Постановление Губернатора Пензенской области от 15.01.2013 № 4

|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | (адрес  места   осуществления   лицензируемого |
|     |                                         | вида деятельности)                             |
|     |                                         | <*> Хранение   лекарственных   препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Перевозка   лекарственных  препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Розничная      торговля     лекарственными |
|     |                                         | препаратами для медицинского применения        |
|     |                                         | <*> Отпуск    лекарственных   препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Аптечный киоск____________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | (адрес места осуществления лицензируемого вида |
|     |                                         | деятельности)                                  |
|     |                                         | <*> Хранение  лекарственных   препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Перевозка  лекарственных  препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Розничная     торговля      лекарственными |
|     |                                         | препаратами для медицинского применения        |
|     |                                         | <*> Амбулатория  (общая  врачебная   (семейная |
|     |                                         | практика)  расположенная в сельской местности, |
|     |                                         | в которой отсутствуют аптечные организации     |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | (адрес места осуществления лицензируемого вида |
|     |                                         | деятельности                                   |
|     |                                         | <*> Хранение   лекарственных   препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Перевозка   лекарственных  препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Розничная      торговля     лекарственными |
|     |                                         | препаратами для медицинского применения        |
|     |                                         | <*> Отпуск    лекарственных   препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*>. Фельдшерский   и   фельдшерско-акушерский |
|     |                                         | пункты,  расположенные в сельской местности, в |
|     |                                         | которых отсутствуют аптечные организации______ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | (адрес места осуществления лицензируемого вида |
|     |                                         | деятельности                                   |
|     |                                         | <*> Хранение   лекарственных   препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Перевозка   лекарственных  препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Розничная      торговля     лекарственными |
|     |                                         | препаратами для медицинского применения        |
|     |                                         | <*> Отпуск    лекарственных   препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Индивидуальные предприниматели:            |
|     |                                         | <*> Аптека готовых лекарственных форм          |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | (адрес места осуществления лицензируемого вида |
|     |                                         | деятельности)                                  |
|     |                                         | <*> Хранение  лекарственных   препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Перевозка  лекарственных  препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Розничная     торговля      лекарственными |
|     |                                         | препаратами для медицинского применения        |
|     |                                         | <*> Отпуск   лекарственных   препаратов    для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Аптечный пункт____________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | (адрес места осуществления лицензируемого вида |
|     |                                         | деятельности)                                  |
|     |                                         | <*> Хранение   лекарственных   препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Перевозка   лекарственных  препаратов  для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Розничная      торговля     лекарственными |
|     |                                         | препаратами для медицинского применения        |
|     |                                         | <*> Отпуск    лекарственных   препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Аптечный киоск____________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | ______________________________________________ |
|     |                                         | (адрес  места   осуществления   лицензируемого |
|     |                                         | вида деятельности)                             |
|     |                                         | <*> Хранение  лекарственных   препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Перевозка  лекарственных  препаратов   для |
|     |                                         | медицинского применения                        |
|     |                                         | <*> Розничная     торговля      лекарственными |
|     |                                         | препаратами для медицинского применения        |
|     |                                         |                                                |
|     |                                         |                                                |
|     |                                         |                                                |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
| 8.  | Номер телефона, (в случае если имеется) |                                                |
|     | адрес электронной почты                 |                                                |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
| 9.  | Форма получения лицензии                | <*> На бумажном носителе лично                 |
|     |                                         | <*> На бумажном  носителе  направить  заказным |
|     |                                         | почтовым   отправлением   с   уведомлением   о |
|     |                                         | вручении                                       |
|     |                                         | <*> В форме электронного документа             |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
| 10. | Данные документа, подтверждающего факт  | наименование органа (организации), выдавшего   |
|     | уплаты госпошлины за предоставление     | документ, дата, N документа, вид госпошлины,   |
|     | лицензии                                | сумма платежа.                                 |
|—————|—————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|

     <*> нужное указать (подчеркнуть)


     ______________________________________
     (руководитель постоянно действующего        (подпись)        (Ф.И.О.)
      исполнительного органа юридического
     лица, индивидуальный предприниматель
     или иное имеющее право действовать от
      имени этого юридического лица лицо
      или индивидуальный предприниматель)
                                                  М.П.

     "___"______ 20_____ г.


                              __________

                                                                         

     Приложение
     к заявлению о предоставлении
     лицензии на осуществление
     фармацевтической деятельности


                               ОПИСЬ
         документов, прилагаемых к заявлению на предоставление
        лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

       (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                        от 15.05.2013 № 92)


     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
     _________________________________________________________________
                  (наименование соискателя лицензии)

     представил в лицензирующий орган
     _________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

     нижеследующие документы для предоставления лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности

|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  N  |                                    Наименование документа                                    | Кол-во |
| п/п |                                                                                              | листов |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  1  | Заявление*                                                                                   |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  2  | Копии учредительных  документов  юридического  лица,  засвидетельствованные  в  нотариальном |        |
|     | порядке*                                                                                     |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
| 3.  | Копия  документа,  подтверждающего  уплату   государственной   пошлины   за   предоставление |        |
|     | лицензирующим органом лицензии**                                                             |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  4  | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве  собственности  или  |        |
|     | на ином законном основании  необходимых  для  осуществления  фармацевтической  деятельности  |        |
|     | помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые  зарегистрированы  в  |        |
|     | Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за  исключением  |        |
|     | медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**               |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  5  | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности  |        |
|     | или на ином законном основании помещений, необходимых  для  осуществления  фармацевтической  |        |
|     | деятельности (на объекты недвижимости,  права  на  которые  не  зарегистрированы  в  Едином  |        |
|     | государственной реестре прав на недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним)  (за  исключением  |        |
|     | медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*                |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  6  | Копии  документов,  подтверждающих  право  собственности  или   иное   законное   основание  |        |
|     | использования оборудования для осуществления  лицензируемой  деятельности  (за  исключением  |        |
|     | медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*                |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  7  | Копии документов,    которые     подтверждают     наличие     у     соискателя     лицензии  |        |
|     | санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии помещений требованиям санитарных  |        |
|     | правил,  выданного  в  установленном  порядке  (за  исключением  медицинских   организаций,  |        |
|     | обособленных подразделений медицинских организаций)**                                        |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  8  | Копии  документов  о  высшем  или  среднем  фармацевтическом  образовании   и   сертификатов |        |
|     | специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*            |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|  9  | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части  розничной  торговли  |        |
|     | лекарственными препаратами для медицинского  применения  (для  обособленных  подразделениях  |        |
|     | медицинских организаций)*                                                                    |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
| 10  | Копии  документов  или  заверенные  в   установленном   порядке   выписки   из   документов, |        |
|     | подтверждающие  наличие  необходимого  стажа  работы   по   специальности   у   руководителя |        |
|     | организации,  деятельность  которого   непосредственно   связана   с   розничной   торговлей |        |
|     | лекарственными  препаратами,  их  отпуском,  хранением,  перевозкой   и   изготовлением,   у |        |
|     | индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций)*                    |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
| 11  | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)**     |        |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|
|                                            Всего листов                                            |        |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————|


     * Документы,   которые  соискатель  лицензии  должен  представить
обязательно
     **Документы, которые  соискатель  лицензии  вправе представить по
собственной инициативе


     Документы сдал                          Документы принял
     соискатель лицензии/представитель       должностное лицо лицензирующего органа:
     соискателя лицензии(реквизиты
     доверенности):
     _________________________________       _______________________________________
        (Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)


                                             Дата __________________________________

                                             Входящий N ____________________________
                 М.П.
                                             Количество листов______________________



                              __________



     Приложение N 2
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Пензенской
     области по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой торговли
     лекарственными средствами и аптечными
     организациями, подведомственными федеральным
     органам исполнительной власти, государственным
     академиям наук)


     Регистрационный номер:___________________________________ от______________
                           (заполняется лицензирующим органом)


                                                              В МИНИСТЕРСТВО
                                                             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                            ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


                           ЗАЯВЛЕНИЕ
      о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
                             деятельности

      (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                       от 15.05.2013 № 92)


     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" _______ 20__ г.,
     предоставленной _________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" _______ 20__ г.,
     предоставленной _________________________________________________

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" _______ 20__ г.,
     предоставленной _________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа) (для
                           юридического лица или индивидуального
                                   предпринимателя)

     I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> с  изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае  если  имеется)
отчества индивидуального предпринимателя*
     <*> с     изменением     места     жительства     индивидуального
предпринимателя*
     <*> с  изменением реквизитов документа,  удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*

|—————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  N  |                          Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике                           |
| п/п |                                                                                                       |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|  1  |                             2                             |                     3                     |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 1   | Полное   и   (в   случае   если   имеется)    сокращенное |                                           |
|     | наименование,  в  том  числе  фирменное  наименование,  и |                                           |
|     | организационно-правовая форма юридического лица.          |                                           |
|     | Фамилия,  имя  и  (в  случае   если   имеется)   отчество |                                           |
|     | индивидуального   предпринимателя,   данные    документа, |                                           |
|     | удостоверяющего его личность                              |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 2   | Адрес места нахождения  юридического  лица  (с  указанием |                                           |
|     | почтового индекса);                                       |                                           |
|     | Адрес места  жительства  индивидуального  предпринимателя |                                           |
|     | (с указанием почтового индекса)                           |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 3   | Государственный   регистрационный    номер    записи    о |                                           |
|     | создании юридического лица;                               |                                           |
|     | Государственный   регистрационный    номер    записи    о |                                           |
|     | государственной регистрации индивидуального               |                                           |
|     | предпринимателя                                           |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 4   | Данные   документа,   подтверждающего    факт    внесения | Выдан _______________ ___________________ |
|     | соответствующих  изменений   в   единый   государственный | (наименование органа, выдавшего документ) |
|     | реестр  юридических  лиц  (для  юридического   лица),   в | Дата выдачи _____________________________ |
|     | единый     государственный     реестр      индивидуальных | Бланк: серия ____________________________ |
|     | предпринимателей        (для              индивидуального | N _______________________________________ |
|     | предпринимателя), с  указанием  адреса  места  нахождения | Адрес места нахождения органа, осущест-   |
|     |  органа, осуществившего государственную регистрацию       | вившего государственную регистрацию       |
|     |                                                           | _________________________________________ |
|     |                                                           | _________________________________________ |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5   | Идентификационный номер налогоплательщика                 |                                           |
|     |———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     | Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на  учет  в | Выдан ___________________________________ |
|     | налоговом органе  с  указанием  адреса  места  нахождения | (наименование органа, выдавшего документ) |
|     | органа, осуществившего государственную регистрацию        | Дата выдачи _____________________________ |
|     |                                                           | Бланк: серия ____________________________ |
|     |                                                           | N _______________________________________ |
|     |                                                           | Адрес ___________________________________ |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6   | Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной |                                           |
|     | почты (в случае если имеется)                             |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7   | Форма получения переоформленной лицензии                  | <*> На бумажном носителе                  |
|     |                                                           | <*> На бумажном носителе направить        |
|     |                                                           | заказным почтовым отправлением с          |
|     |                                                           | уведомлением о вручении                   |
|     |                                                           | <*> В форме электронного документа        |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.  | Данные    документа,    подтверждающего    факт    уплаты |                                           |
|     | госпошлины за предоставление лицензии                     |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|


     II. В связи с:
     <*> намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый    вид
деятельности  по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному в
лицензии
     <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,    составляющих
лицензируемый вид деятельности
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих
лицензируемый вид деятельности
     <*> с   изменением   адреса   места   осуществления   лицензиатом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий),  не содержащей
(не  содержащих)  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 1.   | Полное   и   (в   случае   если   имеется)    сокращенное |                                           |
|      | наименование,  в  том  числе  фирменное  наименование,  и |                                           |
|      | организационно-правовая форма юридического лица.          |                                           |
|      | Фамилия,  имя  и  (в  случае   если   имеется)   отчество |                                           |
|      | индивидуального   предпринимателя,   данные    документа, |                                           |
|      | удостоверяющего его личность                              |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 2.   | Адрес места нахождения  юридического  лица;  адрес  места |                                           |
|      | жительства   индивидуального   предпринимателя   (указать |                                           |
|      | почтовый индекс)                                          |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 3.   | Номер телефона, адрес электронной почты  (в  случае  если |                                           |
|      | имеется)                                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 4.   | Форма получения переоформленной лицензии                  | <*> На бумажном носителе                  |
|      |                                                           | <*> На    бумажном   носителе   направить |
|      |                                                           | заказным    почтовым    отправлением    с |
|      |                                                           | уведомлением о вручении                   |
|      |                                                           | <*> В форме электронного документа        |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*>  намерением  лицензиата  осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  по  адресу   места   его |
|      | осуществления, не указанному в лицензии                                                               |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.1  | Сведения о    новых    адресах     мест     осуществления | Приложение N 1 к  части  II  заявления  о |
|      | лицензируемого вида деятельности                          | переоформлении         лицензии        на |
|      |                                                           | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.2. | Сведения о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | у лицензиата принадлежащих  ему  на  праве  собственности | органа (организации), выдавшего документ, |
|      | или  на  ином  законном   основании   зданий,   строений, | дата, номер): ___________________________ |
|      | сооружений   и   (или)   помещений,    необходимых    для | _________________________________________ |
|      | выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые | _________________________________________ |
|      | зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав | _________________________________________ |
|      | на недвижимое имущество и сделок с  ним  (за  исключением |                                           |
|      | медицинских  организаций  и  обособленных  подразделениях |                                           |
|      | медицинской организаций)                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.3  | Сведения о  наличии  выданного  в  установленном  порядке | Реквизиты   санитарно-эпидемиологического |
|      | санитарно-эпидемиологического заключения  о  соответствии | заключения:                               |
|      | санитарным правилам зданий,  строений, сооружений и (или) | _________________________________________ |
|      | помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом  работ | _________________________________________ |
|      | (услуг)   (за   исключением   медицинских  организаций  и | (дата  и  N санитарно-эпидемиологического |
|      | обособленных подразделениях медицинской организаций)      | заключения, N бланка)                     |
|      |                                                           |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.4  | Сведения    о    наличии    лицензии    на    медицинскую | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | деятельность (для медицинских организаций)                | органа (организации), выдавшего документ, |
|      |                                                           | дата,                             номер): |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*>  намерением  лицензиата  внести  изменения  в   указанный   в   лицензии   перечень   выполняемых |
|      | работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности                                 |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.1. | Сведения о новых  работах  (услугах),  которые  лицензиат | Приложение N  2  к  части  II заявления о |
|      | намерен  выполнять  при  осуществлении   фармацевтической | переоформлении        лицензии         на |
|      | деятельности                                              | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.2  | Сведения о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | у лицензиата принадлежащих  ему  на  праве  собственности | органа (организации), выдавшего документ, |
|      | или  на  ином  законном   основании   зданий,   строений, | дата, номер: ____________________________ |
|      | сооружений   и   (или)   помещений,    необходимых    для | _________________________________________ |
|      | выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые | _________________________________________ |
|      | зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав | _________________________________________ |
|      | на недвижимое имущество и сделок с  ним  (за  исключением |                                           |
|      | медицинских  организаций  и  обособленных  подразделениях |                                           |
|      | медицинской организаций)                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.3  | Сведения о  наличии  выданного  в  установленном  порядке | Реквизиты   санитарно-эпидемиологического |
|      | санитарно-эпидемиологического заключения  о  соответствии | заключения:                               |
|      | санитарным правилам зданий,  строений, сооружений и (или) | _________________________________________ |
|      | помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом  работ | _________________________________________ |
|      | (услуг)   (за   исключением   медицинских  организаций  и | _________________________________________ |
|      | обособленных подразделениях медицинской организаций)      | (дата  и  N санитарно-эпидемиологического |
|      |                                                           | заключения, N бланка)                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.4. | Сведения о наличии лицензии на  медицинскую  деятельность | Реквизиты документов (наименование органа |
|      | (для медицинских организаций)                             | (организации),  выдавшего документ, дата, |
|      |                                                           | номер):                                   |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           |                                           |
|      |                                                           |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7    | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким   адресам   мест   осуществления |
|      | деятельности, указанным в лицензии                                                                    |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7.1  | Адреса мест осуществления лицензируемого вида             | Приложение N 3 к  части  II  заявления  о |
|      | деятельности, по которым лицензиат прекращает             | переоформлении         лицензии        на |
|      | деятельность и дата, с которой она фактически прекращена. | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности               |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.1. | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает | Приложение N  4  к  части  II заявления о |
|      | выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности | переоформлении        лицензии         на |
|      |                                                           | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 9.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня              |
|      | выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 9.1  | Выполняемые работы,   оказываемые   услуги,   в   составе | Приложение N  5  к  части  II заявления о |
|      | фармацевтической   деятельности   в    сфере    обращения | переоформлении        лицензии         на |
|      | лекарственных   средств   для   медицинского   применения | фармацевтическую деятельность             |
|      | Адрес(а)   мест   осуществления    лицензируемого    вида |                                           |
|      | деятельности                                              |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 10.  | Данные документа,  подтверждающего факт уплаты госпошлины |                                           |
|      | за предоставление лицензии                                |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|


     <*> нужное указать



     —————————————————————————————————————
     (руководитель постоянно действующего             (подпись)          (Ф.И.О.)
     исполнительного органа юридического
     лица, индивидуальный предприниматель
     или иное имеющее право действовать от
     имени этого юридического лица лицо
     или индивидуальный предприниматель)

                                                        М.П.


     "____" __________ 20_____г.



                              __________



     Приложение N 1
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                          новых адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

                             (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                                                от 15.05.2013 № 92)


|——————|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N  |         Адреса мест осуществления          |           Работы, услуги, которые лицензиат намерен            |
|  п/п |      лицензируемого вида деятельности      |                      выполнять, оказывать                      |
|      |                                            |                   (вид аптечной организации)                   |
|——————|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1  |                                            |                                                                |
|——————|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|


                              __________



     Приложение N 2
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                              новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять
                                   при осуществлении фармацевтической деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

                             (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                                                от 15.05.2013 № 92)


|—————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
|  N  |     Работы, услуги, которые лицензиат намерен     |         Адреса мест осуществления лицензируемого         |
| п/п |               выполнять, оказывать                |                    вида деятельности                     |
|     |            (вид аптечной организации)             |                                                          |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
|  1  |                                                   |                                                          |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|


                              __________



     Приложение N 3
     к части II заявления
     о переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                 адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиатом
                                     прекращается фармацевтическая деятельность
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

                             (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                                                от 15.05.2013 № 92)


|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N   |        Адреса мест осуществления         |        Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются        |
|  п/п  |     лицензируемого вида деятельности     |                                                                |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1   |                                          |                                                                |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|


                              __________



     Приложение N 4
     к части II заявления
     о переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                          выполняемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять
                                   при осуществлении фармацевтической деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

                             (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                                                от 15.05.2013 № 92)


|———————|——————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N   |       Работы, услуги, которые        |            Адреса мест осуществления лицензируемого вида            |
|  п/п  |       лицензиатом прекращаются       |                            деятельности                             |
|———————|——————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1   |                                      |                                                                     |
|———————|——————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|


                              __________



     Приложение N 5
     к части II заявления
     о переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                выполняемых лицензиатом работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

                             (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                                                от 15.05.2013 № 92)


|———————|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N   |        Работы, услуги, которые        |           Адреса мест осуществления лицензируемого вида           |
|  п/п  |        лицензиатом выполняются        |                           деятельности                            |
|       |      (вид аптечной организации)       |                                                                   |
|———————|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1   |                                       |                                                                   |
|———————|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|


                              __________



     Приложение N 6
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                ОПИСЬ
        документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
       лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

      (В редакции Постановления Губернатора Пензенской области
                        от 15.05.2013 № 92)


     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)__________
______________________________________________________________________
                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _____________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

     I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> с  изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае  если  имеется)
отчества индивидуального предпринимателя*
     <*> с     изменением     места     жительства     индивидуального
предпринимателя*
     <*> с  изменением реквизитов документа,  удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*
     <*> изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих
лицензируемый вид деятельности
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий),  не содержащей
(не   содержащих)   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                  Наименование документов                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                    |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                          |            |