Постановление Губернатора Пензенской области от 25.11.2015 № 151

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

П Е Р Е Ч Е Н Ь выполняемых работ, оказываемых услуг в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления
(наименование юридического лица)
№ п/п	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
1.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)

 М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________________________________

 (наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________

 (наименование лицензирующего органа)

_____________________________________________________________________________________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (* - до 01.01.2013, ** - с 01.01.2013)

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	2	3
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (* - до 01.01.2013, ** - с 01.01.2013)
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
8	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <**>

 * Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

 ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________________		_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________________ Дата _____________________________

 (реквизиты доверенности) Входящий № ____________________

 Количество листов_______________

 М.П.

Приложение № 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный номер:                                                             от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Пензенской области

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1		Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2		Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);
3		Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты
4		Форма получения дубликата/копии лицензии		<*> ______ на бумажном носителе лично <*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> ______ в форме электронного документа.
	Приложения к заявлению: - документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии. ** - испорченный бланк лицензии. <*> Нужное указать <**> Документ, который лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
	(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)				(подпись)		(расшифровка подписи)

 М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный номер: ___________________________________от_______________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Пензенской области

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № ________________________ лицензии от «___» ____________ 20__ г.,

предоставленной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
2.	Адрес места нахождения юридического лица; (указать почтовый индекс)
3.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*>На бумажном носителе лично <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_______________________________________________________________________________

 (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица)

«__» _______ 20_____г. _______________________

 М.П. (Подпись)

Примечание:

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Приложение № 5

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

БЛОК-СХЕМА

исполнения административной процедуры

«Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии»

Приложение № 6

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

БЛОК-СХЕМА

исполнения административной процедуры

«Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии»

Приложение № 7

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

БЛОК-СХЕМА

исполнения административной процедуры

«Прекращение действия лицензии на основании заявления лицензиата»

Приложение № 8

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

БЛОК-СХЕМА

исполнения административной процедуры

«Предоставление сведений из сводного реестра лицензий»

_____________