|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Самарской области от 22.01.2013 № 74.2. Для получения ПОИ (глазного протеза) инвалид (ветеран) либо лицо, представляющее его интересы, обращается в уполномоченное учреждение. 4.3. Для получения ПОИ (глазного протеза) инвалиду (ветерану) или лицу, представляющему его интересы, необходимо предъявить в уполномоченное учреждение следующие документы: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность; ИПР либо заключение ЛПУ. В случае обращения через представителя предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя. 4.4. Основаниями для отказа в выдаче ПОИ (глазного протеза) являются отсутствие одного из документов, указанных в пункте 4.3 настоящего Порядка, ненадлежащее их оформление либо окончание срока действия ИПР (заключения ЛПУ). 4.5. Инвалиду (ветерану) устно (или по его требованию в письменной форме) в течение 5 рабочих дней со дня обращения разъясняются причины отказа в выдаче ПОИ (глазного протеза). 4.6. При получении ПОИ (глазного протеза) инвалид (ветеран) либо лицо, представляющее его интересы, расписывается в ведомости на получение ТСР по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку. 4.7. Уполномоченное учреждение либо ЦСО вносит в ИПР либо заключение ЛПУ запись о выдаче ПОИ (глазного протеза). 4.8. Выданные инвалидам (ветеранам) ПОИ (глазные протезы) возврату не подлежат. 5. Финансирование и отчетность 5.1. Обеспечение инвалидов (ветеранов) ПОИ осуществляется в пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных в установленном порядке Министерству, с учетом поступающих в областной бюджет средств федерального бюджета на обеспечение инвалидов ТСР, услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов - протезами (кроме зубных протезов), ПОИ. 5.2. Министерством представляются предложения, отчеты и сведения по осуществлению переданных федеральных полномочий по обеспечению инвалидов (ветеранов) ПОИ в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации в установленные сроки и по установленным формам. Приложение N 1 к Порядку обеспечения инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов), протезно-ортопедическими изделиями Директору _________________________________________ (наименование ЦСО) Представитель: _________________________________________ _________________________, (Ф.И.О. руководителя) (Ф.И.О. полностью) _________________________________________ паспорт серия______N________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) выдан (кем, когда)__________ ________________________________________, __________________________, проживающего по адресу: дата рождения _____________, ________________________________________, место рождения____________, (индекс) контактный телефон:_______ ________________________________________, (город, район, село) улица___________________________________, дом _________, корпус______, кв.________, контактный телефон:_____________________, паспорт (свидетельство) серия ________N________________ выдан (кем, когда)_______________________ ________________________________________, дата рождения __________________________, место рождения__________________________, СНИЛС____________________________________ (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) ________________________________________, являющегося инвалидом _____ группы (ребенком-инвалидом), ветераном________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас предоставить мне в безвозмездное пользование следующие протезно-ортопедические изделия:__________________________________ в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N_________ от "___"___________ 20___ г., заключением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N_________ от "___"____________ 20__ г. Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством протезно-ортопедическое изделие передано мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам. К заявлению прилагаю ______________________________________________ (в (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель). __________________________________ _____________________ "__"______20__ г. (подпись заявителя (представителя) (расшифровка подписи) Приложение N 2 к Порядку обеспечения инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов), протезно-ортопедическими изделиями Бланк государственного бюджетного ________________________________ учреждения Самарской области - (Ф.И.О. льготополучателя) центра социального обслуживания ________________________________ граждан пожилого возраста и (адрес) инвалидов УВЕДОМЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N______от "___"_______ 20___ г. Уважаемый(ая) ___________________________________________________________, (Ф.И.О.) Вы поставлены на учет в __________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) для обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями: __________________________________________________в количестве ________шт. (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия) Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду (ветерану) выдано уведомление): индивидуальная программа реабилитации N __ от "__"_______ 20__ г.; заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N __ от "__"_________20__ г. Ваш регистрационный номер в списке учета __ от "__"____________20__ г. Вы поставлены на учет до ________________________________________________. (указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации, заключения лечебно-профилактического учреждения) В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации (заключения лечебно-профилактического учреждения) Вам необходимо ее переоформить в установленном порядке и представить в _____________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) (в противном случае Вы будете сняты с учета). При возможности открытия заказа или получения необходимых протезов, протезно-ортопедических изделий Вам будет выдано направление в уполномоченную организацию. Справки по телефону: _______________________________ Директор учреждения _________ _____________________ "__"_______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ------------------------------------------------------------------ Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий N ______от "___"_______ 20___ г., выданному ________________________________________________________________ (Ф.И.О. специалиста государственного бюджетного учреждения) Уведомление получено _____________________________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя) "___"_______20___ г. __________________________________________________ (подпись инвалида (ветерана) либо лица, представляющего его интересы) Примечание. Заполняется при личном обращении инвалида (ветерана) либо лица, представляющего его интересы, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО). Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий хранится в ЦСО. Приложение N 3 к Порядку обеспечения инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов), протезно-ортопедическими изделиями СПИСОК УЧЕТА ИНВАЛИДОВ (ВЕТЕРАНОВ) НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ЭНДОПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ |————|————————|——————|—————————|—————————|———————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|————————————| | N | Дата | СНИЛС| Ф.И.О., | Адрес | Документ, | Кате- | Номер, дата | Наиме- | Регистра- | Дата | | п/п| поступ-| | дата | прожи- | удосто- | гория: | разработки, | нование | ционный | выдачи | | | ления | | рожде- | вания, | веряющий | инвалид | срок | протезно- | номер | протезно- | | | заяв- | | ния | телефон | личность, | (с указа- | окончания | ортопе- | уведом- | ортопедиче-| | | ления | | | | серия, | нием | индиви- | дического | ления о | ского | | | | | | | номер, | группы | дуальной | изделия, | постановке | изделия | | | | | | | кем и | инвалид- | программы | количество | на учет | | | | | | | | когда | ности), | реабилитации | (штук) | | | | | | | | | выдан | ребенок- | (заключения | | | | | | | | | | | инвалид, | лечебно- | | | | | | | | | | | ветеран | профилак- | | | | | | | | | | | | тического | | | | | | | | | | | | учреждения), | | | | | | | | | | | | наименование | | | | | | | | | | | | выдавшего | | | | | | | | | | | | органа | | | | |————|————————|——————|—————————|—————————|———————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|————————————| | | | | | | | | | | | | |————|————————|——————|—————————|—————————|———————————|———————————|——————————————|————————————|————————————|————————————| Приложение N 4 к Порядку обеспечения инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов), протезно-ортопедическими изделиями Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов НАПРАВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N______от "___"_______20___ г. Гражданин(ка) ___________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) _________________________________________________________________________, наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана): ________________________________серия _______________номер_______________, дата выдачи______________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) направляется в ___________________________________________________________ (наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран) (далее - организация) по адресу: _______________________________________________________________ для получения____________________________________________________________. (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия) Направление выдано на основании: заявления инвалида (ветерана) от "__" ___ 20__ г.; индивидуальной программы реабилитации N __ от "__" ___ 20__ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N __ от "__" __20__г. Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида (ветерана) в организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о продлении срока действия направления). Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для решения вопроса обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями. Директор учреждения ___________ _____________________ "__"______ 20__ г. М.П. (подпись) (расшифровка подписи) ------------------------------------------------------------------ Отрывной талон к направлению N______от "___"_______20___ г., выданному ________________________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) инвалиду (ветерану) _____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)___________________________________________________________________ М.П. государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов Направление принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном) (лицом, представляющим его интересы) "___"______20___ г. "___"_______20___ г. ___________________________ _______________________________________ (должность ответственного (подпись инвалида (ветерана) либо лица организации, лица, представляющего его интересы) принявшей направление) ___________________________ _______________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) ___________________________ _______________________________________ (расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании _______________________________________ М.П. организации которого лицо представляет интересы _______________________________________ инвалида (ветерана) Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов. Приложение N 5 к Порядку обеспечения инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов), протезно-ортопедическими изделиями ВЕДОМОСТЬ НА ПОЛУЧЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ N______ |————|————|———————————|———————|——————————|—————————|————————|—————————|—————————| | N | N | Ф.И.О. | Адрес | Паспорт- | Наиме- | Коли- | Дата | Роспись | | п/п| ИПР| | прожи-| ные | нование | чество,| выдачи | получа- | | | | | вания | данные | ТСР | штук | ТСР | теля | |————|————|———————————|———————|——————————|—————————|————————|—————————|—————————| | | | | | | | | | | |————|————|———————————|———————|——————————|—————————|————————|—————————|—————————| Директор учреждения Главный бухгалтер _________ _____________________ _________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) "__" ___________ 20__ г. "__" ___________ 20__ г. М.П. Приложение N 3 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области Представитель: ________________________, _______________________________________________, (Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью) паспорт проживающего по адресу: _______________________, серия___________N________ (индекс) выдан (кем, когда)_______ _______________________________________________, ________________________, (город, район, село) дата рождения __________, улица__________________________________________, место рождения__________ дом __________, корпус___________, кв._________, ________________________, контактный телефон:____________________________, контактный паспорт (свидетельство) телефон:_________________ серия_____________________________N_____________ выдан (кем, когда)_____________________________, дата рождения _________________________________, место рождения_________________________________, СНИЛС__________________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом _______ группы (ребенком-инвалидом), ветераном_______________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением "____"_______________20___ г. за счет собственных средств технических(ого) средств(а) реабилитации (ТСР) / протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ): ___________________________________________________________________ (наименование ТСР (ПОИ), количество) на основании: индивидуальной программы реабилитации N____ от "___"__________ 20__ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении ПОИ N______ от "___"___________20___ г. Компенсацию прошу перечислить на мой счет N_______________________в отделение банка __________________________________________________________ (номер отделения банка) или по месту жительства через отделение почтовой связи N _________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю ______________________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель). __________________________________ _____________________ "__"_______20_ г. (подпись заявителя (представителя) (расшифровка подписи) Приложение N 4 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ) ЗА ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗЫ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ N______ от "___"_______20__ г. Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном) _________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения ___________________________________________________________, проживающим по адресу: __________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, для назначения компенсации за технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия (далее - компенсация), которые он приобрел на основании: индивидуальной программы реабилитации инвалида, заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов от "___"__________________20___ г. N ________________ (нужное подчеркнуть), выданной(ого) ___________________________________________________________, (наименование организации) государственное бюджетное учреждение Самарской области __________________________________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения _______________________ (Ф.И.О.) компенсации в размере ______________(_______) рублей. Для назначения компенсации передать в ________________________________ (наименование органа местного самоуправления) следующие документы: заявление инвалида (ветерана) от "___"_______20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму _____________(_____________________) рублей: ______________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени инвалида (ветерана) действует представитель). Директор учреждения _________ _____________________ "__" ______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 5 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк органа местного самоуправления РЕШЕНИЕ N______ от "___"___________20__ г. _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) дата рождения ___________________________________________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________, категория________________________________________________________________, контактный телефон:______________________________________________________, дата обращения___________________________________________________________, дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления _________________________________________________________________________, идентификационный номер _________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия _______________________ N __________________ выдан (кем, когда)_______________________________________________________, представитель____________________________________________________________, отделение почтовой связи N ______________________________________________, отделение банка _________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета _____________________________________________________________, вид компенсации _________________________________________________________, сумма компенсации ______________(________________________) рублей. Руководитель ___________ _____________________ "__" ________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 6 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ (КРОМЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ, ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ АППАРАТОВ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ) 1. Общие положения 1.1. Настоящий Порядок определяет механизм осуществления услуг по ремонту: технических средств реабилитации (кроме эндопротезов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения), входящих в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 2347-р (далее - ТСР), предоставляемых лицам, признанным инвалидами (за исключением лиц, признанных инвалидами вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), и лицам в возрасте до 18 лет, которым установлена категория "ребенок-инвалид" (далее - инвалиды); протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий (далее - ПОИ), предоставляемых отдельным категориям граждан из числа ветеранов, указанных в статьях 15 - 19 Федерального закона "О ветеранах" и не являющихся инвалидами: участникам Великой Отечественной войны, указанным в подпунктах "а" - "ж", "и" подпункта 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона "О ветеранах"; ветеранам боевых действий, указанным в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах"; военнослужащим, проходившим военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащим, награжденным орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; лицам, работавшим в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; членам экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств (далее - ветераны). 1.2. Организация оказания услуг по ремонту ТСР (ПОИ) инвалидам (ветеранам) осуществляется министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - Министерство). Прием документов на осуществление услуг по ремонту ТСР (ПОИ), постановку инвалидов (ветеранов) на учет, проведение медико-технической экспертизы, выдачу направлений инвалидам (ветеранам) в организацию, отобранную в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (далее - отобранная организация), осуществляют государственные бюджетные учреждения Самарской области - центры социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО). 1.3. Настоящий Порядок также распространяется на инвалидов (ветеранов), получивших ТСР (ПОИ) в территориальных отделениях Самарского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) до 31 декабря 2009 года. 1.4. Ремонт ТСР (ПОИ) осуществляется бесплатно. 2. Порядок приема документов на предоставление услуг по ремонту ТСР (ПОИ) 2.1. Заявление о предоставлении услуг по ремонту ТСР (ПОИ) в письменном или электронном виде по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку подается инвалидом (ветераном) либо лицом, представляющим его интересы, в ЦСО по месту жительства инвалида (ветерана), в том числе посредством портала государственных и муниципальных услуг (функций) Самарской области и социального портала. Для постановки на учет инвалида (ветерана) на получение услуг по ремонту ТСР (ПОИ) необходимы также следующие документы: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность; индивидуальная программа реабилитации инвалида (далее - ИПР) либо заключение об обеспечении ПОИ, выдаваемое врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь ветерану (далее - заключение ЛПУ); справка об инвалидности (документ, подтверждающий статус ветерана); страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования инвалида (ветерана); заключение врача-сурдолога об отсутствии коррекции слуха у инвалида при использовании слухового аппарата (предъявляется только при предоставлении услуг по ремонту слухового аппарата). В случае обращения через представителя также предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя, документы, подтверждающие согласие инвалида (ветерана) на обработку его персональных данных. Одновременно с заявлением инвалид (ветеран) в ЦСО представляет ТСР (ПОИ), потребность в ремонте или досрочной замене которого необходимо установить. Информация о документе, указанном в абзаце пятом настоящего пункта, необходимая для постановки на учет инвалидов (ветеранов) для получения услуг по ремонту ТСР (ПОИ), если указанный документ не был представлен по собственной инициативе инвалидом (ветераном) либо лицом, представляющим его интересы, запрашивается ЦСО, в который было подано заявление, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства инвалида (ветерана). 2.2. В случае невозможности представления ТСР (ПОИ) вследствие затруднения в его транспортировке или состояния здоровья инвалида (ветерана), подтвержденного заключением медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, ЦСО принимает решение о проведении медико-технической экспертизы с выездом на дом инвалида (ветерана). 2.3. ЦСО ведет список учета инвалидов (ветеранов) на получение услуг по ремонту ТСР (ПОИ) (далее - список учета) по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку. 2.4. Список учета включает: инвалидов (ветеранов), вставших на учет в ФСС до 31 декабря 2009 года (в первоочередном порядке). Основанием для включения указанных инвалидов (ветеранов) в список учета являются документы на получение услуг по ремонту ТСР (ПОИ), поданные инвалидами (ветеранами) до 31 декабря 2009 года в ФСС и переданные ФСС по соглашению в Министерство; инвалидов (ветеранов), подавших начиная с 1 января 2010 года заявления в ЦСО в порядке, установленном настоящим разделом. 2.5. Исключение инвалида (ветерана) из списка учета осуществляется ЦСО с письменным уведомлением в следующих случаях: отказ инвалида (ветерана) от получения услуг по ремонту ТСР (ПОИ); окончание срока эксплуатации ТСР (ПОИ); смерть инвалида (ветерана). 3. Порядок осуществления медико-технической экспертизы ТСР (ПОИ) 3.1. В целях установления необходимости ремонта или досрочной замены ТСР (ПОИ) ЦСО осуществляет медико-техническую экспертизу ТСР (ПОИ). 3.2. Основанием для проведения медико-технической экспертизы является заявление инвалида (ветерана) о предоставлении услуг по ремонту ТСР (ПОИ) (далее - заявление). 3.3. ЦСО в 15-дневный срок со дня получения заявления производит экспертную оценку состояния работоспособности ТСР (ПОИ), его соответствия требуемым функциональным параметрам, медицинскому назначению и клинико-функциональным требованиям. Необходимые для проведения экспертной оценки документы не могут быть истребованы от инвалида (ветерана). 3.4. ЦСО информирует инвалида (ветерана) о дате и месте осуществления медико-технической экспертизы, в которой инвалид (ветеран) по его желанию вправе принять участие. О желании принять (не принимать) участие в проведении медико-технической экспертизы инвалид (ветеран) сообщает в заявлении. 3.5. По результатам медико-технической экспертизы ЦСО устанавливается целесообразность проведения ремонта ТСР (ПОИ) и осуществляется подготовка заключения медико-технической экспертизы по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку в 2 экземплярах, один из которых выдается инвалиду (ветерану). 3.6. В заключении медико-технической экспертизы указываются причины неисправности ТСР (ПОИ), а также виды ремонта. При установлении невозможности проведения ремонта ТСР (ПОИ) в заключении медико-технической экспертизы делается вывод о необходимости досрочной замены ТСР (ПОИ) и указываются причины его досрочной замены. В заключении медико-технической экспертизы даются рекомендации об организации, осуществляющей проведение ремонта и обеспечение новым ТСР (ПОИ). 3.7. Спорные ситуации, возникшие при осуществлении медико-технической экспертизы, регулируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 4. Порядок направления на получение услуг по ремонту ТСР (ПОИ) 4.1. По итогам проведения медико-технической экспертизы ЦСО выдает инвалиду (ветерану) направление на получение услуг по ремонту ТСР (ПОИ) по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку в отобранную организацию. Направление на получение услуг по ремонту ТСР (ПОИ) действует в течение 10 календарных дней со дня его выдачи. При наличии оснований, препятствующих своевременному обращению в отобранную организацию, инвалид (ветеран) имеет право сообщить о данном факте в ЦСО для решения вопроса о продлении срока действия направления. 4.2. Отобранная организация принимает заказ на ремонт ТСР (ПОИ) при предъявлении инвалидом (ветераном) следующих документов: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность; направление ЦСО на получение инвалидом (ветераном) услуг по ремонту ТСР (ПОИ); ИПР либо заключение ЛПУ. В случае обращения через представителя предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя. 4.3. После произведенного ремонта ТСР (ПОИ) инвалид (ветеран) или его представитель при получении расписывается в акте выполненных работ или ином установленном документе. 4.4. В случае если инвалид (ветеран) произвел ремонт ТСР (ПОИ) за счет собственных средств, ему выплачивается компенсация в порядке, установленном Правительством Самарской области. 5. Финансирование и отчетность 5.1. Оказание инвалидам (ветеранам) услуг по ремонту ТСР (ПОИ) осуществляется в пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных в установленном порядке Министерству, с учетом поступающих в областной бюджет средств федерального бюджета на обеспечение инвалидов ТСР, услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов - ПОИ (кроме зубных протезов). 5.2. Министерством представляются предложения, отчеты и сведения по осуществлению переданных федеральных полномочий по оказанию инвалидам (ветеранам) услуг по ремонту ТСР (ПОИ) в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации в установленные сроки и по установленным формам. Приложение N 1 к Порядку осуществления услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения) Директору _________________________________________ (наименование ЦСО) Представитель: _________________________________________ __________________________, (Ф.И.О. руководителя) (Ф.И.О. полностью) _________________________________________ паспорт серия______N______ (Ф.И.О. льготополучателя полностью) выдан (кем, когда)________ ________________________________________, __________________________, проживающего по адресу: дата рождения ____________, ________________________________________, место рождения____________, (индекс) контактный телефон:_______ ________________________________________, (город, район, село) улица___________________________________, дом ______, корпус ________, кв.________, контактный телефон:_____________________, паспорт (свидетельство) серия___________________________N________ выдан (кем, когда)_______________________ ________________________________________, дата рождения __________________________, место рождения__________________________, СНИЛС___________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом ____________ группы (ребенком-инвалидом), ветераном________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас предоставить мне услуги по ремонту следующих технических средств реабилитации (далее - ТСР), протезно-ортопедических изделий (далее - ПОИ): ___________________________________________________________ (наименование ТСР, ПОИ) на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации N____ от "__"__________20___ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями N______ от "___"__________20___ г. К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка- инвалида, ветерана) действует представитель)_____________________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) Прошу меня пригласить на медико-техническую экспертизу либо прошу провести медико-техническую экспертизу без моего участия (нужное подчеркнуть). ___________________ _____________________ "___"__________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 2 к Порядку осуществления услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения) СПИСОК УЧЕТА ИНВАЛИДОВ (ВЕТЕРАНОВ) НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ) |————|———————————|——————|—————————|———————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|————————————|—————————| | N | Дата | СНИЛС| Ф.И.О., | Адрес | Документ, | Категория: | Номер, дата | Наименование | Регистра- | Дата | | п/п| поступ- | | дата | прожи-| удосто- | инвалид | разработки, | технического | ционный | осущест-| | | ления | | рожде- | вания,| веряющий | (с указа- | срок | средства | номер | вления | | | заявления | | ния | теле- | личность, | нием | окончания | реабилитации | уведом- | услуг по| | | | | | фон | серия, | группы | индиви- | (протезно- | ления о | ремонту | | | | | | | номер, | инвалид- | дуальной | ортопедиче- | постановке | | | | | | | | кем и | ности), | программы | ского | на учет | | | | | | | | когда | ребенок- | реаби- | изделия), | | | | | | | | | выдан | инвалид, | литации | подлежащего | | | | | | | | | | ветеран | (заключения | ремонту | | | | | | | | | | | лечебно- | | | | | | | | | | | | профилак- | | | | | | | | | | | | тического | | | | | | | | | | | | учреждения), | | | | | | | | | | | | наиме- | | | | | | | | | | | | нование | | | | | | | | | | | | выдавшего | | | | | | | | | | | | органа | | | | |————|———————————|——————|—————————|———————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|————————————|—————————| | | | | | | | | | | | | |————|———————————|——————|—————————|———————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|————————————|—————————| Приложение N 3 к Порядку осуществления услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения) Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ НЕОБХОДИМОСТИ РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N______от "___"_______20___ г. Выдано __________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения____________________________________________________________, адрес места жительства:__________________________________________________, контактный телефон:______________________________________________________, техническое средство реабилитации (далее - ТСР) (протез, протезно-ортопедическое изделие) (далее - ПОИ), представленное на медико-техническую экспертизу: _______________________________________. (вид ТСР, ПОИ) Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен ТСР (ПОИ): индивидуальная программа реабилитации инвалида N__ от "__"____ 20_ г.; заключение об обеспечении ПОИ ветерана N ___ от "___"________ 20__ г. (нужное подчеркнуть), выданная(ое) ____________________________________________________________. (наименование организации) Заключение медико-технической экспертизы: _________________________________________________________________________. Директор учреждения ___________ _____________________ "__"_____ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 4 к Порядку осуществления услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, голосообразующих аппаратов, технических средств при нарушении функции выделения) Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов НАПРАВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N______от "___"_______20___ г. Гражданин(ка)____________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) _________________________________________________________________________, наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана): __________________________________________________________________________ серия ___________________номер ____________, дата выдачи ________________, _________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) направляется в ___________________________________________________________ (наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран) (далее - организация) по адресу: _______________________________________________________________ для осуществления ремонта________________________________________________. (наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия) Направление выдано на основании: заявления инвалида (ветерана) от "____" _____ 20__ г.; заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий N__ от "__"_________ 20__ г. Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида (ветерана) в организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО) и решить вопрос о продлении срока действия направления). Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в ЦСО для решения вопроса оказания услуг по ремонту. Директор учреждения ___________ ____________________ "__"_______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ------------------------------------------------------------------ Отрывной талон к направлению N______от "___"_______20___ г., выданному_________________________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) __________________________________________________________________________ М.П. государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов Направление принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном) (лицом, представляющим его интересы) "___"_______ 20___ г. "___"_______ 20___ г. __________________________________ ____________________________________ (должность ответственного лица (подпись инвалида (ветерана) организации, принявшей направление) (лица, представляющего его интересы) __________________________________ ____________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) __________________________________ ____________________________________ (расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании М.П. организации ____________________________________ которого лицо представляет интересы ____________________________________ инвалида (ветерана) Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в ЦСО, выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области с организацией. Приложение N 7 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2012 г. N 7 В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области Представитель: ______________________________________________ ________________________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) (Ф.И.О. полностью) _____________________________________________, паспорт проживающего по адресу: серия______N___________ _____________________________________________, выдан (кем, когда)________ (индекс) _______________________, _____________________________________________, дата рождения ___________, (город, район, село) место рождения__________ улица________________________________________, ___________________________, дом ___________, корпус________, кв._________, контактный контактный телефон:__________________________, телефон:________________ паспорт (свидетельство) серия _____________N________ выдан (кем, когда)____________________________ _____________________________________________, дата рождения _______________________________, место рождения_______________________________, СНИЛС________________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом ____ группы (ребенком-инвалидом), ветераном ____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу компенсировать мне расходы, связанные с ремонтом технических(ого) средств(а) реабилитации (ТСР)/протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ):________________________________________________________, (наименование ТСР (ПОИ), количество) произведенные за счет собственных средств в_______________________________ (наименование организации) на основании: индивидуальной программы реабилитации N___ от "___"________20___ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении ПОИ N______ от "___"_______20___ г. Компенсацию прошу перечислить на мой счет N__________________ в отделение банка ________________________________________________________ (номер отделения банка) или по месту жительства через отделение почтовой связи N__________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель)____________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) _____________________ ______________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 8 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ) ЗА УСЛУГИ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N____________ от "___"____________ 20___ г. Рассмотрев документы, представленные инвалидов (ветеранов) _________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения____________________________________________________________, проживающим по адресу:___________________________________________________, контактный телефон:______________________________________________________, для назначения компенсации за услуги по ремонту технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий (далее - компенсация), которые он приобрел на основании: индивидуальный программы реабилитации инвалида от "__"________ 20__ г. N____, заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов от "__"_________ 20___ г. N_____ (нужное подчеркнуть), выданной(ого)____________________________________________________________, (наименование организации) государственное бюджетное учреждение Самарской области __________________________________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения ____________________________________________________________ компенсации в (Ф.И.О.) размере______________________(__________) рублей. Для назначения денежной компенсации передать в____________________________ (наименование органа местного самоуправления) следующие документы: заявление инвалида (ветерана) от "___"____________ 20____ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму_________________ (____________) рублей:__________________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени инвалида (ветерана) действует представитель). Директор учреждения _________ __________________ "___"_________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 9 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк органа местного самоуправления РЕШЕНИЕ N______от "___"_______20___ г. _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) дата рождения____________________________________________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________, категория________________________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, дата обращения __________________________________________________________, дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления _________________________________________________________________________, идентификационный номер _________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия _______________________ N __________________ выдан (кем, когда)_______________________________________________________, представитель____________________________________________________________, отделение почтовой связи N ______________________________________________, отделение банка _________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета _____________________________________________________________, вид компенсации _________________________________________________________, сумма компенсации ______________________(________________________) рублей. Руководитель ___________ _____________________ "__"_______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 10 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк министерства здравоохранения Самарской области СПРАВКА N____ от _________20___ г. Министерство здравоохранения Самарской области направляет в медицинскую организацию __________________________________________________ (наименование медицинской организации и города, где она находится) гражданина ______________________________________________________________. (Ф.И.О. гражданина, год рождения) Нуждается / не нуждается в сопровождении (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________. (Ф.И.О. сопровождающего лица, год рождения) _________ _____________________ "____"____________ 20___ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 11 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области Представитель: ____________________, ____________________________________ (Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью) паспорт серия______N_______ ___________________________________, выдан (кем, проживающего по адресу: ___________, когда)_________________________, (индекс) дата рождения _______, ___________________________________, место рождения______ (город, район, село) _______________________, улица______________________________, контактный телефон:____________ дом________, корпус_____, кв.______, контактный телефон:________________, паспорт (свидетельство) серия_________________ N____________ выдан (кем, когда)__________________ ___________________________________, дата рождения _____________________, место рождения_____________________, являющегося инвалидом_______________ группы (ребенком-инвалидом), ветераном___________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу возместить мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств, на проезд с ________________ по _______________________________ по маршруту _____________________________, с __________________ по _______________ по маршруту ______________________ на основании: справки, выданной министерством здравоохранения Самарской области; справки об инвалидности (документа, подтверждающего статус льготополучателя); оригиналов документов, подтверждающих расходы. Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N____________________в отделение банка ______________________________________________________ или (номер отделения банка) по месту жительства через отделение почтовой связи N _____________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю (в случае обращения через представителя) _________________________________________________________________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) ___________________ _____________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 12 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ БИЛЕТЫ НА ПРОЕЗД НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО N______ОТ "___"__________20___ Г. Рассмотрев документы, представленные гражданином _________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения ___________________________________________________________, адрес: __________________________________________________________________, контактный телефон:______________________________________________________, для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно на основании справки от "___"_______ 20__ г. N ____________, выданной министерством здравоохранения Самарской области, государственное бюджетное учреждение Самарской области "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов____________________________________________" (города (района) выносит решение о наличии оснований для назначения возмещения расходов. Для назначения возмещения расходов передать в __________________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) следующие документы: заявление гражданина от "___"__________20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму_________________ (_____________) рублей: ________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени гражданина действует представитель). Директор учреждения ___________ _____________________ "__"_______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 13 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк органа местного самоуправления РЕШЕНИЕ N____ от "___"___________20___ г. _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) дата рождения____________________________________________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________, категория________________________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, дата обращения __________________________________________________________, дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления _________________________________________________________________________, идентификационный номер__________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия _____________________ N ____________________ выдан (кем, когда)_______________________________________________________, представитель____________________________________________________________, отделение почтовой связи N ______________________________________________, отделение банка _________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета _____________________________________________________________, вид компенсации _________________________________________________________, сумма компенсации ______________(________________________) рублей. Руководитель ___________ ______________________ "__"__________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 14 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области Представитель: ___________________________________________ ________________________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) (Ф.И.О. полностью) __________________________________________, паспорт проживающего по адресу: серия _____N___________ __________________________________________, выдан (кем, когда)________, (индекс) дата рождения ___________, __________________________________________, место рождения__________ (город, район, село) __________________________, улица_____________________________________, контактный дом __________, корпус______, кв._________, телефон:________________ контактный телефон:_______________________, паспорт (свидетельство) серия ____________________N________________ выдан (кем, когда)_________________________ __________________________________________, дата рождения ____________________________, место рождения____________________________, СНИЛС_____________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом _____ группы (ребенком-инвалидом), ветераном__________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств, за проезд с___________ по______________________________ по маршруту_____________________________, с________________ по_______________ по маршруту___________________________ к месту изготовления технических(ого) средств(а) реабилитации (ТСР) / протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ):____________________________ (наименование ТСР (ПОИ), количество) на основании: индивидуальной программы реабилитации N______ от "____"__________20___ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости инвалида (ветерана) в обеспечении ПОИ N______ от "___"_________20___ г. Компенсацию прошу перечислить на мой счет N___________________________ в отделение банка ________________________________________________________ (номер отделения банка) или по месту жительства через отделение почтовой связи N _________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель)____________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) ___________________ _____________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 15 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного В орган местного самоуправления учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ) СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ И ОБРАТНО N ______ ОТ "___"___________20___ Г. Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном) _________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения ___________________________________________________________, проживающим по адресу: __________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, для назначения компенсации стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий и обратно (далее - компенсация), которые он приобрел на основании: индивидуальной программы реабилитации инвалида N____ от "___"_______ 20___ г., заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов N _____ от "____"______ 20___ г. (нужное подчеркнуть), выданной (ого) __________________________________________________________, (наименование организации) государственное бюджетное учреждение Самарской области __________________________________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации _________________________________________________________________________. (Ф.И.О.) Для назначения компенсации передать в_________________________________ (наименование органа местного самоуправления) следующие документы: заявление инвалида (ветерана) от "___"_______20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму ________________ (_______________) рублей: ________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени инвалида (ветерана) действует представитель). Директор учреждения _________ _____________________ "__"________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 16 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк органа местного самоуправления РЕШЕНИЕ N_____ от "___"__________20___ г. _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) дата рождения____________________________________________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________, категория________________________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, дата обращения __________________________________________________________, дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления _________________________________________________________________________, идентификационный номер _________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия _____________________ N ____________________ выдан (кем, когда)_______________________________________________________, представитель____________________________________________________________, отделение почтовой связи N ______________________________________________, отделение банка _________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета _____________________________________________________________, вид компенсации _________________________________________________________, сумма компенсации ____________________(__________________________) рублей. Руководитель _________ _____________________ "__"____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 17 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Директору __________________________________________ (наименование ЦСО) Представитель: __________________________________________ _________________________, (Ф.И.О. руководителя) (Ф.И.О. полностью) __________________________________________ паспорт (Ф.И.О. льготополучателя полностью) серия______N_____________ __________________________________________, выдан (кем, когда)_________, проживающего по адресу: дата рождения ____________, __________________________________________, место рождения ___________, (индекс) контактный __________________________________________, телефон:_____________ (город, район, село) улица_____________________________________, дом _________, корпус________, кв.________, контактный телефон:_______________________, паспорт (свидетельство) серия ______________________N______________ выдан (кем, когда)_________________________ __________________________________________, дата рождения ____________________________, место рождения____________________________, являющегося инвалидом________________группы (ребенком-инвалидом), ветераном__________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас выделить путевку на санаторно-курортное лечение, профиль заболевания _____________________________________________________________, в соответствии со справкой по форме N 070/у-04 N___ от "__"______ 20__ г. лечебно-профилактического учреждения ____________________________________, (наименование учреждения) расположенного по адресу: _______________________________________________. Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц, передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения. К заявлению прилагаю (в случае, если от имени льготополучателя действует представитель) ________________________________________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) ___________________ ______________________ "___"___________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 18 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ |————|———————|———————————|———————————|————————————|—————————|—————————|————————————|————————————| | N | Ф.И.О.| Категория | Место | Профиль | Предпо- | Предпо- | Дата | Регистра- | | п/п| | гражданина| жительства| заболевания| лагаемый| лагаемое| поступления| ционный | | | | | | | сезон | место | заявления | номер | | | | | | | лечения | лечения | | уведом- | | | | | | | | | | ления о | | | | | | | | | | постановке | | | | | | | | | | на учет, | | | | | | | | | | дата выдачи| | | | | | | | | | уведомления| |————|———————|———————————|———————————|————————————|—————————|—————————|————————————|————————————| | | | | | | | | | | |————|———————|———————————|———————————|————————————|—————————|—————————|————————————|————————————| Приложение N 19 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного ________________________________ учреждения Самарской области - (Ф.И.О. льготополучателя) центра социального обслуживания ________________________________ граждан пожилого возраста и (адрес) инвалидов УВЕДОМЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ N______от "___"__________20___ г. Уважаемый(ая) ___________________________________________________________, (Ф.И.О.) Вы поставлены на учет в __________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение, профиль заболевания _____________________________________________________________. Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого льготнику выдано уведомление): справка лечебно-профилактического учреждения N___от "__"_______20__ г. Справки по телефону: _____________________________________________________ Директор учреждения ___________ _____________________ "__"______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. -------------------------------------------------------------------------- Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение путевки на санаторно-курортное лечение N______от "___"___________20___ г., выданному ________________________________________________________________ (Ф.И.О. специалиста государственного бюджетного учреждения) Уведомление получено _____________________________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя) Примечание. Заполняется при личном обращении льготополучателя либо лица, представляющего его интересы, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО). Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение путевки на санаторно-курортное лечение хранится в ЦСО. Приложение N 20 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 В министерство социально-демографической и социальной политики Самарской области Представитель: _____________________________________________ ____________________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) (Ф.И.О. полностью) ____________________________________________, паспорт серия___N___ проживающего по адресу: выдан ____________________________________________, (кем, когда)__________, (индекс) дата рождения _______, ____________________________________________, место рождения______ (город, район, село) _______________________, улица_______________________________________, контактный дом ___________, корпус________, кв.________, телефон:_____________ контактный телефон:_________________________, паспорт (свидетельство) серия_________ N ____ выдан (кем, когда)___________________________ ____________________________________________, дата рождения ______________________________, место рождения______________________________, являющегося инвалидом__________________группы (ребенком-инвалидом), ветераном____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу возместить мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств, на проезд с ______________ по _______________________________________ по маршруту _____________________, с ____________________ по ________________ по маршруту ___________________ к месту лечения: _________________________________________________________ (наименование лечебного учреждения либо санатория и города, где оно (он) находится) на основании: справки, выданной министерством здравоохранения Самарской области; санаторно-курортной путевки N _________ серия ________; копии отрывного талона к санаторно-курортной путевке (в случае выдачи путевки на санаторно-курортное лечение министерством здравоохранения Самарской области или государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Самарский областной противотуберкулезный диспансер"); справки об инвалидности (документа, подтверждающего статус льготополучателя); оригиналов документов, подтверждающих расходы. Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N_____________________в отделение банка ____________________________ или по месту жительства через (номер отделения банка) отделение почтовой связи N __________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю (в случае обращения через представителя) _________________________________________________________________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) ___________________ _____________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 21 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ ЗА ПРОЕЗД НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО N______от "___"__________20___ г. Рассмотрев документы, представленные гражданином _________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения ___________________________________________________________, адрес: __________________________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно на основании санаторно-курортной путевки N______ серия ________, государственное бюджетное учреждение Самарской области "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ______________________" (города (района) выносит решение о наличии оснований для назначения возмещения расходов. Для назначения возмещения расходов передать в __________________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) следующие документы: заявление гражданина от "___" _______ 20__ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму _____________ (_______________) рублей: ________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени гражданина действует представитель). Директор учреждения _________ _____________________ "__"________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 22 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк органа местного самоуправления РЕШЕНИЕ N______от "___"_______20___ г. _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) дата рождения ___________________________________________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________, категория _______________________________________________________________, контактный телефон:______________________________________________________, дата обращения___________________________________________________________, дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления _________________________________________________________________________, идентификационный номер _________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия ______________________ N ___________________ выдан (кем, когда)_______________________________________________________, представитель____________________________________________________________, отделение почтовой связи N ______________________________________________, отделение банка _________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета _____________________________________________________________, вид компенсации _________________________________________________________, сумма компенсации ______________________(________________________) рублей. Руководитель _________ _____________________ "__"_____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 23 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Директору _________________________________________ (наименование ЦСО) Представитель: _________________________________________ __________________________, (Ф.И.О. руководителя) (Ф.И.О. полностью) _________________________________________ паспорт (Ф.И.О. льготополучателя полностью) серия______N_____________ ________________________________________, выдан (кем, когда)__________, проживающего по адресу: дата рождения ____________, ________________________________________, место рождения___________, (индекс) контактный телефон:_______ ________________________________________, (город, район, село) улица___________________________________, дом _________, корпус_______, кв._______, контактный телефон:_____________________, паспорт (свидетельство) серия ___________________N_______________ выдан (кем, когда)_______________________ ________________________________________, дата рождения __________________________, место рождения__________________________, СНИЛС___________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом ________ группы (ребенком-инвалидом) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас обеспечить меня собакой-проводником в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N___ от "___"_________20__ г. Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством собака-проводник передана мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам. К заявлению прилагаю__________________________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель). __________________ _____________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 24 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области Представитель: _________________________________________ __________________________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) (Ф.И.О. полностью) ________________________________________, паспорт проживающего по адресу: серия______N_____________ ________________________________________, выдан (кем, когда) _________, (индекс) дата рождения _____________, ________________________________________, место рождения____________, (город, район, село) контактный телефон:________ улица___________________________________, дом ________, корпус_______, кв.________, контактный телефон:_____________________, паспорт (свидетельство) серия ____________________N______________ выдан (кем, когда)_______________________ ________________________________________, дата рождения __________________________, место рождения__________________________, СНИЛС___________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом ______ группы (ребенком-инвалидом) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств, за проезд с__________________по_______________по маршруту__________________________, с__________________по_______________по маршруту___________________________ к месту получения собаки-проводника на основании: индивидуальной программы реабилитации N____ от "___"_________ 20___ г. Компенсацию прошу перечислить на мой счет N___________________________ в отделение банка ____________________________________________________ или (номер отделения банка) по месту жительства через отделение почтовой связи N______________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю__________________________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель). ___________________ _____________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 25 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ИНВАЛИДУ N______от "___"_________ 20___ г. Рассмотрев документы, представленные инвалидом _________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения ___________________________________________________________, проживающим по адресу: __________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, для назначения компенсации стоимости проезда к месту получения собаки-проводника на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида N_____________ от "___"______________ 20____ г., выданной _________________________________________________________________________, (наименование организации) государственное бюджетное учреждение Самарской области___________________ (наименование __________________________________________________________________________ государственного бюджетного учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации _________________________________________________________________________. (Ф.И.О.) Для назначения компенсации передать в_________________________________ (наименование органа местного самоуправления) следующие документы: заявление инвалида от "___"__________20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму_________________ (_________________) рублей: ________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени инвалида действует представитель). Директор учреждения _________ _____________________ "__"_________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 26 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк органа местного самоуправления РЕШЕНИЕ N______от "___"__________20___ г. _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида) дата рождения ___________________________________________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________, категория________________________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, дата обращения___________________________________________________________, дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления _________________________________________________________________________, идентификационный номер _________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия ____________________ N ____________________, выдан (кем, когда)_______________________________________________________, представитель____________________________________________________________, отделение почтовой связи N ______________________________________________, отделение банка _________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета _____________________________________________________________, вид компенсации _________________________________________________________, сумма компенсации ____________________(__________________________) рублей. Руководитель ___________ _____________________ "__"____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 27 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области Представитель: _________________________________________ __________________________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) (Ф.И.О. полностью) ________________________________________, паспорт проживающего по адресу: серия______N_____________ ________________________________________, выдан (кем, когда)__________, (индекс) дата рождения ____________, ________________________________________, место рождения___________, (город, район, село) контактный улица___________________________________, телефон:_____________ дом _________, корпус______, кв.________, контактный телефон:_____________________, паспорт (свидетельство) серия ___________________N_______________ выдан (кем, когда)_______________________ ________________________________________, дата рождения __________________________, место рождения__________________________, СНИЛС___________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом______группы (ребенком-инвалидом) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу компенсировать мне расходы, связанные с содержанием и ветеринарным обслуживанием собаки-проводника, полученной на основании индивидуальной программы реабилитации N______от "___"___________20___ г. Компенсацию прошу перечислить на мой счет N___________________________ в отделение банка ____________________________________________________ или (номер отделения банка) по месту жительства через отделение почтовой связи N _____________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю__________________________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель). __________________ _____________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 28 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИНВАЛИДУ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ СОБАК-ПРОВОДНИКОВ N______ОТ "___"__________20___ г. Рассмотрев документы, представленные инвалидом ______________________, (Ф.И.О.) дата рождения ___________________________________________________________, проживающим по адресу: __________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, для назначения ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника, полученной на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида N__ от "__"_______ 20__ г., выданной ________________________________________________________________, (наименование организации) государственное бюджетное учреждение Самарской области____________________ (наименование __________________________________________________________________________ государственного бюджетного учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения ______________________________________________________________компенсации. (Ф.И.О.) Для назначения компенсации передать в_________________________________ (наименование органа местного самоуправления) следующие документы: заявление инвалида от "___"_______20___ г.; копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени инвалида действует представитель). Директор учреждения _________ _____________________ "__"________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 29 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк органа местного самоуправления РЕШЕНИЕ N______от "___"__________20___ г. _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида) дата рождения ___________________________________________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________, категория________________________________________________________________, контактный телефон: _____________________________________________________, дата обращения___________________________________________________________, дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления _________________________________________________________________________, идентификационный номер _________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия _____________________ N ____________________ выдан (кем, когда)_______________________________________________________, представитель____________________________________________________________, отделение почтовой связи N ______________________________________________, отделение банка _________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета _____________________________________________________________, вид компенсации _________________________________________________________, сумма компенсации ______________(________________________) рублей. Руководитель ___________ _____________________ "__"___________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 30 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Директору ________________________________________ (наименование ЦСО) ________________________________________ Представитель: (Ф.И.О. руководителя) _________________________, ________________________________________ (Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью) паспорт _______________________________________, серия______N_____________ проживающего по адресу: выдан (кем, когда)__________, _______________________________________, дата рождения ____________, (индекс) место рождения___________, _______________________________________, контактный телефон:_________ (город, район, село) улица__________________________________, дом _________, корпус______, кв._______, контактный телефон:____________________, паспорт (свидетельство) серия ___________________N______________ выдан (кем, когда)______________________ _______________________________________, дата рождения _________________________, место рождения_________________________, СНИЛС__________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом _____ группы (ребенком-инвалидом) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас поставить меня на учет для получения услуг по сурдопереводу в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N_________ от "___"__________20__ г. Обязуюсь сообщить о необходимости получения услуги не позднее чем за 14 дней до ее оказания. К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель)______________________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) __________________ _____________________ "___"____________20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение N 31 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 Бланк государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов НАПРАВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО СУРДОПЕРЕВОДУ N______от "___"_______20___ г. Гражданин(ка) _______________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)___________ _________________________________________________________________________, наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: __________________________серия ______________________номер______________, дата выдачи______________________________________________________________, _________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) направляется в___________________________________________________________, (наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - организация) расположенную по адресу:_________________________________________________, для получения услуг по сурдопереводу_____________________________________. (место, время, количество часов) Направление выдано на основании: заявления инвалида от "__" ___ 20__ г.; индивидуальной программы реабилитации N __ от "__"____________ 20__ г. Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО) и решить вопрос о продлении срока действия направления). Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в ЦСО для решения вопроса обеспечения услугами по сурдопереводу. Директор учреждения _________ _____________________ "__"_____ 20__ г. М.П. (подпись) (расшифровка подписи) -------------------------------------------------------------------------- Отрывной талон к направлению N______от "___"_______20___ г., выданному ________________________________________________________________ (наименование государственного бюджетного учреждения) инвалиду ________________________________________________________________, (Ф.И.О.) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) __________________________________________________________________________ М.П. государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов Направление принято организацией Направление сдано инвалидом (лицом, представляющим его интересы) "___"_________20___ г. "___"_________20___ г. ___________________________ ______________________________________ (должность ответственного (подпись инвалида лица организации, (лица, представляющего его интересы) принявшей направление) ___________________________ ______________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) ___________________________ ______________________________________ (расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании М.П. организации ______________________________________ которого лицо представляет интересы инвалида) Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в ЦСО. Приложение N 32 к постановлению Правительства Самарской области от 22 января 2013 г. N 7 В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области Представитель: _______________________________________________ ____________________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) (Ф.И.О. полностью) ______________________________________________, паспорт проживающего по адресу: серия _____N________ ______________________________________________, выдан (кем, когда)_____ (индекс) ____________________, ______________________________________________, дата рождения _______, (город, район, село) место рождения______, улица_________________________________________, контактный дом _________, корпус___________, кв._________, телефон:_____________ контактный телефон:___________________________, паспорт (свидетельство) серия ____________N__________ выдан (кем, когда)_____________________________ ______________________________________________, дата рождения ________________________________, место рождения _______________________________, СНИЛС_________________________________________, (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося инвалидом _____ группы (ребенком-инвалидом) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу компенсировать мне расходы, связанные с оплатой услуг по сурдопереводу за счет собственных средств в______________________________, (наименование организации) дата _________________, время____________________, полученных на основании индивидуальной программы реабилитации N______от "___"__________20___ г. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
