждают          |            |
|     | наличие у соискателя лицензии на праве          |            |
|     | собственности или на ином законном основании    |            |
|     | соответствующих установленным требованиям       |            |
|     | и необходимых для осуществления деятельности    |            |
|     | по обороту наркотических средств, психотропных  |            |
|     | веществ и их прекурсоров, культивированию       |            |
|     | наркосодержащих растений оборудования           |            |
|     | помещений и земельных участков, права           |            |
|     | на которые не зарегистрированы в Едином         |            |
|     | государственном реестре прав на недвижимое      |            |
|     | имущество и сделок с ним (в случае, если        |            |
|     | такие права зарегистрированы в указанном        |            |
|     | реестре, - сведения об этих помещениях)**       |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 5.  | Копия я органов по контролю за оборотом         |            |
|     | наркотических средств и психотропных веществ    |            |
|     | о соответствии объектов и помещений,            |            |
|     | в которых осуществляются деятельность,          |            |
|     | связанная с оборотом наркотических средств,     |            |
|     | психотропных веществ и внесенных в Список I     |            |
|     | прекурсоров, и (или) культивирование            |            |
|     | наркосодержащих растений, установленным         |            |
|     | требованиям к оснащению этих объектов           |            |
|     | и помещений инженерно-техническими средствами   |            |
|     | охраны***                                       |            |
+-----+-------------------------------------------------+------------+
| 6.  | Доверенность                                    |            |
----------------------------------------------------------------------

* Документы,   которые   соискатель   лицензии    должен   представить
самостоятельно.
** Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить   по
собственной инициативе.

----------------------------------------------------------------------
| Документы сдал                   | Документы принял                |
| соискатель лицензии/представитель| должностное лицо лицензирующего |
| соискателя лицензии:             | органа:                         |
| ________________________________ | _______________________________ |
|   (Ф.И.О., должность, подпись)   |   (Ф.И.О., должность, подпись)  |
|     (реквизиты доверенности)     |Дата ___________________________ |
|                                  |Входящий N _____________________ |
|                                  |Количество листов ______________ |
----------------------------------------------------------------------
                                                                      
                                  М.П.




                                 Приложение N 12                       
           к Административному регламенту предоставления министерством
           здравоохранения  Саратовской области государственной услуги
           по   выдаче   лицензий   на    осуществление    медицинской
           деятельности   медицинских   организаций,  подведомственных
           Саратовской области и находящихся  по состоянию на 1 января
           2011   года   в  муниципальной  собственности,  медицинских
           организаций муниципальной и частной систем  здравоохранения
           (за  исключением  деятельности,  предусматривающей оказание
           услуг  по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);
           фармацевтической      деятельности      (за     исключением
           деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
           лекарственными   средствами   и   аптечными  организациями,
           подведомственными   федеральным   органам    исполнительной
           власти,  государственным  академиям  наук); деятельности по
           обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений (в
           части  деятельности  по  обороту  наркотических  средств  и
           психотропных  веществ,  внесенных  в  списки  I,  II  и III
           перечня наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
           исключением  деятельности,   осуществляемой   организациями
           оптовой  торговли  лекарственными  средствами  и  аптечными
           организациями,   подведомственными   федеральным    органам
           исполнительной власти, государственным академиям наук)


Регистрационный номер: ______________________ от _____________________
                            (заполняется
                       лицензирующим органом)


                                        В министерство здравоохранения
                                        Саратовской области


                              Заявление                               
   о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной   
  деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими   
   организациями, входящими в частную систему здравоохранения,  на    
             территории инновационного центра "Сколково")             

     Регистрационный N_____ лицензии от "____" ___________ 20___ года,
предоставленной _____________________________________________________.

----------------------------------------------------------------------
|  1. | Организационно-правовая форма|                               |
|     | и полное наименование        |                               |
|     | юридического лица;           |                               |
|     | фамилия, имя и (в случае,    |                               |
|     | если имеется) отчество       |                               |
|     | индивидуального              |                               |
|     | предпринимателя              |                               |
|     | и данные документа,          |                               |
|     | удостоверяющего его личность |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  2. | Сокращенное наименование     |                               |
|     | юридического лица            |                               |
|     | (в случае, если имеется)     |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  3. | Фирменное наименование       |                               |
|     | юридического лица            |                               |
|     | (в  случае, если имеется)    |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  4. | Адрес места нахождения       |                               |
|     | юридического лица;           |                               |
|     | адрес места жительства       |                               |
|     | индивидуального              |                               |
|     | предпринимателя              |                               |
|     | (указать почтовый индекс)    |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  5. | Государственный              |                               |
|     | регистрационный              |                               |
|     | номер записи о создании      |                               |
|     | юридического лица;           |                               |
|     | государственный              |                               |
|     | регистрационный номер записи |                               |
|     | о государственной регистрации|                               |
|     | индивидуального              |                               |
|     | предпринимателя              |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  6. | Данные документа,            | Выдан _______________________ |
|     | подтверждающего факт внесения|        (наименование органа,  |
|     | сведений о юридическом лице  |         выдавшего документ)   |
|     | в единый государственный     | Дата выдачи _________________ |
|     | реестр юридических лиц;      | Бланк: серия ______ N _______ |
|     | данные документа,            |                               |
|     | подтверждающего факт внесения|                               |
|     | сведений об индивидуальном   |                               |
|     | предпринимателе в единый     |                               |
|     | государственный реестр       |                               |
|     | индивидуальных               |                               |
|     | предпринимателей;            |                               |
|     | адрес места нахождения       |                               |
|     | органа, осуществившего       |                               |
|     | государственную регистрацию  |                               |
|     | юридического лица            |                               |
|     | (индивидуального             |                               |
|     | предпринимателя)             |                               |
|     | с указанием почтового индекса|                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  7. | Идентификационный номер      |                               |
|     | налогоплательщика            |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  8. | Данные документа о постановке| Выдан _______________________ |
|     | лицензиата на учет           |        (наименование органа,  |
|     | в налоговом органе           |         выдавшего документ)   |
|     |                              | Дата выдачи _________________ |
|     |                              | Бланк: серия _____N _________ |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  9. | Адреса мест осуществления    |                               |
|     | лицензируемого вида          |                               |
|     | деятельности, перечень работ |                               |
|     | (услуг), по которым          |                               |
|     | прекращается деятельность    |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 10. | Дата фактического            |                               |
|     | прекращения лицензируемого   |                               |
|     | вида деятельности            |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 11. | Контактный телефон,          |                               |
|     | факс лицензиата,             |                               |
|     | адрес электронной почты      |                               |
|     | лицензиата (в случае,        |                               |
|     | если имеется)                |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 12. | Форма получения лицензиатом  | на бумажном носителе лично*;  |
|     | уведомления о решении        | на бумажном носителе          |
|     | лицензирующего органа        | направить заказным почтовым   |
|     |                              | отправлением с уведомлением   |
|     |                              | о вручении*; в форме          |
|     |                              | электронного документа        |
|     |                              | (с 1 июля 2012 года)*         |
----------------------------------------------------------------------

* нужное указать.

______________________________________________________________________
  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
        имеющего право действовать от имени юридического лица
                или индивидуального предпринимателя)

"_____" _____________ 20___ года              ________________________
                                                     (подпись)        
                                    М.П.                             


     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан  представить  или  направить  в  лицензирующий  орган  заказным
почтовым  отправлением   с  уведомлением  о   вручении   заявление   о
прекращении  медицинской  деятельности   не  позднее чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения  лицензируемого  вида
деятельности  (часть 14 ст.20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").




                                 Приложение N 13                       
           к Административному регламенту предоставления министерством
           здравоохранения  Саратовской области государственной услуги
           по   выдаче   лицензий   на    осуществление    медицинской
           деятельности   медицинских   организаций,  подведомственных
           Саратовской области и находящихся  по состоянию на 1 января
           2011   года   в  муниципальной  собственности,  медицинских
           организаций муниципальной и частной систем  здравоохранения
           (за  исключением  деятельности,  предусматривающей оказание
           услуг  по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);
           фармацевтической      деятельности      (за     исключением
           деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
           лекарственными   средствами   и   аптечными  организациями,
           подведомственными   федеральным   органам    исполнительной
           власти,  государственным  академиям  наук); деятельности по
           обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений (в
           части  деятельности  по  обороту  наркотических  средств  и
           психотропных  веществ,  внесенных  в  списки  I,  II  и III
           перечня наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
           исключением  деятельности,   осуществляемой   организациями
           оптовой  торговли  лекарственными  средствами  и  аптечными
           организациями,   подведомственными   федеральным    органам
           исполнительной власти, государственным академиям наук)


Регистрационный номер: ______________________ от _____________________
                            (заполняется
                       лицензирующим органом)


                                        В министерство здравоохранения
                                        Саратовской области


                              Заявление                               
             о прекращении фармацевтической деятельности              

     Регистрационный N______ лицензии от ____ ____________ 20___ года,
предоставленной _____________________________________________________.

----------------------------------------------------------------------
|  1. | Организационно-правовая форма|                               |
|     | и полное наименование        |                               |
|     | юридического лица/ Ф.И.О.    |                               |
|     | (в случае, если имеется),    |                               |
|     | данные документа,            |                               |
|     | удостоверяющего личность     |                               |
|     | индивидуального              |                               |
|     | предпринимателя              |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  2. | Сокращенное наименование     |                               |
|     | (в случае, если имеется)     |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  3. | Фирменное наименование       |                               |
|     | (в случае, если имеется)     |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  4. | Адрес места нахождения       |                               |
|     | юридического лица;           |                               |
|     | место жительства             |                               |
|     | индивидуального              |                               |
|     | предпринимателя              |                               |
|     | (с указанием почтового       |                               |
|     | индекса)                     |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  5. | Государственный              |                               |
|     | регистрационный              |                               |
|     | номер записи о создании      |                               |
|     | юридического лица,           |                               |
|     | государственный              |                               |
|     | регистрационный номер        |                               |
|     | записи о государственной     |                               |
|     | регистрации в качестве       |                               |
|     | индивидуального              |                               |
|     | предпринимателя              |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  6. | Данные документа,            | Выдан _______________________ |
|     | подтверждающего факт         |          (орган, выдавший     |
|     | внесения сведений            |              документ)        |
|     | о юридическом                | Дата выдачи _________________ |
|     | лице в единый                | Бланк: серия ____ N _________ |
|     | государственный реестр       |                               |
|     | юридических лиц              |                               |
|     | или об индивидуальном        |                               |
|     | предпринимателе              |                               |
|     | в единый государственный     |                               |
|     | реестр индивидуальных        |                               |
|     | предпринимателей,            |                               |
|     | с указанием адреса места     |                               |
|     | нахождения органа,           |                               |
|     | осуществившего               |                               |
|     | государственную регистрацию  |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  7. | Идентификационный номер      |                               |
|     | налогоплательщика            |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  8. | Данные документа             | Выдан _______________________ |
|     | о постановке                 |          (орган, выдавший     |
|     | лицензиата на учет           |              документ)        |
|     | в налоговом органе           | Дата выдачи _________________ |
|     |                              | Бланк: серия ____ N _________ |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
|  9. | Адреса(а) мест осуществления |                               |
|     | лицензируемого вида          |                               |
|     | деятельности и перечень      |                               |
|     | работ и услуг, составляющих  |                               |
|     | фармацевтическую             |                               |
|     | деятельность в сфере         |                               |
|     | обращения лекарственных      |                               |
|     | средств для медицинского     |                               |
|     | применения, по которым       |                               |
|     | прекращается деятельность    |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 10. | Дата фактического прекращения|                               |
|     | фармацевтической             |                               |
|     | деятельности                 |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 11. | Номер телефона,              |                               |
|     | (в случае, если имеется)     |                               |
|     | адрес электронной почты      |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 12. | Форма получения              | на бумажном носителе лично*;  |
|     | юридическим лицом            | на бумажном носителе          |
|     | уведомления о решении        | направить заказным почтовым   |
|     | лицензирующего органа        | отправлением с уведомлением   |
|     |                              | о вручении*; в форме          |
|     |                              | электронного документа*       |
----------------------------------------------------------------------

* нужное указать.

______________________________________________________________________
 (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа  
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени 
   этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)    


"_____" _____________ 20___ года               ______________________
                                                     (подпись)        
                                    М.П.                             


     Лицензиат,   имеющий   намерение   прекратить    фармацевтическую
деятельность,  обязан  представить или направить в лицензирующий орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявление  о
прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения  лицензируемого  вида
деятельности  (часть 14 ст.20 Федерального закона  от  4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").




                                 Приложение N 14                       
           к Административному регламенту предоставления министерством
           здравоохранения  Саратовской области государственной услуги
           по   выдаче   лицензий   на    осуществление    медицинской
           деятельности   медицинских   организаций,  подведомственных
           Саратовской области и находящихся  по состоянию на 1 января
           2011   года   в  муниципальной  собственности,  медицинских
           организаций муниципальной и частной систем  здравоохранения
           (за  исключением  деятельности,  предусматривающей оказание
           услуг  по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);
           фармацевтической      деятельности      (за     исключением
           деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
           лекарственными   средствами   и   аптечными  организациями,
           подведомственными   федеральным   органам    исполнительной
           власти,  государственным  академиям  наук); деятельности по
           обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений (в
           части  деятельности  по  обороту  наркотических  средств  и
           психотропных  веществ,  внесенных  в  списки  I,  II  и III
           перечня наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
           исключением  деятельности,   осуществляемой   организациями
           оптовой  торговли  лекарственными  средствами  и  аптечными
           организациями,   подведомственными   федеральным    органам
           исполнительной власти, государственным академиям наук)


Регистрационный номер: ______________________ от _____________________
                            (заполняется
                       лицензирующим органом)


                                        В министерство здравоохранения
                                        Саратовской области

                                                                      
                              Заявление
         о прекращении деятельности по обороту наркотических
   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
                       наркосодержащих растений                       

     Регистрационный N______ лицензии от ____ ____________ 20___ года,
предоставленной _____________________________________________________.

----------------------------------------------------------------------
| 1.  | Организационно-правовая форма|                               |
|     | и полное наименование        |                               |
|     | юридического лица            |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 2.  | Сокращенное наименование     |                               |
|     | юридического лица            |                               |
|     | (в случае, если имеется)     |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 3.  | Фирменное наименование       |                               |
|     | юридического лица            |                               |
|     | (в случае, если имеется)     |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 4.  | Адрес места нахождения       |                               |
|     | юридического лица            |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 5.  | Государственный              |                               |
|     | регистрационный номер        |                               |
|     | записи о создании            |                               |
|     | юридического лица            |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 6.  | Данные документа,            | Выдан _______________________ |
|     | подтверждающего факт внесения|          (орган, выдавший     |
|     | сведений о юридическом лице  |             документ)         |
|     | в единый государственный     | Дата выдачи _________________ |
|     | реестр юридических лиц,      | Бланк: серия _____ N ________ |
|     | с указанием адреса места     |                               |
|     | нахождения органа,           |                               |
|     | осуществившего               |                               |
|     | государственную регистрацию  |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 7.  | Идентификационный номер      |                               |
|     | налогоплательщика            |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 8.  | Данные документа о постановке| Выдан _______________________ |
|     | лицензиата на учет           |          (орган, выдавший     |
|     | в налоговом органе           |             документ)         |
|     |                              | Дата выдачи _________________ |
|     |                              | Бланк: серия _____ N ________ |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 9.  | Адреса(а) мест осуществления |                               |
|     | лицензируемого вида          |                               |
|     | деятельности и перечень      |                               |
|     | работ и услуг, составляющих  |                               |
|     | деятельность по обороту      |                               |
|     | наркотических средств,       |                               |
|     | психотропных веществ и их    |                               |
|     | прекурсоров, культивированию |                               |
|     | наркосодержащих растений,    |                               |
|     | по которым прекращается      |                               |
|     | деятельность                 |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 10. | Дата фактического прекращения|                               |
|     | деятельности по обороту      |                               |
|     | наркотических средств,       |                               |
|     | психотропных веществ         |                               |
|     | и их прекурсоров,            |                               |
|     | культивированию              |                               |
|     | наркосодержащих растений     |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 11. | Номер телефона,              |                               |
|     | (в случае, если имеется)     |                               |
|     | адрес электронной почты      |                               |
+-----+------------------------------+-------------------------------+
| 12. | Форма получения              | на бумажном носителе лично*;  |
|     | юридическим лицом            | на бумажном носителе          |
|     | уведомления о решении        | направить заказным почтовым   |
|     | лицензирующего органа        | отправлением с уведомлением   |
|     |                              | о вручении*; в форме          |
|     |                              | электронного документа*       |
----------------------------------------------------------------------

* нужное указать.

_____________________________________________________________________,
  (Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа  
     юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                   от имени этого юридического лица


"_____" _____________ 20___ года             ________________________
                                                    (подпись)        
                                    М.П.                             

                                                                      
     Лицензиат,  имеющий намерение прекратить деятельность  по обороту
наркотических   средств,   психотропных   веществ  и  их  прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений,  обязан  представить   или
направить  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением с
уведомлением  о  вручении  заявление  о  прекращении  деятельности  по
обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за  пятнадцать
календарных  дней  до дня фактического прекращения лицензируемого вида
деятельности  (часть 14 ст.20 Федерального закона  от  4 мая 2011 года
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").



                                 Приложение N 15                       
           к Административному регламенту предоставления министерством
           здравоохранения  Саратовской области государственной услуги
           по   выдаче   лицензий   на    осуществление    медицинской
           деятельности   медицинских   организаций,  подведомственных
           Саратовской области и находящихся  по состоянию на 1 января
           2011   года   в  муниципальной  собственности,  медицинских
           организаций муниципальной и частной систем  здравоохранения
           (за  исключением  деятельности,  предусматривающей оказание
           услуг  по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);
           фармацевтической      деятельности      (за     исключением
           деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
           лекарственными   средствами   и   аптечными  организациями,
           подведомственными   федеральным   органам    исполнительной
           власти,  государственным  академиям  наук); деятельности по
           обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений (в
           части  деятельности  по  обороту  наркотических  средств  и
           психотропных  веществ,  внесенных  в  списки  I,  II  и III
           перечня наркотических средств, психотропных  веществ  и  их
           прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
           исключением  деятельности,   осуществляемой   организациями
           оптовой  торговли  лекарственными  средствами  и  аптечными
           организациями,   подведомственными   федеральным    органам
           исполнительной власти, государственным академиям наук)


                              Блок-схема                              
   предоставления министерством здравоохранения Саратовской области   
государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской
 деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту 
   наркотических средств  и психотропных веществ и их прекурсоров,    
               культивирование наркосодержащих растений               

                              +---------------------------+                   
                              ¦ Представление документов  ¦                   
                              ¦      в Министерство       ¦                   
                              +---------------------------+                   
                                            ¦                                 
                              +-------------+-------------+    +-------------+
                              ¦    Прием и регистрация    +----¦  Получение  ¦
                              ¦        документов         ¦    ¦подтверждения¦
                              +---------------------------+    ¦   уплаты    ¦
                                            ¦                  ¦ соискателем ¦
                                            ¦                  ¦   лицензии  ¦
                              +-------------+-------------+    ¦  госпошлины ¦
                              ¦    Проверка документов    ¦    +-------------+
                              +---------------------------+                   
                                            ¦                                 
                                +-----------+-----------+                     
+---------------+               ¦                       ¦                     
¦  Уведомление  ¦  /--------+   ¦     Недостоверные     ¦                     
¦о необходимости¦ +   Есть  ¦   ¦       сведения        ¦                     
¦  устранения   ¦  \--------+   ¦                       ¦                     
¦  выявленных   ¦               +-----------------------+                     
¦   нарушений   ¦                          +-+                                
+---------------+                          ¦ ¦                                
  +-+       +-+                            ¦Н¦                                
  ¦Н¦       ¦ ¦                            ¦е¦                                
  ¦е¦       ¦У¦                            ¦т¦                                
  ¦ ¦       ¦с¦                            ¦ ¦                                
  ¦у¦       ¦т¦                            \ /                                
  ¦с¦       ¦р¦                             +                                 
  ¦т¦       ¦а¦                 +-----------------------+                     
  ¦р¦       ¦н¦                 ¦  Подготовка приказа   ¦                     
  ¦а¦       ¦е¦                 ¦ о проведении проверки ¦                     
  ¦н¦       ¦н¦                 +-----------------------+                     
  ¦е¦       ¦о¦                             ¦                                 
  ¦н¦       ¦ ¦                             ¦                                 
  ¦о¦       ¦ ¦                             ¦                                 
  \ /       \ /                             ¦                                 
   +         +                              ¦                                 
+--------+ +----------+                     ¦                                 
¦ Возврат¦ ¦Подготовка¦                    \¦/                                
¦докумен-¦ ¦приказа   ¦          \+---------+--------+                        
¦   тов  ¦ ¦о проведе-¦-----------+    Проведение    ¦                        
+--------+ ¦нии       ¦          /¦     проверки     ¦                        
           ¦проверки  ¦           +------------------+                        
           +----------+                     ¦                                 
                                            ¦                                 
                                           \¦/                                
                                         +--+--+                              
                                         ¦  2  ¦                              
+------------------+                     +-----+                              
¦Подготовка приказа¦                        ¦                                 
¦  и уведомления   ¦                       \¦/                                
¦    об отказе     ¦ /--------+ +-----------+-----------+                     
¦ в предоставлении ¦+    Да   ¦ ¦       Выявлены        ¦                     
¦     лицензии     ¦ \--------+ ¦       нарушения       ¦                     
+------------------+            +-----------------------+                     
         ¦                                 +-+                                
         ¦                                 ¦ ¦                                
         ¦                                 ¦Н¦                                
         ¦                                 ¦е¦                                
         ¦                                 ¦т¦                                
         ¦                                 ¦ ¦                                
         ¦                                 \ /                                
        \¦/                                 +                                 
+--------+---------+              +--------------------+                      
¦    Направление   ¦              ¦ Подготовка приказа ¦                      
¦    уведомления   ¦              ¦ и бланка лицензии  ¦                      
¦     об отказе    ¦              +--------------------+                      
¦ в предоставлении ¦                        ¦                                 
¦     лицензии     ¦                        ¦                                 
+------------------+                       \¦/                                
                                  +---------+----------+                      
                                  ¦  Выдача лицензии   ¦                      
                                  +--------------------+