Постановление Правительства Самарской области от 22.01.2013 № 7

    Компенсацию прошу перечислить на мой счет N___________________________
в отделение банка ________________________________________________________
                          (номер отделения банка)
или по месту жительства через отделение почтовой связи N__________________
(нужное подчеркнуть).
    К заявлению прилагаю _________________________________________________
                                (указывается документ, подтверждающий
                                     полномочия представителя)
(в   случае,   если  от  имени   инвалида   (ребенка-инвалида)   действует
представитель).

__________________ ______________________         "___"____________20__ г.
(подпись заявителя  (расшифровка подписи)
  (представителя)





                                                Приложение N 33
                                         к постановлению Правительства
                                               Самарской области
                                            от 22 января 2013 г. N 7

      Бланк государственного
  бюджетного учреждения Самарской         В орган местного самоуправления
   области -  центра социального
   обслуживания граждан пожилого
      возраста и инвалидов

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                    О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ
                       ИНВАЛИДУ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ
                        НА УСЛУГИ ПО СУРДОПЕРЕВОДУ
                      N______от "___"_______20___ г.

    Рассмотрев документы, представленные инвалидом_______________________,
                                                         (Ф.И.О.)
дата рождения ___________________________________________________________,
проживающим по адресу: __________________________________________________,
контактный телефон: _____________________________________________________,
для  назначения   компенсации  расходов   на   услуги   по   сурдопереводу
(далее - компенсация),  которые  он  приобрел на основании  индивидуальной
программы реабилитации инвалида N ___ от "___"_________ 20___ г., выданной
_________________________________________________________________________,
                        (наименование организации)
государственное бюджетное учреждение Самарской области
__________________________________________________________________________
           (наименование государственного бюджетного учреждения)
выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации
_________________________________________________________________________.
                                 (Ф.И.О.)
Для назначения компенсации передать в_____________________________________
                             (наименование органа местного самоуправления)
следующие документы:
    заявление инвалида от "___"__________ 20___ г.;
    оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму_________________
(___________________) рублей:________________________;
                             (наименование документа)
    копии  документов, удостоверяющих  полномочия представителя (в случае,
если от имени инвалида действует представитель).

Директор учреждения _________ _____________________   "__"________ 20__ г.
                    (подпись) (расшифровка подписи)
                      М.П.





                                               Приложение N 34
                                         к постановлению Правительства
                                               Самарской области
                                            от 22 января 2013 г. N 7

      Бланк органа местного
          самоуправления


                                  РЕШЕНИЕ
                    N______от "___"___________20___ г.

_________________________________________________________________________,
                             (Ф.И.О. инвалида)
дата рождения ___________________________________________________________,
проживающий по адресу: __________________________________________________,
категория________________________________________________________________,
контактный телефон:______________________________________________________,
дата обращения___________________________________________________________,
дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления
_________________________________________________________________________,
идентификационный номер__________________________________________________,
паспорт (свидетельство) серия ____________________ N _____________________
выдан (кем, когда)_______________________________________________________,
представитель____________________________________________________________,
отделение почтовой связи N ______________________________________________,
отделение банка _________________________________________________________,
                                (номер отделения банка)
номер счета _____________________________________________________________,
вид компенсации _________________________________________________________,
сумма компенсации ______________(________________________) рублей.

Руководитель   _________   _____________________   "__"___________ 20__ г.
               (подпись)   (расшифровка подписи)
             М.П.