Постановление Правительства Саратовской области от 20.08.2015 № 419-П

Приложение N 3

к Положению о предоставлении из областного бюджета субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества

Бланк субъекта малого и среднего предпринимательства

"___" ___________ 20__ года

Руководителю ________________________

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление

на предоставление из областного бюджета субсидии

на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого

и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение

деятельности центров молодежного инновационного творчества

Ознакомившись с условиями получения субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества, _______________________________________________________________________

(полное наименование организации)

направляет документы для рассмотрения вопроса о предоставлении субсидии.

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является достоверной, и не возражаю против доступа к ней сотрудников уполномоченного органа и органов государственного финансового контроля.

Сокращенное наименование организации ______________________________

Адрес местонахождения: ____________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _____________________

_______________________________________________________________________

Телефон, факс, электронная почта ____________________________________

Адрес местонахождения помещения центра молодежного инновационного творчества _____________________________________________________________.

Сумма запрашиваемой субсидии _____________________________________.

Руководитель организации

(должность)                                   ________________           _____________________

 (подпись)                                                 (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 4

к Положению о предоставлении из областного бюджета субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества

Проект

по развитию центра молодежного инновационного творчества,

представляемый субъектами малого и среднего предпринимательства

для участия в отборе заявок на предоставление субсидии на финансовое

обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего

предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности

центров молодежного инновационного творчества (далее – проект)

I. Титульный лист проекта

Наименование организации-адресата (Министерство экономического развития и инвестиционной политики Саратовской области).

Наименование вида субсидии.

Наименование организации.

Адрес местонахождения организации (телефон, факс, электронная почта).

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество руководителя организации, наименование должности, телефон, факс, электронная почта.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество руководителя (координатора) проекта (телефон, факс, электронная почта).

Наименование проекта.

Год подачи заявки.

II. Анкета субъекта малого (среднего) предпринимательства

(по форме согласно приложению N 1 к проекту)

III. Общие сведения о центре молодежного

инновационного творчества

Адрес местонахождения центра молодежного инновационного творчества (далее – ЦМИТ), пользователи ЦМИТ, виды услуг, оказываемых в ЦМИТ, специализация ЦМИТ.

Партнеры ЦМИТ.

Численность работников ЦМИТ.

Краткое описание деятельности ЦМИТ (основные направления деятельности, организация работы с детьми и молодежью, взаимодействие с образовательными организациями области и другими ЦМИТ Саратовской области, в регионах России и за рубежом).

График работы ЦМИТ.

IV. Команда проекта

(по форме согласно приложению N 2 к проекту)

V. Итоги деятельности ЦМИТ

в предшествующем календарном году

Основные результаты деятельности ЦМИТ.

Информация о реализации проектов и участии в мероприятиях.

Достигнутые значения показателей эффективности деятельности ЦМИТ согласно приложению N 3 к настоящему проекту.

VI. Состав оборудования центра молодежного

инновационного творчества

Характеристика оборудования ЦМИТ:

виды выполняемых работ на оборудовании;

безопасность оборудования для работы с детьми и молодежью (наличие утвержденных инструкций и правил работы на оборудовании для пользователей центра молодежного инновационного творчества, проведение инструктажей по технике безопасности работы на оборудовании и другие мероприятия, направленные на обеспечение техники безопасности);

компактность оборудования и соответствие санитарно-техническим требованиям размещения и использования в помещении центра молодежного инновационного творчества (соответствие оборудования рекомендуемым техническим характеристикам оборудования требований к оборудованию для создания центра молодежного инновационного творчества, установленных при предоставлении субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на создание центров молодежного инновационного творчества; обеспечение технических условий для эксплуатации оборудования в помещении центра молодежного инновационного творчества в соответствии с рекомендациями по размещению и использованию, определенными в Паспорте оборудования (руководстве по эксплуатации оборудования).

Загрузка оборудования центра молодежного инновационного творчества (по времени) для детей и молодежи от общего времени работы оборудования. Время использования оборудования разными категориями пользователей: детьми, молодежью до 30 лет включительно, малыми и средними инновационными организациями, другими группами населения.

Состав оборудования ЦМИТ в разрезе выполняемых работ согласно приложению N 4 к настоящему проекту.

VII. Месторасположение центра молодежного инновационного

творчества, обобщенная планировка

(план размещения оборудования в помещении)

Адрес местонахождения ЦМИТ. Доступность расположения и открытость ЦМИТ для всех групп населения. Транспортная доступность и наличие (отсутствие) пропускной системы. В случае наличия пропускной системы необходимо описать порядок организации прохождения пользователей ЦМИТ в помещение ЦМИТ.

Общая площадь помещения (помещений), в котором располагается ЦМИТ. Размеры помещения. Планировка помещения. Площадь помещения, используемого для размещения оборудования ЦМИТ. Количество рабочих мест. Наличие общего рабочего места. Количество рабочих зон в помещении. Назначение, состав оборудования и виды выполняемых работ в каждой рабочей зоне.

Схема размещения оборудования и рабочих мест в помещении ЦМИТ, включая оборудование, которое планируется приобрести в текущем году с целью дооснащения ЦМИТ (в случае, если средства субсидии направляются в текущем году на приобретение оборудования).

VIII. Концепция развития центра молодежного

инновационного творчества

Задачи реализации проекта по развитию ЦМИТ в текущем году и году, следующем за текущим.

Описание концепции развития ЦМИТ (реализация новых образовательных программ и проектов, расширение спектра услуг ЦМИТ, привлечение новых пользователей в ЦМИТ, расширение взаимодействия с образовательными организациями и т.д.).

Принципы обеспечения устойчивого развития ЦМИТ. Пути решения поставленных задач.

Перспективная финансовая модель деятельности ЦМИТ, структура инвестиций в проект и источники финансирования деятельности ЦМИТ.

Информация о планируемых результатах деятельности ЦМИТ согласно приложению N 5 к настоящему проекту.

IX. Календарный план реализации проекта

(по форме согласно приложению N 6 к настоящему проекту)

X. Приложения к проекту

Приложения к проекту представляются заявителем по собственной инициативе (фотографии, информационные буклеты, копии рекламных проспектов, письма поддержки проекта и др.).

Руководитель организации (должность)    _____________      _________________

                                                                                       (подпись)                           (Ф.И.О. полностью)

Главный бухгалтер                                       _____________     _________________

(при наличии)                                                          (подпись)                           (Ф.И.О. полностью)

Дата

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 1

к проекту по развитию центра молодежного инновационного творчества, предоставляемому субъектами малого и среднего предпринимательства для участия в отборе заявок на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества

Анкета субъекта малого (среднего) предпринимательства

Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства
Наименование проекта субъекта малого (среднего) предпринимательства
Номер и дата государственной регистрации
Форма собственности
Сведения об учредителях (участниках) юридического лица (Ф.И.О. физических лиц, наименование юридических лиц):
Доля учредителей (участников) в уставном капитале, процентов: юридические лица физические лица
Основной вид деятельности (ОКВЭД)

N п/п	Социально-экономические показатели деятельности субъекта малого предпринимательства	Предшест-вующий год (факт)	Текущий год (прогноз)	Год, следующий за текущим (прогноз)
1.	Уставный капитал, тыс. рублей
2.	Стоимость основных средств, тыс. рублей
	балансовая
	остаточная
	амортизационные отчисления, тыс. рублей
3.	Выручка от реализации продукции, тыс. рублей
4.	Финансовый результат (прибыль, убыток), тыс. рублей
5.	Общая сумма уплаченных налогов, сборов и других обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации (тыс. рублей)*
6.	Средняя численность работников, чел.
7.	Среднесписочная численность работников, чел.
8.	Среднемесячная заработная плата работников, тыс. рублей

* сумма налогов, уплаченная в федеральный, областной и местный бюджеты.

Руководитель организации (должность) _____________ _____________________

                                                                                        (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

Главный бухгалтер                                       _____________ _____________________

(при наличии)                                                              (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

Дата

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 2

к проекту по развитию центра молодежного инновационного творчества, предоставляемому субъектами малого и среднего предпринимательства для участия в отборе заявок на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества

Команда проекта

Показатель	Данные
Руководитель проекта	Образование, опыт работы, информация о стажировках, наградах, другая информация
Наличие команды проекта	Ф.И.О. всех участников проекта, образование, опыт работы, основные задачи по реализации проекта, зона ответственности каждого участника проекта. Необходимо указать, кто из участников проекта входит в состав штатных работников организации
Наличие в штате организации работников, имеющих ученую степень или ученое звание*	Количество научных сотрудников, Ф.И.О., их роль в проекте и в процессе взаимодействия с научными (образовательными) организациями
Наличие в штате организации специалистов по работе с детьми	Ф.И.О. специалистов по работе с детьми, опыт преподавательской деятельности, наличие высшего педагогического образования, основные задачи и обязанности в рамках реализации проекта
Наличие в штате организации специалистов по работе с оборудованием	Ф.И.О. специалистов по работе с оборудованием, опыт работы в технической сфере, наличие высшего инженерного образования, основные задачи и обязанности в рамках реализации проекта

* заполняется при наличии на дату подачи заявления на предоставление субсидии.

Руководитель организации (должность) _____________ _____________________

                                                                                        (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

Главный бухгалтер                                       _____________ _____________________

(при наличии)                                                              (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

Дата

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 3

к проекту по развитию центра молодежного инновационного творчества, предоставляемому субъектами малого и среднего предпринимательства для участия в отборе заявок на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества

Информация

о достигнутых значениях показателей эффективности деятельности

центра молодежного инновационного творчества

в предшествующем году (______ году)

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Количество человек, воспользовавшихся услугами (из числа учащихся вузов, профильных молодых специалистов, школьников и т.д.), ед.
2.	Количество субъектов малого и среднего предпринимательства, получивших информационную и консультационную поддержку в ЦМИТ, ед.
	в том числе на безвозмездной основе, ед.
3.	Количество проведенных мероприятий, направленных на развитие детского научно-технического творчества: конкурсы, выставки, соревнования, образовательные мероприятия, "круглые столы", ед.
4.	Количество семинаров, тренингов, организованных в целях вовлечения в предпринимательство и развития научно-инновационной деятельности детей и молодежи, ед.
5.	Количество тематических публикаций по работе ЦМИТ (в средствах массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети Интернет и других источниках), ед.
6.	Количество договоров, заключенных ЦМИТ с другими структурами, заинтересованными в развитии предпринимательского, научно-технического и инновационного творчества молодежи (школы, вузы, колледжи и т. д.), ед.
7.	Количество разработанных проектов в год, ед.
8.	Количество разработанных обучающих курсов, ед.
9.	Сумма привлеченных частных инвестиций, тыс. рублей
10.	Формирование наставнических программ для детей и молодежи, ед.
11.	Развитие профиля (в единицах оборудования)
12.	Взаимодействие с другими ЦМИТ в Российской Федерации и за рубежом (соглашения о сотрудничестве), ед.

Руководитель организации (должность) _____________ ________________

                                                                                        (подпись)                          (Ф.И.О. полностью)

Главный бухгалтер                                  _____________ _______________

(при наличии)                                                          (подпись)                          (Ф.И.О. полностью)

Дата

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 4

к проекту по развитию центра молодежного инновационного творчества, предоставляемому субъектами малого и среднего предпринимательства для участия в отборе заявок на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества

Состав

оборудования центра молодежного инновационного творчества

N п/п	Наименование оборудования/ марка и модель	Коли-чество единиц, ед.	Технические характеристики оборудования	Стоимость оборудования на момент приобретения (за единицу оборудования), тыс. рублей	Вид выполняе-мых работ
1. Обязательный комплект оборудования
1.1.	3D принтер (марка и модель)
1.2.	Прецезионнный фрезерный станок с ЧПУ (марка и модель)
1.3.	Станок лазерной резки (марка и модель)
1.4.	Режущий плоттер (марка и модель)
1.5.	3D сканер (марка и модель)
1.6.	Токарный станок с ЧПУ (марка и модель)
1.7.	Оргтехника (марка и модель)
1.8.	Оборудование для видеоконференций (марка и модель)
1.9.	Ручной инструмент (марка и модель)
1.10	Комплект оборудования для работы с электронными компонентами (марка и модель)
1.11.	Паяльная станция (марка и модель)
2. Дополнительное оборудование
2.1.	Большой фрезерный станок, комплекты для робототехники судо- и авиа-моделирования и др. (марка и модель)

Руководитель организации (должность) _____________ _____________________

                                                                                        (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

Главный бухгалтер                                       _____________ _____________________

(при наличии)                                                              (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

Дата

М.П. (при наличии печати)