Распоряжение администрации Оренбургской области от 04.04.2000 № 431-р

 
      АДМИНИСТРАЦИЯ
      ОРЕНБУРГСКОЙ
         ОБЛАСТИ

 Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е

   04.04.2000  N 431-р
                                     Утратилo силу - Распоряжение
                                  администрации Оренбургской области
                                        от 12.01.2001 г. N 60-р
О правилах обязательного  
медицинского страхования 
населения   Оренбургской 
области



      Руководствуясь   ст.   7   Основ   законодательства   Российской
Федерации  "Об  охране  здоровья  граждан",  ст.  56 Устава (Основного
Закона)   Оренбургской   области,   во  исполнение  Закона  Российской
Федерации  "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
в    целях    обеспечения   всеобщности   обязательного   медицинского
страхования:
      1.  Утвердить  правила  обязательного  медицинского  страхования
населения Оренбургской области (приложение).
      2. Признать  утратившим силу  распоряжение  главы  администрации
области  от  17.03.98  N  231-р "О правилах обязательного медицинского
страхования населения Оренбургской области на 1998 год".
      3.  Контроль  за  исполнением  данного распоряжения возложить на
заместителя главы администрации области А. В. Ковалева.
      4. Распоряжение вступает в силу со дня его подписания.


      Глава администрации          А.А. Чернышев


                                                Приложение
                                                к  распоряжению главы
                                                администрации области
                                                от 04.04.2000 N 431-р


                  ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
             СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

                         I. Общие положения

      1.1.  Обязательное  медицинское  страхование  (далее именуется -
ОМС)  населения  Оренбургской  области  организуется  в соответствии с
Законом  Российской  Федерации  "О  медицинском  страховании граждан в
Российской  Федерации"  и другими нормативными актами по обязательному
медицинскому страхованию.
      1.2.  Правила  обязательного  медицинского страхования населения
Оренбургской  области  регулируют  отношения  в  системе обязательного
медицинского страхования на территории Оренбургской области.
      1.3.   В   соответствии   с   Законом  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации" населению
области  гарантируются  предоставление  медицинской помощи и ее оплата
через  систему  обязательного  медицинского  страхования в объеме и на
условиях  действующей  областной  программы обязательного медицинского
страхования.
      Областная   программа   обязательного  медицинского  страхования
граждан   предусматривает   виды  и  условия  оказания  медицинской  и
лекарственной  помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень
медицинских  учреждений,  предоставляющих помощь в рамках программы, а
также    требования   к   медицинской   помощи   (медико-экономические
стандарты)  и  тарифы  на медицинские услуги, принятые в установленном
порядке.
      1.4.    Субъектами    обязательного   медицинского   страхования
выступают:
      - гражданин (застрахованный);
      - страхователь;
      - страховая медицинская организация (далее именуется - СМО);
      -  территориальный  фонд  ОМС,  его филиалы (на тех территориях,
где  отсутствуют  страховые  организации,  работающие по обязательному
медицинскому страхованию);
      - медицинское учреждение.
      Реализацию  государственной политики в области ОМС на территории
Оренбургской  области  обеспечивает территориальный фонд обязательного
медицинского страхования (далее именуется - фонд).
      1.5.  Страхователями  при  обязательном  медицинском страховании
являются:
      -   для   работающего   населения   -  предприятия,  учреждения,
организации      независимо      от      форм      собственности     и
организационно-правовых  форм,  крестьянские  (фермерские)  хозяйства,
индивидуальные   предприниматели,   граждане,   занимающиеся   частной
практикой   (частные   детективы,   нотариусы,   адвокаты),   граждане
Российской  Федерации,  иностранные  граждане  и лица без гражданства,
проживающие   на   территории   Российской  Федерации,  в  том  числе,
осуществляющие   прием   на   работу   по   трудовому   договору   или
выплачивающие   вознаграждения   по   договорам   гражданско-правового
характера,  предметом  которых  является  выполнение  работ и оказание
услуг, а также по авторским договорам;
      -  для  неработающего  населения  (детей,  пенсионеров, учащихся
очных  форм  обучения, безработных, зарегистрированных в установленном
порядке,  вынужденных  переселенцев) - администрации городов и районов
Оренбургской области.
      1.6.   Страховщиками   в   системе   обязательного  медицинского
страхования населения области выступают:
      -    страховые    медицинские    организации    различных   форм
собственности,     предусмотренных     законодательством    Российской
Федерации,  обладающие  необходимым  для  осуществления  обязательного
медицинского    страхования   уставным   фондом,   организующие   свою
деятельность  в соответствии с законодательством Российской Федерации,
Положением    о   страховых   медицинских   организациях   и   имеющие
государственную  лицензию на право заниматься обязательным медицинским
страхованием.    Страховые    медицинские   организации   осуществляют
обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе;
      -  филиалы  фонда  ОМС  -  на  тех  территориях, где отсутствуют
страховые   организации,   работающие  по  обязательному  медицинскому
страхованию.
      1.7.    Медицинская   помощь   по   обязательному   медицинскому
страхованию   предоставляется   гражданам,  застрахованным  по  ОМС  в
Оренбургской    области,    а    также    иногородним    гражданам   и
неидентифицированным по объективным причинам пациентам.
      К  категории  иногородних  граждан,  имеющих  право на получение
медицинской   помощи   по   обязательному   медицинскому  страхованию,
относятся  граждане, застрахованные по ОМС вне территории Оренбургской
области.
      К   категории  пациентов,  неидентифицированных  по  объективным
причинам,  относятся:  дети  в  возрасте  до шести месяцев, не имеющие
свидетельства  о  рождении,  один из родителей которых зарегистрирован
по  местожительству  или  местопребыванию  в  Оренбургской  области, а
также  иные  категории  пациентов,  определенные  положением о порядке
оплаты   медицинских   услуг   в  системе  обязательного  медицинского
страхования.


          II. Взаимоотношения областного фонда обязательного
              медицинского страхования со страхователями

      2.1.   Областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования
является      самостоятельным      государственным      некоммерческим
финансово-кредитным   учреждением,   образуемым   для  аккумулирования
страховых  взносов  и  платежей,  обеспечения финансовой стабильности,
всеобщности  государственной  системы  ОМС  и  выравнивания финансовых
ресурсов на ее проведение.
      2.2.  Страхователи, расположенные на территории области, обязаны
зарегистрироваться   в   качестве   плательщиков   страховых   взносов
(платежей)  в  фонде  или  его  филиалах,  уплачивать страховые взносы
(платежи),  а  так же штрафы и пени в порядке, определенном Положением
о  порядке  уплаты  страховых  взносов в Федеральный и территориальные
фонды  обязательного  медицинского  страхования, Инструкцией о порядке
взимания   и   учета  страховых  взносов  (платежей)  на  обязательное
медицинское    страхование   и   другими   действующими   нормативными
документами.
      2.3.   Сумма  страховых  платежей  на  обязательное  медицинское
страхование  неработающего населения и страховых взносов за работающих
должна  обеспечивать  потребность  в  финансовых ресурсах, необходимых
для   выполнения   областной   программы   обязательного  медицинского
страхования.
      Уплата   платежей   на   обязательное   медицинское  страхование
неработающего  населения  в  размерах,  утвержденных в соответствующих
бюджетах на текущий год, производится:
      -  за территориальные органы государственного управления области
и  органы  местного  самоуправления,  которым  средства на данные цели
предусмотрены  в областном бюджете, перечислением соответствующих сумм
со счета финансового управления администрации области на счет фонда;
      -  за  органы  местного  самоуправления и территориальные органы
государственного  управления  области, которым средства на страхование
неработающего   населения   не   предусмотрены  в  областном  бюджете,
перечислением  соответствующих  сумм  со  счетов финансовых управлений
(отделов) администрации города или района на счет фонда.
      2.4.  Механизм перечисления страховых взносов и платежей на счет
фонда  и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке
взимания   и   учета  страховых  взносов  (платежей)  на  обязательное
медицинское     страхование,     Временным     порядком    финансового
взаимодействия   и   расходования   средств  в  системе  обязательного
медицинского  страхования  граждан,  настоящими  Правилами  и  другими
действующими нормативными документами.
      2.5.  Фонд  обеспечивает  всеобщность обязательного медицинского
страхования на территории Оренбургской области.

      III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
                             организации

      3.1.   Взаимоотношения   страхователя  и  страховой  медицинской
организации    определяются   договором   обязательного   медицинского
страхования,  заключаемым  на  основе  типовых договоров обязательного
медицинского  страхования,  утверждаемых  постановлением Правительства
Российской Федерации.
      3.2.  Договор  страхования  заключается  сроком  не менее чем на
один год.
      3.3.    Договор    страхования   предусматривает   обязательства
страховой  медицинской  организации при наступлении страхового случая.
Страховым  случаем  является  обращение  застрахованного в медицинское
учреждение  с  целью  получения  медицинской  помощи,  предусмотренной
областной программой обязательного медицинского страхования.
      3.4.     Максимальная     ответственность     страховщика     по
индивидуальному   риску   (стоимость   медицинской  помощи,  оказанной
конкретному  лицу  по обязательному медицинскому страхованию в течение
срока действия договора) не определяется.
      3.5.   Договор   страхования  может  быть  расторгнут  сторонами
досрочно  по  требованию  страхователя  или  страховщика  при  наличии
обоснованных   претензий  по  выполнению  условий  договора  одной  из
сторон,  а  также при расторжении договора между страховой медицинской
организацией  и  фондом.  Стороны уведомляют фонд о намерении досрочно
расторгнуть  договор страхования не менее чем за 30 (тридцать) дней до
предполагаемого  срока  досрочного  расторжения  договора  с указанием
причин   расторжения.   Сторона,   виновная  в  досрочном  расторжении
договора,  несет  ответственность  в  порядке,  определенном условиями
договора.
      3.6.  При расторжении договора страхователь обязан в указанные в
договоре  сроки,  но  не  более чем через 1 месяц, вернуть страховщику
выданные застрахованным полисы обязательного медицинского страхования.


          IV. Взаимоотношения областного фонда обязательного
     медицинского страхования и страховых медицинских организаций

      4.1.  Фонд  или  его  филиалы  финансируют страховые медицинские
организации  на  основании  договоров  о  финансировании обязательного
медицинского страхования.
      4.2.   Договор   о   финансировании  обязательного  медицинского
страхования  заключается  на основе типового договора о финансировании
обязательного  медицинского  страхования  и регулирует взаимоотношения
фонда и страховой медицинской организации.
      От   имени   страховой   медицинской   организации   договор   о
финансировании    обязательного    медицинского   страхования   вправе
заключать    филиалы,   расположенные   на   территориях   вне   места
деятельности страховой медицинской организации.
      Фонд  не  имеет право отказать страховой медицинской организации
в  заключении  договора  о  финансировании  обязательного медицинского
страхования    при   наличии   у   последней   заключенных   договоров
обязательного   медицинского   страхования  и  договоров  на  оказание
лечебно-профилактической    помощи   (медицинских   услуг)   на   всех
территориях  нахождения застрахованных или соответствующего договора с
другими  страховщиками, обеспечивающего реализацию областной программы
ОМС  в  полном  объеме, а также при соответствии страховой медицинской
организации п. 1.6. настоящих Правил.
      4.3.  При  установлении  экспертами  фонда  нарушений  страховой
медицинской  организацией  требований  настоящих Правил в части оплаты
медицинской  помощи  застрахованным  фонд в соответствии с договором о
финансировании  обязательного  медицинского  страхования взыскивает со
страховой медицинской организации штраф.
      4.4.    Страховые    медицинские   организации,   осуществляющие
обязательное  медицинское  страхование  населения области, в том числе
филиалы  медицинских  страховых  организаций,  находящихся  на  другой
территории,   обязаны   представлять   фонду   и  главному  управлению
здравоохранения   Оренбургской   области  информацию  о  количестве  и
составе  застрахованных,  объеме  и  стоимости  оплаченных медицинских
услуг   при   осуществлении   ими  областной  программы  обязательного
медицинского  страхования,  размерах  штрафных  санкций, предъявленных
ими  к медицинским учреждениям, и фонду - данные о расходах на ведение
дела,  формировании  и расходовании резервов и фондов по обязательному
медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
      Показатели  и формы отчетности страховых медицинских организаций
по  обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным
фондом   обязательного  медицинского  страхования  по  согласованию  с
Федеральной  службой  Российской  Федерации  по  надзору  за страховой
деятельностью,   Министерством   финансов   Российской   Федерации   и
Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
      Фонд  и  главное управление здравоохранения Оренбургской области
имеют  право для сбора необходимой оперативной информации о количестве
и  составе  застрахованных,  объеме и стоимости оплаченных медицинских
услуг   при   осуществлении   ими  областной  программы  обязательного
медицинского  страхования,  размерах  штрафных  санкций, предъявленных
ими  к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и
фондов    по   обязательному   медицинскому   страхованию   утверждать
дополнительные  формы  отчетности  и  дополнения  к федеральным формам
отчетности.
      4.5.  Фонд  обязан  полностью  и  своевременно  в соответствии с
договором  со страховой медицинской организацией финансировать ее. При
непоступлении,  несвоевременном или при неполном поступлении страховых
взносов   от   страхователей   фонд   обязан  принимать  к  ним  меры,
предусмотренные  Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в
Федеральный   и   территориальный   фонды  обязательного  медицинского
страхования,  и  Инструкцией  о  порядке  взимания  и  учета страховых
взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
      При  неуплате  страховых  взносов страхователем фонд извещает об
этом  страховую  медицинскую  организацию  в установленные договором о
финансировании обязательного медицинского страхования сроки.
      Фонд  изучает  причины неплатежей и устанавливает срок (не менее
двух  месяцев),  в  течение которого финансирует страховую медицинскую
организацию  за  счет  собственных  резервов. По истечении этого срока
страховая   медицинская   организация  оплачивает  медицинскую  помощь
застрахованным  в полном объеме за счет собственных средств и резервов
по ОМС.
      Страховая  медицинская  организация  вправе досрочно расторгнуть
договор   страхования  со  страхователем,  не  уплачивающим  страховые
взносы (платежи).
      В  случае  досрочного  расторжения  договора  страхования фонд в
бесспорном   порядке   оплачивает   экстренную  и  неотложную  помощь,
входящую   в   программу   обязательного   медицинского   страхования,
гражданам,  которые  были застрахованы данным страхователем, вплоть до
заключения    нового    договора    страхования.    При    оспаривании
заинтересованными  сторонами  признания  случая  оказания  медицинской
помощи   экстренным   или  неотложным  окончательное  решение  выносит
главное управление здравоохранения Оренбургской области.
      4.6.  За  каждый  день  просрочки  перечисления фондом страховой
медицинской    организации   средств   на   обязательное   медицинское
страхование  или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в
установленном  порядке  нормативов)  фонд платит страховой медицинской
организации  пеню  от недополученной ей суммы в размере, установленном
договором   между   фондом  и  страховой  медицинской  организацией  о
финансировании обязательного медицинского страхования.
      4.7.  Полученные  от  фонда  средства обязательного медицинского
страхования   страховые   медицинские  организации  в  соответствии  с
Положением   о   страховых   медицинских   организациях  зачисляют  на
специальный  расчетный  счет и используют на оплату медицинских услуг,
на  оплату  расходов  по  ведению  дела  по обязательному медицинскому
страхованию.
      При   согласии   медицинских  учреждений  страховые  медицинские
организации  вправе поручать фонду проводить оплату медицинских услуг,
оказанных  их застрахованным, что отражается в договоре между фондом и
страховой медицинской организацией.
      4.8.  Для  обеспечения  выполнения принятых на себя обязательств
по  оплате  медицинских  услуг  застрахованным, если это предусмотрено
договором   между   фондом   и   страховой  медицинской  организацией,
организация  образует  из  полученных  от фонда средств в порядке и на
условиях,     установленных    фондом    обязательного    медицинского
страхования,   необходимые   для   предстоящих  выплат  резерв  оплаты
медицинских услуг и запасной резерв.
      В  аналогичном  порядке страховая медицинская организация вправе
создавать   резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  по
обязательному  медицинскому  страхованию  за  счет отчисления средств,
полученных от фонда.
      Фонд  устанавливает  для  страховых организаций единые нормативы
резервов  в  процентном отношении к финансовым средствам, передаваемым
им  на  проведение  обязательного  медицинского  страхования. При этом
сумма  средств  в  запасном резерве не должна превышать месячного, а в
резерве  финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса  средств  на  оплату  медицинской  помощи  в  объеме  областной
программы обязательного медицинского страхования.
      4.9.  Фонд  устанавливает  порядок  формирования и использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
      4.9.1.   Резерв   оплаты  медицинских  услуг  -  это  финансовые
средства,  формируемые  страховой  медицинской организацией для оплаты
(при   избытке  текущих  поступлений,  предназначенных  на  эти  цели)
медицинской  помощи,  оказанной  застрахованным в объеме и на условиях
областной программы ОМС, в течение действия договоров страхования.
      Если   лечение   больного  начато  во  время  действия  договора
страхования,  то  оно  оплачивается в полном объеме, даже если договор
был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.
      Источниками   формирования   резерва  оплаты  медицинских  услуг
являются:
      -  остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в
текущем периоде;
      -  сумма  превышения  доходов  страховой медицинской организации
над  ее  расходами,  направляемая  на  пополнение  резерва в порядке и
размерах, установленных договором между фондом и СМО;
      -   доходы,  полученные  от  инвестирования  временно  свободных
средств  в  порядке и размерах, установленных договором между фондом и
СМО;
      -  суммы  сверхлимитных  средств  запасного  резерва  и  резерва
финансирования предупредительных мероприятий;
      -   часть   средств   от   финансовых   санкций,  наложенных  на
медицинские  учреждения  (неоплаченные счета медицинских учреждений по
результатам  экспертной  оценки  качества  оказанной  ими  медицинской
помощи)  в  размере,  установленном договором между фондом и страховой
медицинской  организацией  о финансировании обязательного медицинского
страхования.
      Временно  свободные  средства  резерва  оплаты медицинских услуг
могут   размещаться   в   банковских  депозитах  и  инвестироваться  в
высоколиквидные  ценные  бумаги при условии возможной необходимости их
срочного возврата.
      4.9.2.  Запасной  резерв  - это финансовые средства, формируемые
страховой  медицинской  организацией  для покрытия превышения расходов
на   оплату   медицинской   помощи   над   средствами  резерва  оплаты
медицинских услуг.
      Конкретный  размер  и  норматив  отчислений  в  запасной  резерв
предусматриваются  в  договоре  о  финансировании  ОМС  между фондом и
страховой медицинской организацией.
      Источниками формирования запасного резерва являются:
      -  отчисления  средств, полученных от областного фонда в размере
норматива, установленного в договоре финансирования ОМС;
      -  сумма  превышения  доходов  страховой медицинской организации
над  ее  расходами,  направляемая  на  пополнение  резерва в порядке и
размерах,   установленных   договором   между   фондом   и   страховой
медицинской организацией;
      -   доходы,  полученные  от  инвестирования  временно  свободных
средств  в  порядке и размерах, установленных договором между фондом и
страховой медицинской организацией.
      Формирование   запасного   резерва   производится   при  наличии
свободных  средств  после  оплаты представленных учреждениями счетов и
выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период.
      Временно  свободные  средства  запасного  резерва  по  ОМС могут
размещаться    в    банковских    депозитах    и   инвестироваться   в
высоколиквидные  ценные  бумаги при условии возможной необходимости их
срочного возврата.
      Средства  запасного  резерва  могут  быть использованы только на
оплату   медицинской  помощи  застрахованным  по  ОМС  при  недостатке
средств в резерве оплаты медицинских услуг.
      4.9.3.  Резерв  финансирования  предупредительных мероприятий по
обязательному  медицинскому  страхованию  -  это средства, формируемые
страховой  медицинской  организацией для финансирования мероприятий по
снижению   заболеваемости   среди   населения,  повышению  качества  и
доступности  медицинской  помощи  и других мероприятий, способствующих
снижению  затрат на реализацию территориальной программы обязательного
медицинского страхования.
      Источниками формирования данного резерва являются:
      -  отчисления  от  средств,  полученных  от  областного фонда, в
соответствии  с  нормативом,  установленным договором о финансировании
ОМС;
      -   доходы,   полученные  от  использования  временно  свободных
средств  в  порядке и размерах, установленных договором между фондом и
страховой медицинской организацией;
      -  часть средств, остающихся в страховой медицинской организации
после  неполной  оплаты  счетов медицинского учреждения по результатам
экспертной  оценки  качества  оказанной  медицинской помощи в размере,
определенном  положением о вневедомственной экспертной оценке качества
медицинской  помощи,  положением  о порядке оплаты медицинских услуг в
системе  обязательного  медицинского  страхования  и  договором  между
фондом и страховой медицинской организацией.
      Конкретные   направления  использования  резерва  финансирования
предупредительных    мероприятий    и    порядок   их   финансирования
устанавливаются   страховой  медицинской  организацией  и  медицинским
учреждением   по   согласованию   с   фондом   и  главным  управлением
здравоохранения Оренбургской области.
      К таким мероприятиям относятся:
      - пропаганда здорового образа жизни;
      -  проведение  целенаправленной  пропаганды  санитарных знаний и
гигиеническое воспитание населения;
      -   участие   в   финансировании   мероприятий  по  оздоровлению
производственной и бытовой сферы на предприятиях;
      -   финансирование   профилактических  мероприятий  медицинского
учреждения;
      - проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;
      - развитие первичной медицинской помощи;
      -   участие   в   инвестиционных  проектах  по  внедрению  новых
современных    медицинских   технологий   в   лечебно-профилактических
учреждениях,  в  том  числе приобретение и ввод в действие современной
медицинской техники;
      -  повышение квалификации медицинских работников, в том числе по
эксплуатации современной медицинской техники;
      -  приобретение  запасных  частей  и  расходуемых материалов для
медицинского оборудования;
      -    финансирование    дополнительных   (сверх   территориальной
программы  ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному
контингенту застрахованных.
      Временно     свободные     средства    резерва    финансирования
предупредительных  мероприятий  по  ОМС могут размещаться в банковских
депозитах  и  инвестироваться  в  высоколиквидные  ценные  бумаги  при
условии возможной необходимости их срочного возврата.
      4.9.4.    Средства    на    ведение   дела   предназначены   для
финансирования  административной  деятельности  страховых  медицинских
организаций  и  учитываются  при  определении  объемов  финансирования
страховых медицинских организаций.
      В  состав  расходов  на  ведение  дела по ОМС включаются затраты
страховых  медицинских  организаций, связанные с проведением страховых
операций и экспертизы, управлением страховой организацией, как-то:
      -  оплата труда работников, удержания и начисления на заработную
плату;
      -   расходы   на  командировки  и  получение  специализированных
консультаций;
      - хозяйственные и канцелярские расходы;
      - налоги;
      -  операционные  расходы (заготовка и печатание бланков и другой
документации, автоматизированная обработка документов);
      -  расходы  на  рекламу, на повышение квалификации, подготовку и
переподготовку    кадров,   представительские   расходы   в   пределах
действующих норм и нормативов;
      - амортизационные отчисления;
      - прочие затраты.
      Норматив  расходов  на  ведение  дела  по  ОМС устанавливается в
договоре  финансирования  ОМС  между  фондом  и  страховой медицинской
организацией.
      4.9.5.   Учет   страховых   резервов   в  страховых  медицинских
организациях   осуществляется   по   формам   и   в   соответствии   с
требованиями, устанавливаемыми фондом.
      4.10.  По  окончании  календарного  года определяются финансовые
результаты  проведения  обязательного  медицинского  страхования  и в,
случае    превышения   доходов   над   расходами,   сумма   превышения
направляется   на   пополнение   резерва   оплаты  медицинских  услуг,
запасного    резерва,    резерва    финансирования   предупредительных
мероприятий  в  порядке  и  на  условиях, устанавливаемых фондом, и на
формирование   дохода  страховой  медицинской  организации  в  размере
экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
      4.11.   При   выявлении   случаев  неправомерного  использования
страховой  медицинской организацией средств обязательного медицинского
страхования  фонд  применяет  к  ней  меры,  предусмотренные Временным
порядком  финансового  взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования.
      4.12.  Страховая  медицинская  организация несет ответственность
перед   фондом  за  оплату  медицинской  помощи  застрахованным  всеми
средствами,   полученными   от  фонда,  сформированными  резервами  по
обязательному  медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете
средствами  субсидий  и  кредитов,  полученных  на  цели обязательного
медицинского  страхования,  другими доходами, связанными с проведением
обязательного  медицинского страхования, в том числе от инвестирования
резервов.  В  случае  отсутствия  средств  ответственность наступает в
соответствии с Гражданским законодательством.
      4.13.   Полученный  за  счет  использования  временно  свободных
средств  доход  используется  на  пополнение  резервов  и формирование
доходов  страховой  медицинской  организации  в порядке и на условиях,
устанавливаемых фондом.
      4.14.   Средства,   полученные   в   виде  штрафов  по  договору
финансирования  обязательного  медицинского  страхования, направляются
сторонами в резервы.


        V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
     медицинских учреждений в системе обязательного медицинского
                             страхования

      5.1.  Медицинскую  помощь  в  системе обязательного медицинского
страхования   оказывают   медицинские   учреждения   с   любой  формой
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
      5.2.   Организация   и   порядок   оказания  медицинской  помощи
населению,  финансируемой  за  счет средств обязательного медицинского
страхования,     определяется     совместно     главным    управлением
здравоохранения  Оренбургской области и областным фондом обязательного
медицинского страхования.
      5.3.   Отношения   между  медицинским  учреждением  и  страховой
медицинской   организацией   строятся   на   основании   утвержденного
Федеральным   фондом   ОМС   типового   договора   на   предоставление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому   страхованию.   Неотъемлемой  частью  договора  является
перечень  оказываемых  учреждением  услуг  в соответствии с имеющимися
лицензией и сертификатом областной лицензионной комиссии.
      5.4.   Медицинское   учреждение  не  вправе  отказать  страховой
медицинской   организации  в  заключении  договора  на  предоставление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому   страхованию  в  отношении  застрахованных  ею  граждан,
которые   в   соответствии   с   утвержденным   порядком   организации
медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
      5.5.   Медицинское   учреждение   ведет  учет  услуг,  оказанных
застрахованным,   и   представляет   фонду   и  страховым  медицинским
организациям   сведения   по   формам   отчетности,   утвержденным   в
установленном порядке.
      5.6.    При   невозможности   оказать   застрахованному   помощь
надлежащим  образом и в объеме, предусмотренном договором со страховой
организацией,  медицинское  учреждение обязано за свой счет обеспечить
пациенту  требуемую  помощь в другом учреждении с уведомлением об этом
страховой медицинской организации.
      5.7.   В   случае  необходимости  оказать  пациенту  медицинские
услуги,  на  которые  данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано
организовать  перевод  пациента  за  счет средств страховщика в другое
учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
      5.8.   Расчеты   между   медицинской  страховой  организацией  и
медицинским  учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского
учреждения.
      Порядок  оплаты медицинской помощи регламентируется положением о
порядке  оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.  Указанное  положение  определяет  виды  и способы оплаты
медицинских  услуг, разрабатывается и утверждается главным управлением
здравоохранения  Оренбургской  области  и  фондом  по  согласованию  с
профессиональной   медицинской  ассоциацией,  ассоциацией  медицинских
страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.
      Согласование  и утверждение тарифов на медицинские и иные услуги
по   программам   обязательного  медицинского  страхования  проводятся
комиссией   по   согласованию   тарифов,  утверждаемой  администрацией
области   в   составе   представителей   фонда,   главного  управления
здравоохранения    Оренбургской   области,   медицинских   учреждений,
финансового   управления   администрации   области,  обкома  профсоюза
медицинских   работников,   ассоциации   медицинских   страховщиков  и
ассоциации медицинских работников.
      При  согласии  медицинских  учреждений  на  основании  поручений
страховых  медицинских  организаций  фонду  оплата  счетов медицинских
учреждений  может  осуществляться  фондом  обязательного  медицинского
страхования.
      5.9.   При  обращении  за  медицинской  помощью  вне  территории
области,  где  пациент  застрахован,  медицинские услуги оказываются и
оплачиваются  в  соответствии  с  "Инструкцией  о  порядке  финансовых
расчетов   между   территориальными  фондами  ОМС  за  предоставленную
иногородним   гражданам  Российской  Федерации  медицинскую  помощь  в
объеме  Базовой  программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанной
за  пределами  территории страхования гражданина Российской Федерации"
и иными действующими нормативными документами.
      5.10.   При   выявлении   нарушений  договорных  обязательств  в
отношении  объемов,  качества  и  условий  оказания медицинской помощи
страховая  медицинская  организация  в  соответствии  с  положением  о
вневедомственной  экспертной  оценке  качества  медицинской  помощи  и
положением  о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского  страхования  вправе  частично или полностью не возмещать
затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.
      5.11.   Оценка   качества  медицинской  помощи,  предоставляемой
застрахованному    по    обязательному    медицинскому    страхованию,
осуществляется  страховой  медицинской  организацией  в соответствии с
положением  о  вневедомственной экспертной оценке качества медицинской
помощи,  утверждаемым главным управлением здравоохранения Оренбургской
области,    по   согласованию   с   областным   фондом   обязательного
медицинского   страхования,   медицинской  ассоциацией  и  ассоциацией
страховщиков.
      5.12.  Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому
учреждению  за несвоевременную оплату медицинских услуг, допущенную по
вине  страховой  организации,  пеню в размере, установленном договором
между  медицинским учреждением и страховой медицинской организацией на
предоставление  лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию.
      По  истечении  15  дней  просрочки оплаты медицинское учреждение
вправе   расторгнуть  договор  в  одностороннем  порядке  и  письменно
уведомить  об  этом  страховую медицинскую организацию, фонд и местный
орган управления здравоохранением.
      5.13.  В  случае  расторжения  страховой  организацией  договора
страхования  последняя  извещает медицинские учреждения и уведомляет о
признании  полисов  по данному договору страхования недействительными.
Медицинские  учреждения  обязаны оказывать этим гражданам экстренную и
неотложную медицинскую помощь.


         VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности
                           застрахованных

      6.1.  Страховой  медицинский  полис  обязательного  медицинского
страхования   выдается   страховой  медицинской  организацией  каждому
застрахованному  или  страхователю  в порядке, установленном договором
обязательного  медицинского страхования. В области действует страховой
медицинский  полис  единого  образца.  Помимо  данных, предусмотренных
Инструкцией  по  ведению  страхового медицинского полиса, утвержденной
постановлением    Правительства   Российской   Федерации,   в   полисе
указываются  полное наименование и адрес страховщика. Полис заверяется
подписями и печатями страховщика и страхователя.
      6.2.   При   обращении  за  медицинской  помощью  застрахованные
обязаны  предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами,
удостоверяющими личность.
      В    случае    необходимости    получения   медицинской   помощи
застрахованным,  который  по тем или иным причинам не имеет страхового
полиса,   он   указывает   застраховавшую  его  страховую  медицинскую
организацию   или  обращается  в  фонд,  которые  обязаны  подтвердить
медицинскому учреждению факт страхования.
      6.3.  При  увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы  администрация  предприятия  обязана  получить у него страховой
медицинский  полис  и  вернуть его страховой медицинской организации в
сроки, определенные договором обязательного медицинского страхования.
      При   трудоустройстве   гражданин   обязан   получить  страховой
медицинский   полис   у   работодателя  или  в  страховой  медицинской
организации.   Неработающие   граждане   при   изменении   постоянного
местожительства  или  трудоустройстве должны возвратить полученный ими
полис  (при  смене  города,  сельского  района)  и  получить другой по
новому  месту  постоянного  жительства или у работодателя, в том числе
через страховую медицинскую организацию.
      6.4.  В  случае  утраты  страхового полиса застрахованный обязан
лично   или   через   представителя  страхователя  известить  об  этом
страховую  медицинскую  организацию  в  письменном  или  устном виде с
указанием   обстоятельств   утраты   полиса.   Страховая   медицинская
организация  обязана  обеспечить  застрахованного  дубликатом  полиса,
выдаваемого за плату.
      Утраченный  полис  считается  недействительным, о чем сообщается
заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.
      6.5.  Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому
страхованию,   должны   для  получения  первичной  медицинской  помощи
зарегистрироваться  в  одном из амбулаторно-поликлинических учреждений
либо  у независимых врачей общей практики, групповой практики. Порядок
регистрации    и    перерегистрации   застрахованных   для   получения
амбулаторно-поликлинической     помощи     разрабатывается     главным
управлением  здравоохранения  Оренбургской  области  и доводится им до
сведения  страховщиков  и  медицинских  учреждений.  Перерегистрация и
смена  поликлиники  (врача  общей практики) допускаются не чаще одного
раза в полугодие.
      6.6.  Действия  застрахованного  при  непредоставлении  или  при
несоблюдении    условий    предоставления   ему   медицинских   услуг,
предусмотренных   областной   программой   обязательного  медицинского
страхования,     регламентируются    действующим    законодательством,
договором   обязательного   медицинского   страхования   и  настоящими
Правилами.
      6.7.  Права  застрахованных  по  выбору медицинских учреждений и
условия  предоставления  им  медицинских  услуг  (число мест в палате,
очередность,  санитарно-гигиенические  условия  и др.) устанавливаются
областной  программой обязательного медицинского страхования граждан и
настоящими Правилами.
      6.8.   Застрахованные   имеют   право   на   возмещение  ущерба,
причиненного   им   в   результате   оказания  медицинской  помощи,  в
установленных судом порядке и размерах.