Указ Губернатора Нижегородской области от 28.08.2009 № 52

+----+---------------+-----------------+--------------+-----------+----------+
| 4  |               |                 |              |           |          |
+----+---------------+-----------------+--------------+-----------+----------+
| 5  |               |                 |              |           |          |
+----+---------------+-----------------+--------------+-----------+----------+
| 6  |               |                 |              |           |          |
+----+---------------+-----------------+--------------+-----------+----------+
     Итого по  разделу  4  "Сведения о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость ценных  бумаг,  включая доли  участия  в
коммерческих                  организациях                  (руб.),
_________________________________________________________________.



_________________
      Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
 Указывается общая стоимость  ценных бумаг данного  вида исходя  из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной стоимости  или номинальной  стоимости). Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.
     
     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
 
+----+-------------+----------------+---------------+--------------+--------+
| N  |Вид имущества|  Вид и сроки   |   Основание   |    Место     |Площадь |
|п/п |             |  пользования   |  пользования  |  нахождения  |(кв. м) |
|    |             |                |               |   (адрес)    |        |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------+--------+
| 1  |      2      |       3        |       4       |      5       |   6    |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------+--------+
| 1  |             |                |               |              |        |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------+--------+
| 2  |             |                |               |              |        |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------+--------+
| 3  |             |                |               |              |        |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------+--------+


_________________
      Указываются по состоянию на отчетную дату.
 Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный участок,  жилой
дом, дача и другие).
 Указываются вид пользования  (аренда, безвозмездное пользование  и
другие) и сроки пользования.
 Указываются основание     пользования    (договор,     фактическое
предоставление  и   другие),  а  также   реквизиты  (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.
     
     5.2. Прочие обязательства

+----+---------------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| N  |  Содержание   | Кредитор  |  Основание   |    Сумма    |   Условия   |
|п/п | обязательства | (должник) |возникновения |обязательства|обязательства|
|    |               |           |              |   (руб.)    |             |
+----+---------------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| 1  |       2       |     3     |      4       |      5      |      6      |
+----+---------------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| 1  |               |           |              |             |             |
+----+---------------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| 2  |               |           |              |             |             |
+----+---------------+-----------+--------------+-------------+-------------+
| 3  |               |           |              |             |             |
+----+---------------+-----------+--------------+-------------+-------------+
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
                                                                             
 "      "                 20    г.                                           
  ------ ----------------   ----  -------------------------------------------
                                     (подпись гражданина, претендующего на   
                                      замещение должности государственной    
                                              гражданской службы)            
                                                                             

____________________________________________________________________________________
            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)



_________________
      Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
 Указывается вторая сторона  обязательства:  кредитор или  должник,
его  фамилия,  имя  и отчество  (наименование  юридического  лица),
адрес.
 Указываются основание   возникновения   обязательства    (договор,
передача денег или  имущества и другие),  а также реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
 Указывается сумма основного  обязательства (без суммы  процентов).
Для   обязательств,   выраженных  в   иностранной   валюте,   сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное  в
обеспечение  обязательства   имущество,   выданные  в   обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.




                                                         УТВЕРЖДЕНА
                                                 Указом Губернатора
                                              Нижегородской области
                                                 от 28.08.2009 N 52

                                                                                    
       В _______________________________________________________________________    
     (указывается наименование кадрового подразделения государственного органа      
                               Нижегородской области)                               
                                                                                    
                                      СПРАВКА                                       
         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера          
              супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,              
                        претендующего на замещение должности                        
              государственной гражданской службы Нижегородской области              
                                                                                    
       Я, _____________________________________________________________________     
       __________________________________________________________________________,  
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)                       
   ___________________________________________________________________________      
  __________________________________________________________________________,       
    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия    
                  основного места работы или службы - род занятий)                  
       проживающий по адресу: _________________________________________________     
                              (адрес места жительства)                              
   __________________________________________________________________________,      
   __________________________________________________________________________       
  сообщаю сведения о доходах моей (моего) ___________________________________       
                   (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,                   
   __________________________________________________________________________       
                             несовершеннолетнего сына)                              
   __________________________________________________________________________,      
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)                       
       ________________________________________________________________________,    
    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия    
                  основного места работы или службы - род занятий)                  
                                                                                    
  об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках,  
  ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:                       
                                                                                    
     
     
_________________
      Сведения представляются отдельно  на супругу  (супруга) и  на
каждого из  несовершеннолетних детей  гражданина, претендующего  на
замещение    должности    государственной    гражданской     службы
Нижегородской области, который представляет сведения.
 Сведения, за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются   по
состоянию  на  1-е  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи
документов  для  замещения  должности  государственной  гражданской
службы Нижегородской области (на отчетную дату).

                   Раздел 1. Сведения о доходах

+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| N  |                    Вид дохода                    |Величина дохода(руб.) |
|п/п |                                                  |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 1  |                        2                         |          3           |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 1  |Доход по основному месту работы                   |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 2  |Доход от педагогической деятельности              |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 3  |Доход от научной деятельности                     |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 4  |Доход от иной творческой деятельности             |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 5  |Доход от вкладов в банках и иных кредитных        |                      |
|    |организациях                                      |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 6  |Доход от ценных бумаг и долей участия в           |                      |
|    |коммерческих организациях                         |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 7  |Иные доходы (указать вид дохода):                 |                      |
|    |                                                  |                      |
|    |1)                                                |                      |
|    |                                                  |                      |
|    |2)                                                |                      |
|    |                                                  |                      |
|    |3)                                                |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+
| 8  |Итого доход за отчетный период                    |                      |
+----+--------------------------------------------------+----------------------+


_________________
      Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
год, предшествующий году подачи документов для замещения  должности
государственной гражданской службы Нижегородской области.
Доход, полученный в  иностранной  валюте, указывается  в рублях  по
курсу Банка России на дату получения дохода.
     
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество

+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| N  |    Вид и наименование    |      Вид       | Место нахождения |  Площадь  |
|п/п |        имущества         | собственности  |     (адрес)      |  (кв. м)  |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| 1  |            2             |       3        |        4         |     5     |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| 1  |Земельные участки:        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |1)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |2)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |3)                        |                |                  |           |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| 2  |Жилые дома:               |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |1)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |2)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |3)                        |                |                  |           |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| 3  |Квартиры:                 |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |1)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |2)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |3)                        |                |                  |           |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| 4  |Дачи:                     |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |1)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |2)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |3)                        |                |                  |           |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| 5  |Гаражи:                   |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |1)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |2)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |3)                        |                |                  |           |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+
| 6  |Иное недвижимое имущество:|                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |1)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |2)                        |                |                  |           |
|    |                          |                |                  |           |
|    |3)                        |                |                  |           |
+----+--------------------------+----------------+------------------+-----------+


_________________
     Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности   указываются  иные   лица  (Ф.И.О.   или
наименование),  в собственности  которых  находится имущество;  для
долевой  собственности  указывается доля  члена  семьи  гражданина,
претендующего на  замещение  должности государственной  гражданской
службы Нижегородской области, который представляет сведения.
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под  индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный  и
другие.
     
2.2. Транспортные средства

+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| N  |   Вид и марка транспортного   |      Вид      |      Место регистрации      |
|п/п |           средства            | собственности |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 1  |               2               |       3       |              4              |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 1  |Автомобили легковые:           |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 2  |Автомобили грузовые:           |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 3  |Автоприцепы:                   |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 4  |Мототранспорные средства:      |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 5  |Сельскохозяйственная техника:  |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 6  |Водный транспорт:              |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 7  |Воздушный транспорт:           |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 8  |Иные транспортные средства:    |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+


_________________
     Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности   указываются  иные   лица  (Ф.И.О.   или
наименование),  в собственности  которых  находится имущество;  для
долевой  собственности  указывается доля  члена  семьи  гражданина,
претендующего на  замещение  должности государственной  гражданской
службы Нижегородской области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| N  |  Наименование и адрес   |  Вид и   |    Дата    | Номер счета  | Остаток на |
|п/п |банка или иной кредитной |  валюта  |  открытия  |              |счете (руб.)|
|    |       организации       |  счета   |   счета    |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 1  |            2            |    3     |     4      |      5       |     6      |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 1  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 2  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 3  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 4  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 5  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+


_________________
     Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и валюта счета.
Остаток на счете  указывается по  состоянию на  отчетную дату.  Для
счетов в иностранной валюте  остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.
     
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+
| N  |     Наименование и     |Место нахождения |     Уставный      |   Доля   | Основание  |
|п/п |организационно-правовая |   организации   |   капитал(руб.)   | участия  |  участия   |
|    |   форма организации    |     (адрес)     |                   |          |            |
+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+
| 1  |           2            |        3        |         4         |    5     |     6      |
+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+
| 1  |                        |                 |                   |          |            |
+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+
| 2  |                        |                 |                   |          |            |
+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+
| 3  |                        |                 |                   |          |            |
+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+
| 4  |                        |                 |                   |          |            |
+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+
| 5  |                        |                 |                   |          |            |
+----+------------------------+-----------------+-------------------+----------+------------+


_________________
      Указываются полное или  сокращенное официальное  наименование
организации  и   ее   организационно-правовая  форма   (акционерное
общество, общество  с ограниченной ответственностью,  товарищество,
производственный кооператив и другие).
Уставный капитал  указывается  согласно  учредительным   документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных  капиталов,
выраженных в  иностранной  валюте, уставный  капитал указывается  в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Доля участия  выражается в  процентах  от уставного  капитала.  Для
акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
Указываются основание  приобретения  доли  участия   (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего  договора
или акта.
     
4.2. Иные ценные бумаги

+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| N  |Вид ценной бумаги|Лицо, выпустившее | Номинальная  |   Общее   |    Общая    |
|п/п |                 |  ценную бумагу   |   величина   |количество |  стоимость  |
|    |                 |                  |обязательства |           |   (руб.)    |
|    |                 |                  |    (руб.)    |           |             |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| 1  |        2        |        3         |      4       |     5     |      6      |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| 1  |                 |                  |              |           |             |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| 2  |                 |                  |              |           |             |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| 3  |                 |                  |              |           |             |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| 4  |                 |                  |              |           |             |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| 5  |                 |                  |              |           |             |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
| 6  |                 |                  |              |           |             |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+-------------+
     Итого по  разделу  4  "Сведения о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость ценных  бумаг,  включая доли  участия  в
коммерческих                  организациях                  (руб.),
____________________________________________________________.


_________________
     Указываются все ценные бумаги  по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
Указывается общая стоимость  ценных  бумаг данного  вида исходя  из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной стоимости  или номинальной  стоимости). Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.
     
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| N  |Вид имущества|  Вид и сроки   |   Основание   |  Место нахождения  | Площадь  |
|п/п |             |  пользования   |  пользования  |      (адрес)       | (кв. м)  |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 1  |      2      |       3        |       4       |         5          |    6     |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 1  |             |                |               |                    |          |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 2  |             |                |               |                    |          |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 3  |             |                |               |                    |          |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+


_________________
      Указываются по состоянию на отчетную дату.
Указывается вид  недвижимого  имущества (земельный  участок,  жилой
дом, дача и другие).
Указываются вид пользования  (аренда,  безвозмездное пользование  и
другие) и сроки пользования.
Указываются основание     пользования     (договор,     фактическое
предоставление  и   другие),  а  также   реквизиты  (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства

+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| N  |   Содержание    |  Кредитор   |    Основание    |    Сумма     |   Условия   |
|п/п |  обязательства  |  (должник)  |  возникновения  |обязательства |обязательства|
|    |                 |             |                 |    (руб.)    |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 1  |        2        |      3      |        4        |      5       |      6      |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 1  |                 |             |                 |              |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 2  |                 |             |                 |              |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 3  |                 |             |                 |              |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
     
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
                                                                                    
 "      "                 20    г.                                                  
  ------ ----------------   ----  --------------------------------------------------
                                   (подпись гражданина, претендующего на замещение  
                                     должности государственной гражданской службы   
                                     Нижегородской области, который представляет    
                                                      сведения)                     
                                                                                    
___________________________________________________________________________________________
            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


_________________
      Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на сумму,  превышающую  100-кратный  размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
Указываются основание    возникновения   обязательства    (договор,
передача денег или  имущества и другие),  а также реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
Указывается сумма основного  обязательства  (без суммы  процентов).
Для   обязательств,   выраженных  в   иностранной   валюте,   сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Указываются годовая процентная  ставка обязательства, заложенное  в
обеспечение  обязательства   имущество,   выданные  в   обеспечение
обязательства гарантии и поручительства.




                                                         УТВЕРЖДЕНА
                                                 Указом Губернатора
                                              Нижегородской области
                                                 от 28.08.2009 N 52

                                                                                   
       В _______________________________________________________________________   
     (указывается наименование кадрового подразделения государственного органа     
                              Нижегородской области)                               
                                                                                   
                                      СПРАВКА                                      
         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера         
           государственного гражданского служащего Нижегородской области           
                                                                                   
       Я, ______________________________________________________________________   
       _________________________________________________________________________,  
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)                      
       ________________________________________________________________________    
       _________________________________________________________________________,  
                       (место службы и занимаемая должность)                       
       проживающий по адресу: __________________________________________________   
                             (адрес места жительства)                              
       _________________________________________________________________________,  
                                                                                   
                                                                                   
  сообщаю сведения о своих доходах за отчетный  период с 1 января 20 ___г. по  31  
  декабря 20___  г., об имуществе,  принадлежащем мне  на праве собственности,  о  
  вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по  
  состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):                         
                                                                                   


Раздел 1. Сведения о доходах

+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| N  |                   Вид дохода                    |    Величина     |
|п/п |                                                 |  дохода(руб.)   |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 1  |                        2                        |        3        |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 1  |Доход по основному месту работы                  |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 2  |Доход от педагогической деятельности             |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 3  |Доход от научной деятельности                    |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 4  |Доход от иной творческой деятельности            |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 5  |Доход от вкладов в банках и иных кредитных       |                 |
|    |организациях                                     |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 6  |Доход от ценных бумаг и долей участия в          |                 |
|    |коммерческих организациях                        |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 7  |Иные доходы (указать вид дохода):                |                 |
|    |                                                 |                 |
|    |1)                                               |                 |
|    |                                                 |                 |
|    |2)                                               |                 |
|    |                                                 |                 |
|    |3)                                               |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+
| 8  |Итого доход за отчетный период                   |                 |
+----+-------------------------------------------------+-----------------+


_________________
      Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
Доход, полученный в  иностранной  валюте, указывается  в рублях  по
курсу Банка России на дату получения дохода.
     
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| N  |    Вид и наименование    |      Вид       |  Место нахождения   |  Площадь  |
|п/п |        имущества         | собственности  |       (адрес)       |  (кв. м)  |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| 1  |            2             |       3        |          4          |     5     |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| 1  |Земельные участки:        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |1)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |2)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |3)                        |                |                     |           |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| 2  |Жилые дома:               |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |1)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |2)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |3)                        |                |                     |           |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| 3  |Квартиры:                 |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |1)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |2)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |3)                        |                |                     |           |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| 4  |Дачи:                     |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |1)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |2)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |3)                        |                |                     |           |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| 5  |Гаражи:                   |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |1)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |2)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |3)                        |                |                     |           |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+
| 6  |Иное недвижимое имущество:|                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |1)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |2)                        |                |                     |           |
|    |                          |                |                     |           |
|    |3)                        |                |                     |           |
+----+--------------------------+----------------+---------------------+-----------+


_________________
      Указывается вид  собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности   указываются  иные   лица  (Ф.И.О.   или
наименование),  в собственности  которых  находится имущество;  для
долевой    собственности    указывается    доля    государственного
гражданского служащего Нижегородской области, который  представляет
сведения.
 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный  и
другие.
     
2.2. Транспортные средства

+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| N  |   Вид и марка транспортного   |      Вид      |      Место регистрации      |
|п/п |           средства            | собственности |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 1  |               2               |       3       |              4              |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 1  |Автомобили легковые:           |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 2  |Автомобили грузовые:           |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 3  |Автоприцепы:                   |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 4  |Мототранспорные средства:      |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 5  |Сельскохозяйственная техника:  |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 6  |Водный транспорт:              |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 7  |Воздушный транспорт:           |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+
| 8  |Иные транспортные средства:    |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |1)                             |               |                             |
|    |                               |               |                             |
|    |2)                             |               |                             |
+----+-------------------------------+---------------+-----------------------------+


_________________
     Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности   указываются  иные   лица  (Ф.И.О.   или
наименование),  в собственности  которых  находится имущество;  для
долевой    собственности    указывается    доля    государственного
гражданского служащего Нижегородской области, который  представляет
сведения.
     
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях

+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| N  |  Наименование и адрес   |  Вид и   |    Дата    | Номер счета  | Остаток на |
|п/п |банка или иной кредитной |  валюта  |  открытия  |              |счете (руб.)|
|    |       организации       |  счета   |   счета    |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 1  |            2            |    3     |     4      |      5       |     6      |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 1  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 2  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+
| 3  |                         |          |            |              |            |
+----+-------------------------+----------+------------+--------------+------------+

     
_________________
     Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и валюта счета.
Остаток на счете  указывается по  состоянию на  отчетную дату.  Для
счетов в иностранной валюте  остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.
     
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+
| N  |     Наименование и     |Место нахождения |  Уставный  |   Доля   | Основание  |
|п/п |организационно-правовая |   организации   |  капитал   | участия  |  участия   |
|    |   форма организации    |     (адрес)     |   (руб.)   |          |            |
+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+
| 1  |           2            |        3        |     4      |    5     |     6      |
+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+
| 1  |                        |                 |            |          |            |
+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+
| 2  |                        |                 |            |          |            |
+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+
| 3  |                        |                 |            |          |            |
+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+
| 4  |                        |                 |            |          |            |
+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+
| 5  |                        |                 |            |          |            |
+----+------------------------+-----------------+------------+----------+------------+


_________________
      Указываются полное или  сокращенное официальное  наименование
организации  и   ее   организационно-правовая  форма   (акционерное
общество, общество  с ограниченной ответственностью,  товарищество,
производственный кооператив и другие).
 Уставный капитал  указывается  согласно  учредительным  документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных  капиталов,
выраженных в  иностранной  валюте, уставный  капитал указывается  в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
 Доля участия выражается  в  процентах от  уставного капитала.  Для
акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
 Указываются основание  приобретения  доли  участия  (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,  наследование  и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего  договора
или акта.


4.2. Иные ценные бумаги

+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| N  |Вид ценной бумаги|Лицо, выпустившее | Номинальная  |   Общее   |    Общая     |
|п/п |                 |  ценную бумагу   |   величина   |количество |  стоимость   |
|    |                 |                  |обязательства |           |    (руб.)    |
|    |                 |                  |    (руб.)    |           |              |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| 1  |        2        |        3         |      4       |     5     |      6       |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| 1  |                 |                  |              |           |              |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| 2  |                 |                  |              |           |              |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| 3  |                 |                  |              |           |              |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| 4  |                 |                  |              |           |              |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| 5  |                 |                  |              |           |              |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
| 6  |                 |                  |              |           |              |
+----+-----------------+------------------+--------------+-----------+--------------+
     Итого по  разделу  4  "Сведения о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость ценных  бумаг,  включая доли  участия  в
коммерческих организациях (руб.),
_______________________________________________________________________


_________________
     Указываются все ценные бумаги  по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное
участие в коммерческих организациях".
Указывается общая стоимость  ценных  бумаг данного  вида исходя  из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной стоимости  или номинальной  стоимости). Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.
     
     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| N  |Вид имущества|  Вид и сроки   |   Основание   |  Место нахождения  | Площадь  |
|п/п |             |  пользования   |  пользования  |      (адрес)       | (кв. м)  |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 1  |      2      |       3        |       4       |         5          |    6     |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 1  |             |                |               |                    |          |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 2  |             |                |               |                    |          |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+
| 3  |             |                |               |                    |          |
+----+-------------+----------------+---------------+--------------------+----------+


_________________
      Указываются по состоянию на отчетную дату.
 Указывается вид недвижимого  имущества  (земельный участок,  жилой
дом, дача и другие).
 Указываются вид пользования  (аренда, безвозмездное пользование  и
другие) и сроки пользования.
 Указываются основание     пользования    (договор,     фактическое
предоставление  и   другие),  а  также   реквизиты  (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.
     
     5.2. Прочие обязательства
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| N  |   Содержание    |  Кредитор   |    Основание    |    Сумма     |   Условия   |
|п/п |  обязательства  |  (должник)  |  возникновения  |обязательства |обязательства|
|    |                 |             |                 |    (руб.)    |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 1  |        2        |      3      |        4        |      5       |      6      |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 1  |                 |             |                 |              |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 2  |                 |             |                 |              |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
| 3  |                 |             |                 |              |             |
+----+-----------------+-------------+-----------------+--------------+-------------+
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
                                                                                   
 "      "                20    г.                                                  
  ------ ----------------  ----  --------------------------------------------------
                                       (подпись государственного гражданского      
                                                     служащего)                    
                                                                                   
___________________________________________________________________________________________
            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


_________________
     Указываются имеющиеся на  отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на сумму,  превышающую  100-кратный  размер