Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 26.12.2014 № 486

(домашний, мобильный)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____________________________

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

9.1. Ф.И.О._______________________________________________________________

9.2. Дата рождения_____________________________________________________________

9.3. Документ, удостоверяющий личность__________________________________________

_____________________________________________________________________

9.4. Документ, удостоверяющий полномочия_______________________________________

10. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления))

№п/п	Ф.И.О.	Ребенок по числу рожденных (усыновлен-ных)	Число, месяц, год рождения	Место рождения (республика, город)	Реквизиты свидетельства о рождении (№, серия, дата выдачи)

Прошу внести меня в реестр лиц на получение средств Республиканского материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления))

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения (усыновления) ребенка)

выдавался

 

Республиканский материнский (семейный) капитал ранее:

Родительских прав в отношении ребенка (детей)  

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден(а). За дачу ложных сведений несу полную ответственность в соответствии с законом.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)      паспорта родителей (усыновителей);

2)      свидетельства о рождении детей;

3)      СНИЛС всех членов семьи;

4)      справка о составе семьи;

5)      дополнительно представляю ____________________________________

«______» ________________ 20____ г.       _____________________________

(подпись заявителя)

Расписка о приеме документов

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

_____________________________________________

(Ф.И.О. специалиста)

Заявление и документы гр.___________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	______________________ (подпись специалиста)	_____________________ (Ф.И.О. специалиста)

-----------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	__________________________ (подпись специалиста)	__________________________ (Ф.И.О. специалиста)

Расписка-уведомление предъявляется при повторном обращении в УСЗН через 3 года.

 Приложение № 5

 к Административному регламенту

 предоставления государственной услуги

 «Предоставление республиканского материнского (семейного)

 капитала в Республике Северная Осетия-Алания»

______________________________________________________________

 (наименование органа, в который сдается заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение средств республиканского материнского (семейного) капитала

________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

 

1. Документ, удостоверяющий личность:__________________________________________

(наименование, серия и номер док-та, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

2. Адрес места жительства: _____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

_____________________________________________________________________

3. Телефон: _____________________________________________________________

(домашний, мобильный)

Прошу предоставить мне средства Республиканского материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения (усыновления) ребенка)

не лишались

 

Родительских прав в отношении ребенка (детей)  

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден(а). За дачу ложных сведений несу полную ответственность в соответствии с законом.

Средства республиканского материнского (семейного) капитала прошу перевести ____________________________________________________________________,

 (наименование кредитного учреждения)

лицевой счет ___________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)      паспорта родителей (усыновителей);

2)      справка о составе семьи;

3)      копия лицевого счета

«______» ________________ 20____ г.       _____________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гр.___________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	______________________ (подпись специалиста)	_____________________ (Ф.И.О. специалиста)

--------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._____________________________________________________

(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	__________________________ (подпись специалиста)	__________________________ (Ф.И.О. специалиста)

Приложение № 6

Журнал
регистрации заявлений о выдаче средств республиканского материнского (семейного) капитала

N п/п	Сведения о заявителе					Сведения о решении УСЗН
	Дата приема заявления	Фамилия, Имя, Отчество	Статус	Адрес места жительства	Реквизиты документа, удостоверяю щего личность	Дата и № решения об установлении права на получение		Дата и № решения об отказе в установлении права на получение		Дата повторного обращения на перечисление средств	Дата и № решения о назначении		Дата и № решения об отказе в назначении
						Дата	№	Дата	№		Дата	№	Дата	№
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

______________________________

* мать, отец, ребенок

Приложение № 7

 Управление социальной защиты населения

_____________________________________________________________

 (района, города)

УВЕДОМЛЕНИЕ от ______________

об установлении права на получение средств семейного (материнского) капитала либо о назначении выплаты средств семейного (материнского) капитала (нужное подчеркнуть)

Уважаемая ____________________________________________

Уведомляем об установлении права на получение средств семейного (материнского) капитала либо о назначении выплаты средств семейного (материнского) капитала (нужное подчеркнуть)

 в размере ___________

Начальник УСЗН И.О. Фамилия

Исполнитель: Фамилия И.О.

 тел._________

Приложение № 8

Управление социальной защиты населения

_____________________________________________________________

 (района, города)

УВЕДОМЛЕНИЕ от ______________

об отказе в выдаче средств

Уважаемая ____________________________________________

Уведомляем об отказе в установлении права на получение средств семейного (материнского) капитала либо о назначении выплаты средств семейного (материнского) капитала (нужное подчеркнуть)

Причина отказа ________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Приложение: протокол- решение об отказе в назначении средств семейного (материнского) капитала.

Начальник УСЗН И.О. Фамилия

Исполнитель: Фамилия И.О.

 тел._________