Постановление Губернатора Пензенской области от 15.05.2013 № 92

     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> с  изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае  если  имеется)
отчества индивидуального предпринимателя*
     <*> с     изменением     места     жительства     индивидуального
предпринимателя*
     <*> с  изменением реквизитов документа,  удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*

|—————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  N  |                          Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике                           |
| п/п |                                                                                                       |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|  1  |                             2                             |                     3                     |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 1   | Полное   и   (в   случае   если   имеется)    сокращенное |                                           |
|     | наименование,  в  том  числе  фирменное  наименование,  и |                                           |
|     | организационно-правовая форма юридического лица.          |                                           |
|     | Фамилия,  имя  и  (в  случае   если   имеется)   отчество |                                           |
|     | индивидуального   предпринимателя,   данные    документа, |                                           |
|     | удостоверяющего его личность                              |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 2   | Адрес места нахождения  юридического  лица  (с  указанием |                                           |
|     | почтового индекса);                                       |                                           |
|     | Адрес места  жительства  индивидуального  предпринимателя |                                           |
|     | (с указанием почтового индекса)                           |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 3   | Государственный   регистрационный    номер    записи    о |                                           |
|     | создании юридического лица;                               |                                           |
|     | Государственный   регистрационный    номер    записи    о |                                           |
|     | государственной регистрации индивидуального               |                                           |
|     | предпринимателя                                           |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 4   | Данные   документа,   подтверждающего    факт    внесения | Выдан _______________ ___________________ |
|     | соответствующих  изменений   в   единый   государственный | (наименование органа, выдавшего документ) |
|     | реестр  юридических  лиц  (для  юридического   лица),   в | Дата выдачи _____________________________ |
|     | единый     государственный     реестр      индивидуальных | Бланк: серия ____________________________ |
|     | предпринимателей        (для              индивидуального | N _______________________________________ |
|     | предпринимателя), с  указанием  адреса  места  нахождения | Адрес места нахождения органа, осущест-   |
|     |  органа, осуществившего государственную регистрацию       | вившего государственную регистрацию       |
|     |                                                           | _________________________________________ |
|     |                                                           | _________________________________________ |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5   | Идентификационный номер налогоплательщика                 |                                           |
|     |———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     | Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на  учет  в | Выдан ___________________________________ |
|     | налоговом органе  с  указанием  адреса  места  нахождения | (наименование органа, выдавшего документ) |
|     | органа, осуществившего государственную регистрацию        | Дата выдачи _____________________________ |
|     |                                                           | Бланк: серия ____________________________ |
|     |                                                           | N _______________________________________ |
|     |                                                           | Адрес ___________________________________ |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6   | Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной |                                           |
|     | почты (в случае если имеется)                             |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7   | Форма получения переоформленной лицензии                  | <*> На бумажном носителе                  |
|     |                                                           | <*> На бумажном носителе направить        |
|     |                                                           | заказным почтовым отправлением с          |
|     |                                                           | уведомлением о вручении                   |
|     |                                                           | <*> В форме электронного документа        |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.  | Данные    документа,    подтверждающего    факт    уплаты |                                           |
|     | госпошлины за предоставление лицензии                     |                                           |
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|


     II. В связи с:
     <*> намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый    вид
деятельности  по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному в
лицензии
     <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,    составляющих
лицензируемый вид деятельности
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих
лицензируемый вид деятельности
     <*> с   изменением   адреса   места   осуществления   лицензиатом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий),  не содержащей
(не  содержащих)  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 1.   | Полное   и   (в   случае   если   имеется)    сокращенное |                                           |
|      | наименование,  в  том  числе  фирменное  наименование,  и |                                           |
|      | организационно-правовая форма юридического лица.          |                                           |
|      | Фамилия,  имя  и  (в  случае   если   имеется)   отчество |                                           |
|      | индивидуального   предпринимателя,   данные    документа, |                                           |
|      | удостоверяющего его личность                              |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 2.   | Адрес места нахождения  юридического  лица;  адрес  места |                                           |
|      | жительства   индивидуального   предпринимателя   (указать |                                           |
|      | почтовый индекс)                                          |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 3.   | Номер телефона, адрес электронной почты  (в  случае  если |                                           |
|      | имеется)                                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 4.   | Форма получения переоформленной лицензии                  | <*> На бумажном носителе                  |
|      |                                                           | <*> На    бумажном   носителе   направить |
|      |                                                           | заказным    почтовым    отправлением    с |
|      |                                                           | уведомлением о вручении                   |
|      |                                                           | <*> В форме электронного документа        |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*>  намерением  лицензиата  осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  по  адресу   места   его |
|      | осуществления, не указанному в лицензии                                                               |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.1  | Сведения о    новых    адресах     мест     осуществления | Приложение N 1 к  части  II  заявления  о |
|      | лицензируемого вида деятельности                          | переоформлении         лицензии        на |
|      |                                                           | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.2. | Сведения о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | у лицензиата принадлежащих  ему  на  праве  собственности | органа (организации), выдавшего документ, |
|      | или  на  ином  законном   основании   зданий,   строений, | дата, номер): ___________________________ |
|      | сооружений   и   (или)   помещений,    необходимых    для | _________________________________________ |
|      | выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые | _________________________________________ |
|      | зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав | _________________________________________ |
|      | на недвижимое имущество и сделок с  ним  (за  исключением |                                           |
|      | медицинских  организаций  и  обособленных  подразделениях |                                           |
|      | медицинской организаций)                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.3  | Сведения о  наличии  выданного  в  установленном  порядке | Реквизиты   санитарно-эпидемиологического |
|      | санитарно-эпидемиологического заключения  о  соответствии | заключения:                               |
|      | санитарным правилам зданий,  строений, сооружений и (или) | _________________________________________ |
|      | помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом  работ | _________________________________________ |
|      | (услуг)   (за   исключением   медицинских  организаций  и | (дата  и  N санитарно-эпидемиологического |
|      | обособленных подразделениях медицинской организаций)      | заключения, N бланка)                     |
|      |                                                           |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.4  | Сведения    о    наличии    лицензии    на    медицинскую | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | деятельность (для медицинских организаций)                | органа (организации), выдавшего документ, |
|      |                                                           | дата,                             номер): |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*>  намерением  лицензиата  внести  изменения  в   указанный   в   лицензии   перечень   выполняемых |
|      | работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности                                 |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.1. | Сведения о новых  работах  (услугах),  которые  лицензиат | Приложение N  2  к  части  II заявления о |
|      | намерен  выполнять  при  осуществлении   фармацевтической | переоформлении        лицензии         на |
|      | деятельности                                              | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.2  | Сведения о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | у лицензиата принадлежащих  ему  на  праве  собственности | органа (организации), выдавшего документ, |
|      | или  на  ином  законном   основании   зданий,   строений, | дата, номер: ____________________________ |
|      | сооружений   и   (или)   помещений,    необходимых    для | _________________________________________ |
|      | выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые | _________________________________________ |
|      | зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав | _________________________________________ |
|      | на недвижимое имущество и сделок с  ним  (за  исключением |                                           |
|      | медицинских  организаций  и  обособленных  подразделениях |                                           |
|      | медицинской организаций)                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.3  | Сведения о  наличии  выданного  в  установленном  порядке | Реквизиты   санитарно-эпидемиологического |
|      | санитарно-эпидемиологического заключения  о  соответствии | заключения:                               |
|      | санитарным правилам зданий,  строений, сооружений и (или) | _________________________________________ |
|      | помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом  работ | _________________________________________ |
|      | (услуг)   (за   исключением   медицинских  организаций  и | _________________________________________ |
|      | обособленных подразделениях медицинской организаций)      | (дата  и  N санитарно-эпидемиологического |
|      |                                                           | заключения, N бланка)                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.4. | Сведения о наличии лицензии на  медицинскую  деятельность | Реквизиты документов (наименование органа |
|      | (для медицинских организаций)                             | (организации),  выдавшего документ, дата, |
|      |                                                           | номер):                                   |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           |                                           |
|      |                                                           |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7    | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким   адресам   мест   осуществления |
|      | деятельности, указанным в лицензии                                                                    |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7.1  | Адреса мест осуществления лицензируемого вида             | Приложение N 3 к  части  II  заявления  о |
|      | деятельности, по которым лицензиат прекращает             | переоформлении         лицензии        на |
|      | деятельность и дата, с которой она фактически прекращена. | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности               |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.1. | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает | Приложение N  4  к  части  II заявления о |
|      | выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности | переоформлении        лицензии         на |
|      |                                                           | фармацевтическую деятельность             |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 9.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня              |
|      | выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 9.1  | Выполняемые работы,   оказываемые   услуги,   в   составе | Приложение N  5  к  части  II заявления о |
|      | фармацевтической   деятельности   в    сфере    обращения | переоформлении        лицензии         на |
|      | лекарственных   средств   для   медицинского   применения | фармацевтическую деятельность             |
|      | Адрес(а)   мест   осуществления    лицензируемого    вида |                                           |
|      | деятельности                                              |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 10.  | Данные документа,  подтверждающего факт уплаты госпошлины |                                           |
|      | за предоставление лицензии                                |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|


     <*> нужное указать



     —————————————————————————————————————
     (руководитель постоянно действующего             (подпись)          (Ф.И.О.)
     исполнительного органа юридического
     лица, индивидуальный предприниматель
     или иное имеющее право действовать от
     имени этого юридического лица лицо
     или индивидуальный предприниматель)

                                                        М.П.


     "____" __________ 20_____г.




                              __________



     Приложение N 1
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                          новых адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

|——————|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N  |         Адреса мест осуществления          |           Работы, услуги, которые лицензиат намерен            |
|  п/п |      лицензируемого вида деятельности      |                      выполнять, оказывать                      |
|      |                                            |                   (вид аптечной организации)                   |
|——————|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1  |                                            |                                                                |
|——————|————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 2
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                              новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять
                                   при осуществлении фармацевтической деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

|—————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
|  N  |     Работы, услуги, которые лицензиат намерен     |         Адреса мест осуществления лицензируемого         |
| п/п |               выполнять, оказывать                |                    вида деятельности                     |
|     |            (вид аптечной организации)             |                                                          |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
|  1  |                                                   |                                                          |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 3
     к части II заявления
     о переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                 адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиатом
                                     прекращается фармацевтическая деятельность
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N   |        Адреса мест осуществления         |        Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются        |
|  п/п  |     лицензируемого вида деятельности     |                                                                |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1   |                                          |                                                                |
|———————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 4
     к части II заявления
     о переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                          выполняемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять
                                   при осуществлении фармацевтической деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

|———————|——————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N   |       Работы, услуги, которые        |            Адреса мест осуществления лицензируемого вида            |
|  п/п  |       лицензиатом прекращаются       |                            деятельности                             |
|———————|——————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1   |                                      |                                                                     |
|———————|——————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 5
     к части II заявления
     о переоформлении лицензии
     на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                                      ПЕРЕЧЕНЬ
                выполняемых лицензиатом работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

|———————|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   N   |        Работы, услуги, которые        |           Адреса мест осуществления лицензируемого вида           |
|  п/п  |        лицензиатом выполняются        |                           деятельности                            |
|       |      (вид аптечной организации)       |                                                                   |
|———————|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   1   |                                       |                                                                   |
|———————|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 6
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на осуществление
     фармацевтической деятельности


                                ОПИСЬ
        документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
       лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)__________
______________________________________________________________________
                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _____________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

     I. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
     <*> с  изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае  если  имеется)
отчества индивидуального предпринимателя*
     <*> с     изменением     места     жительства     индивидуального
предпринимателя*
     <*> с  изменением реквизитов документа,  удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*
     <*> изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих
лицензируемый вид деятельности
     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий),  не содержащей
(не   содержащих)   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                  Наименование документов                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                    |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                          |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 3.  | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за |            |
|     | переоформление лицензии (**- с 01.01.2013).                |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|


     II. В связи с:
     <*> намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый    вид
деятельности  по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному в
лицензии
     <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,    составляющих
лицензируемый вид деятельности

|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                             Наименование документов                              | Количество |
| п/п |                                                                                  |   листов   |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                                                |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 3.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,  сооружений |            |
|     | и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не |            |
|     | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на  недвижимое  имущество |            |
|     | и  сделок  с  ним  (за  исключением  медицинских  организаций   и   обособленных |            |
|     | подразделениях медицинской организации) <*>                                      |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 4.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,  сооружений |            |
|     | и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг),  права  на  которые |            |
|     | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на  недвижимое  имущество |            |
|     | и  сделок  с  ним  (за  исключением  медицинских  организаций   и   обособленных |            |
|     | подразделениях медицинской организации)<**>                                      |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 5.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве собственности или на ином законном  основании  оборудования,  необходимого |            |
|     | для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских  организаций |            |
|     | и обособленных подразделениях медицинской организаций) <*>                       |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 6.  | Копии   документов,   подтверждающих  наличие у   заключивших   с    лицензиатом |            |
|     | трудовые   договоры   работников   высшего   или   среднего    фармацевтического |            |
|     | образования   и   сертификатов   специалистов   (за   исключением   обособленных |            |
|     | подразделений медицинский организаций) <*>                                       |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 7.  | Копии   документов,   подтверждающих наличие  у   заключивших   с    лицензиатом |            |
|     | трудовые  договоры  работников дополнительного профессионального  образования  в |            |
|     | части   розничной   торговли   лекарственными   препаратами   для   медицинского |            |
|     | применения (для обособленных подразделениях медицинской организации) <*>         |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 8.  | Копия   выданного   в   установленном   порядке    санитарно-эпидемиологического |            |
|     | заключения о соответствии санитарным правилам  зданий,  строений,  сооружений  и |            |
|     | (или)  помещений,  необходимых  для  выполнения  лицензиатом  заявленных   работ |            |
|     | (услуг) (за исключением медицинских организаций  и  обособленных  подразделениях |            |
|     | медицинской организации <**>                                                     |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 9.  | Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций) <**>    |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 10. | Документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за   переоформление |            |
|     | лицензии(**- с 01.01.2013).                                                      |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|


     <*> Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен представить
самостоятельно.
     <**> Документы,   которые   лицензиат   вправе   представить   по
собственной инициативе.


     Документы сдал                          Документы принял
     лицензиат/представитель лицензиата/:    должностное лицо лицензирующего органа:
     ____________________________________    _______________________________________
       (Ф.И.О., должность, подпись)               (Ф.И.О., должность, подпись)

     ____________________________________    Дата __________________________________
         (реквизиты доверенности)
                                             Входящий N ____________________________
                 М.П.
                                             Количество листов _____________________

                                                         М.П.
     Дата



                             ___________



     Приложение N 3
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Пензенской области
     по предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)


     Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
                            (заполняется лицензирующим органом)


                                                              В МИНИСТЕРСТВО
                                                             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                            ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
                                       о предоставлении дубликата/копии лицензии

|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|     1     | Полное и   (в   случае   если   имеется)    сокращенное |                                                 |
|           | наименование,  в  том  числе фирменное наименование,  и |                                                 |
|           | организационно-правовая   форма   юридического    лица. |                                                 |
|           | Фамилия,   имя  и  (в  случае  если  имеется)  отчество |                                                 |
|           | индивидуального  предпринимателя,   данные   документа, |                                                 |
|           | удостоверяющего его личность                            |                                                 |
|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|     2     | Адрес места нахождения юридического лица                |                                                 |
|           | (с указанием почтового индекса);                        |                                                 |
|           | Адрес места жительства индивидуального  предпринимателя |                                                 |
|           | (с указанием почтового индекса)                         |                                                 |
|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|     3     | Номер  телефона  и  (в  случае  если   имеется)   адрес |                                                 |
|           | электронной почты                                       |                                                 |
|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
|     4     | Форма получения дубликата/копии лицензии                | <*> ______ на бумажном носителе лично           |
|           |                                                         | <*>  ______  на  бумажном  носителе   направить |
|           |                                                         | заказным почтовым отправлением с уведомлением о |
|           |                                                         | вручении                                        |
|           |                                                         | <*> ______ в форме электронного документа.      |
|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|


     Приложения к заявлению:
     - документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за
предоставление дубликата лицензии. **
     - испорченный бланк лицензии.

     <*> Нужное указать
     <**> Документ,   который   лицензиат   вправе   представить    по
собственной инициативе.


     ______________________________________   _____________    _____________
      (руководитель постоянно действующего     (подпись)       (расшифровка
       исполнительного органа юридического                       подписи)
          лица или иное имеющее право
          действовать от имени этого
     юридического лица лицо, индивидуальный
                  предприниматель)
                                                  М.П.


     "____" _______ 20___ г.



                              __________



     Приложение N 4
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Пензенской области
     по предоставлению государственной услуги
     по лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)


     Регистрационный номер: ___________________________________ от____________
                            (заполняется лицензирующим органом)


                                                               В МИНИСТЕРСТВО
                                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                            ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
             о прекращении фармацевтической деятельности


     Регистрационный N ____________ лицензии от "___" _______ 20__ г.,
     предоставленной
     _________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
| 1. | Полное и (в случае  если  имеется)  сокращенное |                                    |
|    | наименование,    в    том    числе    фирменное |                                    |
|    | наименование, и  организационно-правовая  форма |                                    |
|    | юридического лица.                              |                                    |
|    | Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество |                                    |
|    | индивидуального     предпринимателя,     данные |                                    |
|    | документа, удостоверяющего его личность         |                                    |
|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
| 2. | Адрес  места  нахождения   юридического   лица; |                                    |
|    | адрес    места    жительства    индивидуального |                                    |
|    | предпринимателя (указать почтовый индекс)       |                                    |
|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
| 3. | Форма  получения  лицензиатом   уведомления   о | <*> На бумажном носителе лично     |
|    | решении лицензирующего органа                   | <*> На бумажном носителе направить |
|    |                                                 | заказным почтовым  отправлением  с |
|    |                                                 | уведомлением о вручении            |
|    |                                                 | <*> В форме электронного документа |
|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|


     <*> Нужное указать


     _________________________________________________________________
        (руководитель постоянно действующего исполнительного органа
      юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от
       имени юридического лица или индивидуальный предприниматель)


     "____" ______________ 20_____г.
     _______________________________
                                           М.П.              (Подпись)

     Примечание:
     Лицензиат, имеющий    намерение    прекратить    фармацевтическую
деятельность,  обязан  представить или направить в лицензирующий орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявления  о
прекращении   фармацевтической   деятельности   не   позднее,  чем  за
пятнадцать  календарных   дней   до   дня   фактического   прекращения
лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.  18 Федерального закона
от  4  мая  2011  г.  N  99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных   видов
деятельности") (с последующими изменениями).



                              __________



     Приложение N 5
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Пензенской области
     по предоставлению государственной услуги
     по лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)


                                        Блок-схема
                            исполнения административной процедуры
        "Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии"


|———————————————————————————————————|
| Поступление заявления и комплекта |
|            документов             |
|————————————————|——————————————————|    |——————————————————————————————————————————————|
                 V                       |     Возврат представленных документов с      |
|———————————————————————————————————|    |  указанием мотивированной причины возврата   |
|  Прием заявления и документов,    |    |——————————————————————————————————————————————|
|   представленных соискателем      |                           ^
|           лицензии                |    |——————————————————————|———————————————————————|
|————————————————|——————————————————|    |       Уведомление соискателю лицензии        |
                 V                    |—>|   (лицензиату) о необходимости устранения и  |
|———————————————————————————————————| |  |  (или) представления недостающих документов  |
|    Назначение ответственного      | |  |       (в течение 3 рабочих дней)             |
|          исполнителя              | |  |——————————————————————|———————————————————————|
| Начальник отдела (1 рабочий день) | |                         V
|————————————————|——————————————————| |  |——————————————————————————————————————————————|
                 V                    |  |        Представление недостающих и (или)     |
|———————————————————————————————————| |  |            исправленных документов           |
|     Информирование соискателя     | |  |              (в течение 30 дней)             |
|  лицензии (лицензиата) о принятии |—|  |——————————————————————|———————————————————————|
|      заявления к рассмотрению,    |                           |
|     (в течении 3 рабочих дней)    |<——————————————————————————|
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Направление межведомственного   |
|             запроса               |
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|     Получение запрашиваемой       |
|           информации              |
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Подготовка проекта приказа о    |
|      документарной проверке       |
|————————————————|——————————————————|
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Документарная проверка полноты  |
|  и достоверности представленных   |
|             сведений              |
|  (12 рабочих дней, но не позднее  |
|         15 рабочих дней           |
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Подготовка проекта приказа о    |
|  внеплановой выездной проверке    |
|————————————————|——————————————————|
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Внеплановая выездная проверка   |
|  соответствия соискателя лицензии |
|     лицензионным требованиям      |
|————————————————|——————————————————|
                 V
|———————————————————————————————————|
|  Подготовка проекта приказа о     |
|    предоставлении (отказе в       |
|    предоставлении) лицензии       |
|————————————————|—|————————————————|
                 | |               |———————————————————————————————————|      |———————————————————————|
                 | |               |    Принятие решения об отказе в   |      |  Выдача (направление) |
                 | |——————————————>|      предоставлении лицензии с    |—————>| уведомления об отказе |
                 |                 |       указанием причин отказа     |      |    в предоставлении   |
                 |                 |     (не более 45 рабочих дней)    |      |  лицензии с указанием |
                 |                 |—————————————————|—————————————————|      |      причин отказа    |
                 |                                   V                        |———————————————————————|
                 V                 |———————————————————————————————————|
|——————————————————————————————|   | Внесение записи в реестр лицензий |
|      Принятие решения о      |   |   о предоставлении или отказе в   |
|    предоставлении лицензии   |——>|      предоставлении лицензии      |
|  (не более 45 рабочих дней)  |   |        (в течение 1 дня)          |
|————————————————|—————————————|   |———————————————————————————————————|
                 V
|———————————————————————————————|
| Выдача (направление) лицензии |
|       (3 рабочих дня)         |
|———————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 6
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Пензенской области
     по предоставлению государственной услуги
     по лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)


                                                Блок-схема
                                    исполнения административной процедуры
                 "Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии"


                                   |———————————————————————————————————|
                                   | Поступление заявления и комплекса |
                                   |           документов              |
                                   |————————————————|——————————————————|
                                                    |
                                                    V
                                   |———————————————————————————————————|
                                   |   Прием заявления и документов,   |
                                   |     представленных лицензиатом    |
                                   |————————————————|——————————————————|
                                                    V
|————————————————————————————————|  |———————————————————————————————————|     |———————————————————|
|     Относится к компетенции    |  | Проверка, относится к компетенции |————>|   Не относится к  |
|  Министерства здравоохранения  |<—|    Министерства здравоохранения   |     |    компетенции    |
|      Пензенской области        |  |         Пензенской области        |     |    Министерства   |
|                                |  |                                   |     |  здравоохранения  |
|———————————————|————————————————|  |———————————————————————————————————|     |     Пензенской    |
                V                                                             |       области     |
|————————————————————————————————|                                            |—————————|—————————|
|   Назначение ответственного    |                                                      |
| исполнителя Начальником отдела |                                                      |
|      (1 рабочий день)          |                                                      |
|———————————————|————————————————|                                                      |
                V                                                                       |
|———————————————————————————————————|                                                   |
|   Информирование лицензиата о     |                                                   |
| принятии заявления к рассматрению |                                                   |
|———————————————|———————————————————|                                                   |
                |                                                                       |
                V                                                                       |
|———————————————————————————————————|      |——————————————————————————————————|         |
| Проверка корректности заявления и |      |    Уведомление лицензиата о      |         |
|     комплектности документов      |—————>| необходимости устранения и (или) |         |
|———————————————|———————————————————|      |    предоставления недостающих    |         |
                |                          |           документов             |         |
                |                          |——————————————|—|—————————————————|         |
                |                      |——————————————————| |———————————————|           |
                |                      V                                    V           V
                |     |——————————————————————————————————|    |——————————————————————————————|
                |     |     Получение от лицензита       |    |    Уведомление о возврате    |
                |  |——| недостающих и (или) исправленных |    |  представленных документов с |
                |  |  |  документов (в течение 30 дней)  |    |   указанием мотивированной   |
                |  |  |————————————————————————|—————————|    |        причины отказа        |
                V  V                           |              |——————————————————————————————|
|——————————————————————————————|               |
| Запрос и получение ответа по |———————————|   |
|  межведомственному запросу   |           |   |
|——————————————————————————————|           |   |
                                           |   |
   |—————————————————————————|             V   V                                 |——————————————————————————|
   |   Подготовка проекта    |     |————————————————————————————————————————|    |    Подготовка проекта    |
   | приказа о документарной |<————| Рассмотрение заявления и документов по |———>|  приказа о документарной |
   |      проверке           |     |              существу                  |    |         проверке         |
   |————————————|————————————|     |————————————————————————————————————————|    |—————————————|————————————|
                V                                                                              V
|——————————————————————————————————|                                      |——————————————————————————————————|
|     Проведение документарной     |                                      |     Проведение документарной     |
| проверки полноты и достоверности |                                      | проверки полноты и достоверности |
|    представленных сведений       |                                      |    представленных сведений       |
|———————————————|——————————————————|                                      |————————————————————|—————————————|
                V                                                                              V
|——————————————————————————————————|                                      |——————————————————————————————|
|    Подготовка проекта приказа о  |                                      | Подготовка проекта приказа о |
|   внеплановой выездной проверке  |                                      |   переоформлении (отказе в   |
|———————————————|——————————————————|                                      |   переоформлении) лицензии   |
                |                                                         |—|——————————————————|—————————|
                V                                                           V                  V
|——————————————————————————————————|                    |————————————————————|  |————————————————————————|
|  Проведение внеплановой выездной |                    | Принятие решения о |  |    Принятие решения    |
| проверки полноты и достоверности |                    |   переоформлении   |  |      об отказе в       |
|      представленных сведений     |                    |      лицензии      |  |     переоформлении     |