Постановление Правительства Пензенской области от 27.02.2013 № 99-пП

|  8  | Иные транспортные средства:   |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|

     _________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности   указывается  доля  члена  семьи  гражданина,
претендующего на  замещение  должности  руководителя  государственного
учреждения Пензенской области, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях

|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  N  | Наименование и адрес банка |  Вид и   |   Дата   | Номер счета |   Остаток на   |
| п/п |     или иной кредитной     | валюта   | открытия |             |    счете<2>    |
|     |        организации         | счета<1> |  счета   |             |     (руб.)     |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  1  |             2              |    3     |    4     |      5      |       6        |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  1  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  2  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  3  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  4  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  5  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|

     _________________
     <1> Указываются   вид   счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток  на  счете указывается по состоянию на отчетную дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  N  |     Наименование и      |  Место нахождения   | Уставный   |   Доля     | Основание  |
| п/п | организационно-правовая | организации (адрес) | капитал<2> | участия<3> | участия<4> |
|     |   форма организации<1>  |                     |  (руб.)    |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |            2            |          3          |     4      |     5      |     6      |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  2  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  3  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  4  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  5  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|

     _________________
     <1> Указываются  полное  или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество     с     ограниченной     ответственностью,    товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2> Уставный    капитал    указывается   согласно   учредительным
документам организации по состоянию на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,   выраженных   в   иностранной   валюте,  уставный  капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля  участия  выражается  в процентах от уставного капитала.
Для акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
     <4> Указываются    основание    приобретения     доли     участия
(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,   мена,  дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  N  | Вид ценной | Лицо, выпустившее |  Номинальная  |   Общее    |    Общая     |
| п/п |  бумаги<1> |   ценную бумагу   |   величина    | количество | стоимость<2> |
|     |            |                   | обязательства |            |   (руб.)     |
|     |            |                   |    (руб.)     |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |     2      |         3         |       4       |     5      |      6       |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  2  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  3  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  4  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  5  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  6  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.), ____________________________________
_____________________________________________________________________.

     _________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя и
другие),  за  исключением акций,  указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте,  стоимость указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  N  |     Вид      |  Вид и сроки   |   Основание    | Место нахождения | Площадь |
| п/п | имущества<2> | пользования<3> | пользования<4> |     (адрес)      |  (кв.   |
|     |              |                |                |                  | метров) |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |      2       |       3        |       4        |        5         |    6    |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  2  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  3  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|

     _________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3> Указываются   вид    пользования    (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются  основание  пользования   (договор,   фактическое
предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства 1

|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  N  |   Содержание     |   Кредитор   |    Основание     |      Сумма       |     Условия      |
| п/п | обязательства<2> | (должник)<3> | возникновения<4> | обязательства<5> | обязательства<6> |
|     |                  |              |                  |     (руб.)       |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  1  |        2         |      3       |        4         |        5         |        6         |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  1  |                  |              |                  |                  |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  2  |                  |              |                  |                  |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  3  |                  |              |                  |                  |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|


     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "____" ________ 20___ г.  ___________________________________________________
                                 (подпись гражданина, претендующего на замещение
                                должности руководителя государственного учреждения
                                Пензенской области, который представляет сведения)

     ____________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     _________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3> Указывается  вторая  сторона  обязательства:   кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются  основание  возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается  сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для обязательств,  выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное
в  обеспечение  обязательства  имущество,   выданные   в   обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.



                             ___________



     УТВЕРЖДЕНА
     постановлением Правительства
     Пензенской области
     от 27 февраля 2013 года  N 99-пП


     В ______________________________
          (указывается наименование
          государственного органа)


                               СПРАВКА
  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
     руководителя государственного учреждения Пензенской области

     Я,_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                            (место работы)
проживающий по адресу: _______________________________________________
                                 (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.
по 31 декабря 20____ г.,  об имуществе,  принадлежащем  мне  на  праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах,  об  обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного  периода  (на
отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах<1>

|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  N  |                       Вид дохода                        | Величина дохода<2> |
| п/п |                                                         |      (руб.)        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  |                            2                            |         3          |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  | Доход по основному месту работы                         |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  2  | Доход от педагогической деятельности                    |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  3  | Доход от научной деятельности                           |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  4  | Доход от иной творческой деятельности                   |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  5  | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  6  | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих    |                    |
|     | организациях                                            |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  7  | Иные доходы (указать вид дохода):                       |                    |
|     | 1)                                                      |                    |
|     | 2)                                                      |                    |
|     | 3)                                                      |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  8  | Итого доход за отчетный период                          |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|

     _________________
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество

|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  N  |     Вид и наименование     |       Вид        | Место нахождения |   Площадь    |
| п/п |         имущества          | собственности<1> |     (адрес)      | (кв. метров) |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  1  |             2              |        3         |        4         |      5       |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  1  | Земельные участки<2>:      |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  2  | Жилые дома:                |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  3  | Квартиры:                  |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  4  | Дачи:                      |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  5  | Гаражи:                    |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  6  | Иное недвижимое имущество: |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|

     _________________
     <1> Указывается  вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),   в  собственности  которых  находится  имущество;  для
долевой собственности указывается доля  руководителя  государственного
учреждения Пензенской области, который представляет сведения.
     <2> Указывается  вид  земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство,  дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  N  |   Вид и марка транспортного   |       Вид        | Место регистрации |
| п/п |           средства            | собственности<1> |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  |               2               |        3         |         4         |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  | Автомобили легковые:          |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  2  | Автомобили грузовые:          |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  3  | Автоприцепы:                  |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  4  | Мототранспорные средства:     |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  5  | Сельскохозяйственная техника: |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  6  | Водный транспорт:             |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  7  | Воздушный транспорт:          |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  8  | Иные транспортные средства:   |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|

     _________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается доля руководителя государственного
учреждения Пензенской области, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях

|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  N  | Наименование и адрес банка |  Вид и   |   Дата   | Номер счета |   Остаток на   |
| п/п |     или иной кредитной     | валюта   | открытия |             |    счете<2>    |
|     |        организации         | счета<1> |  счета   |             |     (руб.)     |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  1  |             2              |    3     |    4     |      5      |       6        |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  1  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  2  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  3  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|

     _________________
     <1> Указываются  вид  счета  (депозитный,   текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для  счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  N  |     Наименование и      |  Место нахождения   | Уставный   |   Доля     | Основание  |
| п/п | организационно-правовая | организации (адрес) | капитал<2> | участия<3> | участия<4> |
|     |   форма организации<1>  |                     |  (руб.)    |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |            2            |          3          |     4      |     5      |     6      |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  2  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  3  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  4  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  5  |                         |                     |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|—————————————————————|————————————|————————————|————————————|

     _________________
     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации  и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2> Уставный   капитал   указывается    согласно    учредительным
документам  организации  по  состоянию на отчетную дату.  Для уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для  акционерных  обществ  указываются  также  номинальная стоимость и
количество акций.
     <4> Указываются     основание     приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование    и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  N  | Вид ценной | Лицо, выпустившее |  Номинальная  |   Общее    |    Общая     |
| п/п |  бумаги<1> |   ценную бумагу   |   величина    | количество | стоимость<2> |
|     |            |                   | обязательства |            |   (руб.)     |
|     |            |                   |    (руб.)     |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |     2      |         3         |       4       |     5      |      6       |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  1  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  2  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  3  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  4  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  5  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|
|  6  |            |                   |               |            |              |
|—————|————————————|———————————————————|———————————————|————————————|——————————————|

     Итого по   разделу   4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.), ____________________________________
_____________________________________________________________________.

     _________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам  (облигации,  векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из  стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных  в  иностранной  валюте,  стоимость указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  N  |     Вид      |  Вид и сроки   |   Основание    | Место нахождения | Площадь |
| п/п | имущества<2> | пользования<3> | пользования<4> |     (адрес)      |  (кв.   |
|     |              |                |                |                  | метров) |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |      2       |       3        |       4        |        5         |    6    |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  1  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  2  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|
|  3  |              |                |                |                  |         |
|—————|——————————————|————————————————|————————————————|——————————————————|—————————|

     _________________
     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3> Указываются    вид    пользования    (аренда,   безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4> Указываются   основание   пользования  (договор,  фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства 1

|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  N  |   Содержание     |   Кредитор   |    Основание     |      Сумма       |     Условия      |
| п/п | обязательства<2> | (должник)<3> | возникновения<4> | обязательства<5> | обязательства<6> |
|     |                  |              |                  |     (руб.)       |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  1  |        2         |      3       |        4         |        5         |        6         |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  1  |                  |              |                  |                  |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  2  |                  |              |                  |                  |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|
|  3  |                  |              |                  |                  |                  |
|—————|——————————————————|——————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|


     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "____" __________ 20____ г.  ___________________________________________________
                                   (подпись руководителя государственного учреждения
                                                  Пензенской области)

     ________________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     _________________
     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового   характера   на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3> Указывается  вторая  сторона  обязательства:   кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются  основание  возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5> Указывается  сумма   основного   обязательства   (без   суммы
процентов).  Для обязательств,  выраженных в иностранной валюте, сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6> Указываются    годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.



                              __________



     УТВЕРЖДЕНА
     постановлением Правительства
     Пензенской области
     от 27 февраля 2013 года  N 99-пП


     В _______________________________
          (указывается наименование
          государственного органа)


                               СПРАВКА
  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
             супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
     руководителя государственного учреждения Пензенской области1

     Я, ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                            (место работы)

проживающий по адресу:________________________________________________
                            (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего) _________________________________________
                              (супруги (супруга), несовершеннолетней
                                дочери, несовершеннолетнего сына)

_____________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________,
   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах
в банках, ценных бумагах, об обязательствах  имущественного  характера
по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

     _________________
     <1> Сведения  представляются  отдельно  на супругу (супруга) и на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  руководителя  государственного
учреждения Пензенской области, который представляет сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах<1>

|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  N  |                       Вид дохода                        | Величина дохода<2> |
| п/п |                                                         |      (руб.)        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  |                            2                            |         3          |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  1  | Доход по основному месту работы                         |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  2  | Доход от педагогической деятельности                    |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  3  | Доход от научной деятельности                           |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  4  | Доход от иной творческой деятельности                   |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  5  | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  6  | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих    |                    |
|     | организациях                                            |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  7  | Иные доходы (указать вид дохода):                       |                    |
|     | 1)                                                      |                    |
|     | 2)                                                      |                    |
|     | 3)                                                      |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|
|  8  | Итого доход за отчетный период                          |                    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————|

     _________________
     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе
     2.1. Недвижимое имущество

|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  N  |     Вид и наименование     |       Вид        | Место нахождения |   Площадь    |
| п/п |         имущества          | собственности<1> |     (адрес)      | (кв. метров) |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  1  |             2              |        3         |        4         |      5       |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  1  | Земельные участки<2>:      |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  2  | Жилые дома:                |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  3  | Квартиры:                  |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  4  | Дачи:                      |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  5  | Гаражи:                    |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|
|  6  | Иное недвижимое имущество: |                  |                  |              |
|     | 1)                         |                  |                  |              |
|     | 2)                         |                  |                  |              |
|     | 3)                         |                  |                  |              |
|—————|————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————|

     _________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности  указывается  доля  члена  семьи  руководителя
государственного учреждения Пензенской области,  который  представляет
сведения.
     <2> Указывается  вид  земельного   участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство,  дачный, садовый, приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  N  |   Вид и марка транспортного   |       Вид        | Место регистрации |
| п/п |           средства            | собственности<1> |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  |               2               |        3         |         4         |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  1  | Автомобили легковые:          |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  2  | Автомобили грузовые:          |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  3  | Автоприцепы:                  |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  4  | Мототранспорные средства:     |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  5  | Сельскохозяйственная техника: |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  6  | Водный транспорт:             |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  7  | Воздушный транспорт:          |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|
|  8  | Иные транспортные средства:   |                  |                   |
|     | 1)                            |                  |                   |
|     | 2)                            |                  |                   |
|—————|———————————————————————————————|——————————————————|———————————————————|

     _________________
     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой   собственности  указывается  доля  члена  семьи  руководителя
государственного учреждения Пензенской области,  который  представляет
сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях

|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  N  | Наименование и адрес банка |  Вид и   |   Дата   | Номер счета |   Остаток на   |
| п/п |     или иной кредитной     | валюта   | открытия |             |    счете<2>    |
|     |        организации         | счета<1> |  счета   |             |     (руб.)     |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  1  |             2              |    3     |    4     |      5      |       6        |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  1  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  2  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|
|  3  |                            |          |          |             |                |
|—————|————————————————————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————————|

     _________________
     <1> Указываются   вид   счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток  на  счете указывается по состоянию на отчетную дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  N  |     Наименование и      | Место нахождения | Уставный   |   Доля     | Основание  |
| п/п | организационно-правовая |   организации    | капитал<2> | участия<3> | участия<4> |
|     |   форма организации<1>  |     (адрес)      |  (руб.)    |            |            |
|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |            2            |        3         |     4      |     5      |     6      |
|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  1  |                         |                  |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  2  |                         |                  |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  3  |                         |                  |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  4  |                         |                  |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|
|  5  |                         |                  |            |            |            |
|—————|—————————————————————————|——————————————————|————————————|————————————|————————————|

     _________________