Закон Удмуртской Республики от 18.12.2002 № 73-рз

                 иного структурного подразделения)
     Регистрационное  свидетельство:  от  ______________________  N
______________
     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативную  группу по
проведению референдума Удмуртской Республики с вопросом:
"__________________________________________________________________
_________".

N       Фамилия,    Год рождения    Адрес               Серия, номер Подпись    Дата
п/п     имя,        (в возрасте     места жительства    паспорта или            внесения
        отчество    18 лет на день  (наименование       документа,              подписи
                    голосования     субъекта            заменяющего
                    дополнительно   Российской          паспорт
                    день и          Федерации,          гражданина
                    месяц рождения) района, города, 
                                    иного
                                    населенного пункта,
                                    улицы, номера дома
                                    и квартиры)

1

2

     Подписной                   лист                  удостоверяю:
_____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________
     (фамилия,  имя,  отчество,  год  рождения  (в  возрасте 18 лет
дополнительно  день  и  месяц  рождения),  адрес  места  жительства
(наименование  субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного  пункта,  улицы,  номера дома и квартиры), серия, номер
паспорта    или    документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,
собиравшего   подписи,  его  собственноручные  подпись  и  дата  ее
внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________
     (фамилия,  имя,  отчество,  собственноручные подпись и дата ее
внесения)