Постановление Правительства Нижегородской области от 21.06.2016 № 370

2. ТЕКСТ Подпрограммы  6

2.1. Содержание проблемы

Актуальность. Статьёй 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 года    № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" введено понятие паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Облегчение страданий – это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь.

Необходимость разработки Подпрограммы продиктована следующими обстоятельствами:

1. Стабильно высокими показателями заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (далее-ЗНО), одногодичной летальности и запущенности, что приводит к формированию группы инкурабельных больных, нуждающимися в специализированной медицинской паллиативной помощи. В специализированной паллиативной помощи нуждались в 2012 году 5332 больных ЗНО.

В Нижегородской области ежегодно регистрируется высокие показатели количество случаев впервые в жизни выявленных злокачественных новообразований (ЗНО). В 2012 году показатель первичной заболеваемости ЗНО составил 409,6 случаев на 100 тыс. населения при среднероссийском показателе 364,2 на 100 тысяч.

Уровень смертности от ЗНО остается стабильно высоким и составляет в 2012 году – 220,1 на 100 тыс. населения при среднероссийском показателе 204,4 на 100 тыс. населения. 

При наметившейся тенденции к снижению остаются высокими и превышают среднероссийский показатели запущенности ЗНО в 2012 году – 19,8 (19,51 в 2011 году, 21,35% в 2010 году, по РФ – 21,3% в 2010 году) и одногодичной летальности в 2012 году – 31,3 (34,41 в 2011 году, 34,79% в 2010 году и по РФ – 27,4%).

Учитывая высокий уровень заболеваемости, запущенности и смертности от ЗНО, тяжесть течения болезни, выраженность и высокую распространенность болевого синдрома, что требует не только срочных мероприятий по профилактике и лечению онкологических больных, но и организации паллиативной помощи.

2. На фоне демографического старения населения в Российской Федерации с каждым годом увеличивается количество больных, нуждающихся в оказании паллиативной помощи.

При сравнении Нижегородской области с другими регионами следует учитывать, что особенностью демографического развития Нижегородской области является постарение населения, что затрудняет рост темпов воспроизводства населения.

3. Проведение адекватного обезболивания больным.

В среднем ежегодно в Нижегородской области нуждаются в купировании хронического болевого синдрома 10 015 больных ЗНО, из них в схемах обезболивания 4 907 (45%) пациентов должны присутствовать сильные опиоидные анальгетики, 3 505 (35%) – слабые опиоидные анальгетики.

По данным ВОЗ около 70-85% онкологических больных страдают от боли различной интенсивности. Если на ранних стадиях заболевания боль причиняет страдания 30-40% пациентов, то в стадии генерализации опухолевого процесса – почти у 90%. В терминальной стадии терапия опиоидами показана 50-70% пациентов. Более 430 тыс. больных ЗНО в России нуждаются в обезболивании, причем в назначении сильных опиоидных анальгетиков 49% от всех нуждающихся или более 212 тыс.

4. Ростом распространенности хронических неинфекционных заболеваний и доли смертности от них в общей структуре смертности населения.

Структура смертности населения в Нижегородской области на 88% обусловлена неинфекционными заболеваниями, в первую очередь, болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, болезнями органов дыхания, органов пищеварения, внешними причинами.

Учитывая большую долю пожилого населения, распространенность хронических болезней, более высокие показатели смертности по сравнению с населением трудоспособного возраста, возрастает потребность в паллиативной медицинской помощи.

Исходя из основных причин смерти основную группу пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи составят лица, страдающие хронической сердечной недостаточностью, последствиями нарушений мозгового кровообращения и злокачественными новообразованиями.

Общепризнанно, что в паллиативной помощи кроме больных ЗНО, в соответствии с основными причинами смерти в России, нуждаются пациенты, страдающие болезнями системы кровообращения (хроническая сердечная недостаточность, инсульт и постинсультные состояния, заболевания периферических артерий); болезнями системы пищеварения (циррозы печени, хроническая печеночная недостаточность); болезнями органов дыхания (прежде всего хроническая обструктивная болезнь легких с развитием хронической дыхательной недостаточности); нервной системы и органов чувств (прежде всего болезнью двигательного нейрона или боковым амиотрофическим  склерозом, болезнью Паркинсона,  хореей Гентингтона, болезнью Альцгеймера), а также в терминальной стадии деменции любого генеза; с признаками органной недостаточности в терминальной стадии заболевания; умирающие больные, нуждающиеся в активной симптоматической терапии.

Терминальной сердечной недостаточностью страдает более 10% людей в возрасте старше 70 лет.  Вероятность смертельного исхода в течение пяти лет таких больных 80%. Это более плохой прогноз, чем для многих видов злокачественных опухолей. По данным статистики в Нижегородской области таких больных более 25 тысяч человек.

Проявления деменции встречаются у 4% людей старше 70 лет и до 13% - старше 80-лет. В среднем продолжительность жизни пациентов с момента установления диагноза составляет восемь лет. По предварительным подсчетам в Нижегородской области страдают деменцией около 10 тысяч человек.

5. Ростом доли больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями, умирающих на дому.

В Нижегородской области за последние 5 лет существенно возросла доля умерших больных на дому от всех причин (с 55,67% в 2009 году до 73,68% в 2011 году), в г.Нижнем Новгороде соответственно с 30,32% до 66,37%, а в районах Нижегородской области с 60,10% до 82,12%. 

Доля больных, умерших от ЗНО на дому, составила в среднем за 5 лет (2006- 2011 годы) 87,52% (85,0-89,0%) от числа всех умерших по этой причине в тот же период. В 2011 году по Нижегородской области доля умерших от ЗНО на дому составила 1/5 часть (19,19%) от числа всех умерших больных на дому (в Н.Новгороде – 26,97%, по районам области – 15,67%). В возрастной структуре умерших от всех причин и от ЗНО преобладают лица старше трудоспособного возраста (89,96 и 85,16% соответственно).

6. Отсутствием системы до- и последипломной подготовки специалистов по паллиативной помощи, как врачей, так и среднего медицинского персонала.

Как известно, большинство людей предпочли бы умереть дома – в привычной и психологически комфортной обстановке, в окружении родных, не теряя чувства контроля над ситуацией. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни и умереть там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов паллиативной помощи.

Поэтому необходимо развитие паллиативной помощи не только в стационарах, но на дому или по месту проживания пациента.

Основными направлениями при оказании паллиативной помощи инкурабельным больным должны быть не только уменьшение страданий пациентов, но и адекватная психологическая помощь, социальная поддержка, общение с родственниками, позволяющие подготовить членов семьи к неизбежному финалу

Расчетная потребность в паллиативных койках составляет 275 коек, за счет организации паллиативной медицинской помощи взрослым.

Дефицит коек составляет 260 койки для взрослых.

На численность населения требуется открыть 47 кабинетов и организовать 27 выездных бригад, в том числе 25 бригад для оказания медицинской помощи взрослым и 2 бригады для оказания паллиативной помощи детям.

Паллиативная помощь Нижегородской области взрослому населению представлена отделением на 15 коек в ГБУЗ НО "Городская больница №47 Ленинского района г. Н.Новгорода", где проходят лечения больные, страдающие онкологическими заболеваниями и 2 выездными бригадами.

Помимо перечисленного учреждения, остальные учреждения здравоохранения Нижегородской области не имеют в своем составе стационарных отделений оказания паллиативной медицинской помощи.

Кроме того, страдает амбулаторное звено паллиативной помощи. В амбулаторно-поликлинических учреждениях отсутствуют кабинеты паллиативной медицинской помощи, не сформированы выездные бригады, что не позволяет обеспечить доступность помощи больным, нуждающимся в оказании данной помощи.

Оказание паллиативной помощи детскому населению Нижегородской области в настоящее время выглядит следующим образом:

До 2012 год паллиативная помощь детям на территории Нижегородской области была децентрализована и оказывалась медицинскими организациями как первичного звена (детскими поликлиниками), так и специализированными отделениями многопрофильных больниц и домов ребенка на койках педиатрического либо специализированного вида помощи.

В 2012 году в рамках Программы модернизации определено медицинское учреждение для создания отделения паллиативной помощи детям на 10 коек (ГБУЗ НО "Детская городская больница №17 Сормовского района г.Нижнего Новгорода". Проведен капитальный ремонт отделения. Объем финансирования составил 886,16 тыс. рублей, закуплено 23 единицы оборудования на сумму 4 279,4 тыс. рублей, за счет благотворительных средств оснащена игровая комната. В штатное расписание учреждения введены две ставки психологов. При оказании паллиативной помощи используется диагностическая и лечебная база учреждения. Территория учреждения благоустроена, имеются оборудованные прогулочные площадки.

Приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 28 декабря 2012 года № 3265 "Об организации паллиативной медицинской помощи детям Нижегородской области" определен порядок организации паллиативной помощи детскому населению. Показатель обеспеченности койками паллиативной помощи для детей по состоянию на 1 января 2013 года составил 1,87 на 100 тыс. детского населения.

С целью реализации задачи по созданию эффективной паллиативной помощи инакурабельным пациентам в период 2013-2015 годов планируется создание организационно-методического отдела при отделении паллиативной помощи, а также отделения интенсивного наблюдения для детей, находящихся на продленной ИВЛ и нуждающихся в паллиативной помощи. Это потребует оснащение отделения аппаратами ИВЛ, мониторами, оргтехникой и введение в штатное расписание 1 должности врача-методиста и 1 должности медицинской сестры, а также создание двух выездных бригад для оказания медико-психологической помощи семьям, имеющих детей, требующих оказания паллиативной помощи. С этой целью в штатное расписание будут введены 2 должности водителей, дополнительно 2 ставки психологов и 2 ставки медицинских сестер выездной бригады. Это позволит максимально обеспечить доступность паллиативной помощью детей, а также их семьям.

В дальнейшем развитие паллиативной помощи детям в Нижегородской области будет проводиться по следующим направлениям: 

- организация и оснащение палат паллиативной помощи на базе педиатрических отделений межрайонных центров (ГБУЗ НО "Центральная городская больница г.Арзамаса", ГБУЗ НО "Семеновская центральная районная больница", ГБУЗ НО "Лысковская центральная районная больница") путем перепрофилирования 10 педиатрических коек в целом (2015-2016 годы);

- дооснащение отделения паллиативной помощи ГБУЗ НО "Детская городская больница № 17 Сормовского района г. Нижнего Новгорода" палатной сигнализацией, сенсорной комнатой.

В целях повышения качества жизни детям, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, планируется организовать оказание психологической помощи детям и семьям. Для организации выездных форм работы необходимо дополнительно будут включены в штат указанных выше учреждений по 2 ставки психолога (психотерапевта) и 2 ставки медицинских сестер. Все учреждения планируется оснастить санитарным транспортом.

Кроме того, запланированы мероприятия по проведению обучающих семинаров и психологических тренингов для обучения специалистов службы паллиативной помощи, а также для родителей и других членов семей, имеющих детей, нуждающихся в паллиативной помощи. К проведению указанных мероприятий планируется привлекать волонтеров Нижегородской Епархии, социальных педагогов и психологов. Реализация этого мероприятия будет проводиться в рамках текущего финансирования.

Итогом реализации планируемых мероприятий должно стать создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимо больным детям, а также улучшение качества жизни инакурабельных детей и их семей. Показатель обеспеченности койками паллиативной помощи составит к 2017 году 3,75 на 100 тыс. детского населения, будет создана выездная медико-психологическая служба.

Кадры. В настоящее время наблюдается выраженный дефицит медицинского персонала стационарного и амбулаторно-поликлинического звена. Медицинский персонал, оказывающий паллиативную помощь, не покрывает в полной мере существующей потребности в физических лицах, а дефицит физических лиц составляет в среднем 435 специалиста, принимая во внимание совместительство и возможность занятия врачами специалистами и средним медицинским персоналом 0,25, 0,5 и 0,75 должностей, потребуется обучить 152 врачей и 283 специалиста со средним медицинским образованием.

В целом, основными причинами недостаточного уровня развития паллиативной помощи являются дефицит коек, а также отсутствие кабинетов оказания паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях; отсутствие достаточного количества выездных бригад, недостаточная обеспеченность медицинскими кадрами и оборудованием и возможности организовать оказание паллиативной медицинской помощи на дому.

Таким образом, анализ сложившейся ситуации подтверждает актуальность и своевременность участия Нижегородской области в подпрограмме развития оказания паллиативной помощи, указывает на необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на создание системы и развития указанных услуг.

Структура паллиативной службы Нижегородской области после реализации Подпрограммы. В рамках реализации мероприятий по развитию и созданию паллиативной службы планируется охватить 100% взрослого и детского населения, нуждающегося в оказании данной помощи. Предполагается организация и централизация оказания паллиативной помощи взрослым на базе 17 межрайонных отделений, 46 кабинетов и формирование 25 выездных бригад оснащенных в соответствии с табелем оснащения по соответствующему профилю.

При оказании паллиативной помощи взрослому населению в реализации данных мероприятий будут участвовать:  

1. Межрайонные отделения паллиативной помощи:

1. ГБУЗНО "Городская больница № 4 г.Дзержинска"

2. ГБУЗНО "Борская центральная районная больница"

3. ГБУЗНО "Семеновская центральная районная больница"

4. ГБУЗНО "Арзамасская городская больница № 1"

5. ГБУЗНО "Городецкая центральная районная больница"

6. ГБУЗНО "Павловская центральная районная больница"

7. ГБУЗНО "Ветлужская центральная районная больница им. Доктора Гусева П.Ф."

8. ГБУЗНО "Навашинская центральная районная больница"

9. ГБУЗНО "Кстовская центральная районная больница"

10. ГБУЗНО "Лысковская центральная районная больница"

11. ГБУЗНО "Большемурашкинская центральная районная больница"

12. ГБУЗНО "Сергачская центральная районная больница"

13. ГБУЗНО "Вознесенская центральная районная больница"

14. ГБУЗНО "Лукояновская центральная районная больница"

15. ГБУЗНО "Городская клиническая больница №34"

16. ГБУЗНО "Городская клиническая больница № 30"

Наименование организации	Наименование организации		Наименование организации
1. ГБУЗНО "Городская больница №4 г.Дзержинска"		14. ГБУЗНО "Арзамасская районная больница"	27. ГБУЗНО "Большемурашкинская"
2. ГБУЗНО "Городская больница №3 г.Дзержинска"		15. ГБУЗНО "Борская ЦРБ"	28. ГБУЗНО "Навашинская ЦРБ"
3. ГБУЗНО "Городская клиническая больница № 40"		16. ГБУЗНО "Варнавинская ЦРБ"	29. ГБУЗНО "Лысковская ЦРБ"
4. ГБУЗНО "Городская больница № 37"		17. ГБУЗНО "Городецкая ЦРБ"	30. ГБУЗНО "Володарская ЦРБ"
5. ГБУЗНО "Городская больница № 24"		18. ГБУЗНО "Павловская ЦРБ"	31. ГБУЗНО "Лукояновская ЦРБ"
6. ГБУЗНО "Городская больница №33"		19. ГБУЗНО "Ветлужская ЦРБ  им. Доктора Гусева П.Ф."	32. ГБУЗНО "Кстовская ЦРБ"
7. ГБУЗНО "Городская больница № 47"		20. ГБУЗНО "Вознесенская ЦРБ"	33. ГБУЗНО "Большеболдинская ЦРБ"
8. ГБУЗНО "Городская поликлиника № 51"		21. ГБУЗНО "Шахунская ЦРБ"	34. ГБУЗНО "Дивеевская ЦРБ"
9. ГБУЗНО "Городская клиническая больница № 34"		22. ГБУЗНО "Балахнинская ЦРБ"	35. ГБУЗНО "Починковская ЦРБ"
10. ГБУЗНО "Городская поликлиника № 50"		23. ГБУЗНО "Уренская ЦРБ"	36. ГБУЗНО "Центральная городская больница г.Арзамаса"
11. ГБУЗНО "Городская поликлиника № 2"		24. ГБУЗНО "Тоншаевская ЦРБ"	37. ГБУЗНО "Семеновская ЦРБ"
12. ГБУЗНО "Городская клиническая больница № 12"		25. ГБУЗНО "Богородская ЦРБ"	38. ГБУЗНО "Сергачская ЦРБ"
13. ГБУЗНО "Городская клиническая больница № 30"		26. ГБУЗНО "Тонкинская ЦРБ"	39. ГБУЗНО "Арзамасская городская больница № 1"

Кабинеты паллиативной медицинской помощи

2. При межрайонных отделениях паллиативной медицинской помощи будет организовано 25 выездных бригад.

3. Кабинеты паллиативной медицинской помощи.

Таким образом, паллиативная помощь будет представлять:

- для взрослых: 275 коек (18 отделений), 46 кабинетов, 27 выездных бригад;

- для детей: 26 коек (в том числе 1 отделение и 3 палаты паллиативной помощи в составе педиатрических отделений), 2 выездные бригады.

Приказом министерства здравоохранения Нижегородской области будет утверждено закрепление зон ответственности медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, что позволит обеспечить к 2020 году 100% охват населения Нижегородской области, нуждающегося в паллиативной помощи в полном объеме (на дому, амбулаторно, стационарно).

2.2. Цель и задачи Подпрограммы 6

Целью Программы является повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания.

Задачи Программы:

- создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам в Нижегородской области;

- повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников;

- повышение удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской помощи.

2.3. Сроки и этапы реализации Подпрограммы 6

Подпрограмма реализуется в 2013 – 2020 годах.

Подпрограмма выполняется в два этапа: 1 этап – 2013-2015 годы, 2 этап – 2016-2020 годы.

2.4. Система мероприятий

Система мероприятий приведена в приложении 1 к настоящей Подпрограмме.

2.5. Индикаторы достижения цели Подпрограммы 6

Наименование индикаторов целей Подпрограммы	Единицы измерения индикаторов достижения целей	Значения индикаторов целей
		На момент разработки	По окончании 1 этапа	По окончании реализации (окончание 2 этапа)	Без программного вмеша-тельства
Обеспеченность койками для оказания паллиатив-ной помощи взрослым	На 100 тысяч взрослого населения	0,5	4,28	10,2	1,55
Обеспеченность койками для оказа-ния паллиативной помощи детям	На 100 тысяч детского населения	0,0	3,0	3,75	1,9

Таблица промежуточных индикаторов целей Подпрограммы 6

Наименование индикаторов целей Программы	Единицы измерения индикаторов достижения целей	Значения индикаторов целей Программы
		1 год реализации	2 год реализации	3 год реализации	4 год реализации	5 год реализации Программы	6 год реализации	7 год реализации	8 год реализации
Обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым	На 100 тысяч взрослого населения	0,5	3,2	4,28	4,4	5,1	7,3	8,5	10,2
Обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям	На 100 тысяч детского населения	1,87	2,7	3,0	3,0	3,75	3,75	3,75	3,75

2.6. Показатели непосредственных результатов реализации

Подпрограммы 6

Непосредственными результатами реализации программных мероприятий будет создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимо больным, а также повышение качества жизни их и их родственников, повышение удовлетворенности качеством медицинской помощи.

В период реализации Подпрограммы планируется:

1. В рамках реализации задачи 1 по созданию эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам:

1.1. открытие отделений и кабинетов паллиативной медицинской помощи для взрослых в динамике, представленной в таблице.

	Медицинские организации	2014		2015		2016		2017		2018		2019		2020		Всего
		Каб/Вб	отд.	Каб/ Вб	отд.	Каб/Вб	отд.	Каб/Вб	отд.	Каб/Вб.	Отд.	Каб/Вб.	Отд.	Каб/Вб.	Отд.	Каб/Вб.	Отд.	Коек
1	Арзамасская районная  больница					2/1										2/1
2	Арзамас ЦГБ							1								1
3	ГБ №1 Арзамас									1/2	1					1/2	1	20
4	Балахнинская ЦРБ							1								1
5	Богородская ЦРБ							1								1
6	Борская ЦРБ									1/1			1			1/1	1	10
7	Б-Болдинская ЦРБ			1												1
8	Б.Мурашкинская ЦРБ									1/1			1			1/1	1	5
9	Варнавинская ЦРБ							1								1
10	Ветлужская ЦРБ					1/1			1							1/1	1	10
11	Вознесенская ЦРБ											1/1			1	1/1	1	5
12	Володарская ЦРБ			1												1
13	Городецкая ЦРБ							1		1/2	1					2/2	1	20
14	ГБ № 4 г. Дзержинска						1	1/1								1/1	1	25
15	ГБ №3 г.Держинска					1										1
16	Дивеевская ЦРБ					1										1
17	Кстовская ЦРБ			1/2		1	1	1								3/2	1	10
18	Лукояновская ЦРБ											1/1			1	1/1	1	5
19	Лысковская ЦРБ					1/1	1									1/1	1	5
20	Навашинская ЦРБ											1/1			1	1/1	1	15
21	Павловская ЦРБ							1/2		1	1					2/2	1	20
22	Починковская ЦРБ							1								1
23	Сергачская ЦРБ					1/1		1	1							2/1	1	10
24	Семеновская ЦРБ					1/1						1	1			2/1	1	15
25	Тонкинская ЦРБ							1								1
26	Тоншаевская ЦРБ					1										1
27	Уренская ЦРБ					1										1
28	Шахунская ЦРБ									1						1
29	ГБ№34					1/2	1									1/2	1	30
30	ГБ№47			1												1
31	ГБ №33					1										1
32	ГБ№37													1/2	1	1/2	1	20
33	ГБ №40											1				1
34	ГБ №24									1						1
35	ГП №51	1														1
36	ГП №50	1														1
37	ГБ№30			1/2	1											1/2	1	35
38	ГП №2					1										1
39	ГБ №12					1										1
40	ИТОГО Создаётся кабинетов/ выездных бригад и отделений/коек	2	0	5/4	1/35	15/7	4/70	11/3	2/20	7/6	3/60	5/3	3/30	1/2	4/45	46/25	17	260