Постановление Губернатора Пензенской области от 25.11.2015 № 151

 М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

П Е Р Е Ч Е Н Ь выполняемых работ, оказываемых услуг в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления
(наименование юридического лица)
№ п/п	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
1.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)

 М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование юридического лица)

представил в Министерство здравоохранения Пензенской области следующие документы:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1.	Заявление*
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
5.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня*
7.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
8.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
9.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
10.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
11.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (* - до 01.01.2013, ** - с 01.01.2013)
Всего листов

 * Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

 ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
_____________________________________________		___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________________ Дата ______________________________

 (реквизиты доверенности) Входящий № ______________________

 Количество листов__________________

 М.П.

Приложение № 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный номер:                                                   от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Пензенской области

З А Я В Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(для юридического лица)

Регистрационный №_____________________ лицензии от «________»________________ 20___г.,

предоставленной_____________________________________________________________________

                                                                 (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №_____________________ лицензии от «_______»_________________ 20___г.,

предоставленной_____________________________________________________________________

                                                                 (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
4.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________                    (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия_________ №_____________ Адрес______________________________
5.	Идентификационный номер налогоплательщика
6.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________                        (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ № __________ Адрес_________________________________
7.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
8.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу

места осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением  лицензиата   внести   изменения  в  указанный  в  лицензии  перечень

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением  деятельности  по  одному   адресу  или  нескольким  адресам   мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых  работ  (услуг),  составляющих  лицензируемый  вид

деятельности

<*> изменением адреса места осуществления юридическим  лицом  вида  деятельности

при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> истечением    срока    действия    лицензии    (лицензий),   на   виды   деятельности,

наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)  перечня  выполняемых

работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица
3.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <**>	Приложение № 1 к заявлению
4.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
5.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным     почтовым    отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
6.	Заполняется в связи с: <*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии
6.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы, услуги <**>	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (указать       работы     и      услуги     согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности   по   обороту   наркотических средств,       психотропных     веществ   и   их прекурсоров,                           культивированию наркосодержащих                              растении, утвержденному                       постановлением Правительства      Российской     Федерации от 22.12.2011 № 1085)
6.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов  (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):_____________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
6.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»	Реквизиты    заключения   органов   по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных   веществ    о соответствии объектов и  помещений, в       которых             осуществляются деятельность,            связанная          с оборотом  наркотических      средств, психотропных                        веществ, установленным        требованиям      к оснащению      этих      объектов       и помещений инженерно-техническими средствами охраны _______________________________ _______________________________ (Указать № и  дату    выдачи    заключения, Наименование   территориального  органа Федеральной  службы   по  контролю       за оборотом           наркотиков      Российской Федерации, выдавшего заключение)
6.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I – III перечня	Реквизиты сертификата  (Ф.И.О., наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): _______________________________ _______________________________ _______________________________
7.	<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых  работ,   оказываемых    услуг,     составляющих     лицензируемый вид деятельности
7.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) <**>	_______________________________ _______________________________ (Указать   работы      и       услуги      согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по    обороту    наркотических средств,      психотропных      веществ и     их прекурсоров,                           культивированию наркосодержащих                              растении, утвержденному                       постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085) _____________________________________ _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
8.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
8.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_____________________________________ _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________ _________________________________ _________________________________ (указать прекращаемые работы и услуги)
8.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
9.	<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
9.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_________________________________ _________________________________ (указать прекращаемые работы и услуги) ______________________________________ ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
9.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
10.	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности		_______________________________ _______________________________ (Указать   работы    и      услуги      согласно приложению             к          Положению        о лицензиировании деятельности по обороту наркотических    средств,       психотропных веществ                 и            их       прекурсоров, культивированию              наркосодержащих растении, утвержденному    постановление Правительства      Российской   Федерации от 22.12.2011 № 1085) ____________________________________ ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> нужное указать.

<**> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

 М.П.

«

»

20

г.