|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Астраханской области от 17.04.2003 № 180Утратилo силу - Постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 г. N 3/12 ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 17.04.2003 N 180 (В редакции Постановлений Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270; от 26.06.2003 г. N 294) О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила). 2. Областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Козлов): 2.1. Привести договоры финансирования страховых медицинских организаций на 2003 год в соответствие с настоящими Правилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с настоящими Правилами. 3. Департаменту здравоохранения Администрации области (Гаврилов) совместно с областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Козлов) оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений области в организации работы по применению настоящих Правил. 4. Признать утратившими силу постановления Главы Администрации области от 27.12.2001 N 606 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области", от 29.04.2002 N 173 "О внесении изменений и дополнений в постановление Главы Администрации области от 27.12.2001 N 606". 5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации Администрации области (Блиер) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации. 6. Контроль за выполнением данного постановления возложить на заместителя Главы Администрации области Родненко И.В. Губернатор области А.П. Гужвин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Губернатора области от 17.04.2003 N 180 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270; от 26.06.2003 г. N 294) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом Российской Федераций "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в Российской Федерации (РФ) и Астраханской области. 1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханской области гарантировано предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области Программы обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) Территориальная программа обязательного медицинского страхования, (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается на основании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания гражданам Астраханской, области бесплатной медицинской помощи утверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) Программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области, перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются Администрация Астраханской области в случае передачи ей соответствующих полномочий органами местного самоуправления, муниципальные образования; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, а также предприниматели без образования юридического лица. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 26.06.2003 г. N 294) При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными областного комитета государственной статистики. 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и настоящими Правилами ОМС. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхование неработающего населения; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы 'обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд производятся Администрацией области в случае передачи ей соответствующих полномочий органами местного самоуправления, муниципальными образованиями в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 26.06.2003 г. N 294) Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, сельскохозяйственного налога и др. в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса). Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области. Для реализация прав населения на обязательное медицинское страхование правление Фонда представляет в органы государственной власти и органы местного самоуправления нормативные акты по совершенствованию системы медицинского страхования, кроме того, осуществляет сотрудничество с органами МНС, государственной статистики, ЗАГСом, Пенсионным фондом РФ, миграционной службой в части выявления отношений страхователей и отдельных контингентов (граждан) в системе ОМС. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования разрабатывается на основании типовых договоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханской области. 3.2. Договор страхования работающих и неработающих (формы прилагаются) граждан заключается не менее чем на 1 год. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе на основании действующего законодательства. Полный перечень всех муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном или магнитном носителе являются неотъемлемой частью договоров страхования. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СМО 4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан. СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, предоставляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность предоставляемой информации в соответствии с условиями договора финансирования. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма прилагается) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования с Фондом при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает СМО недостающие средства в порядке, установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора. 4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС. 4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС. Сумма средств в резерве финансирования предусмотренных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией; 70% средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются правлением Фонда. Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленного правлением Фонда. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств ОМС не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.12. СМО несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования средств резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СМО И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместно департаментом здравоохранения Администрации области и Фондом с учетом требований законодательства РФ и нормативных правовых актов Минздрава и ФФОМС России в данной области. 5.3. Взаимоотношения СМО с медицинским учреждением в процессе реализации Программы ОМС регулируются нормами Гражданского кодекса (ГК) РФ, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами РФ в области ОМС и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор ОМС, форма прилагается). Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Астраханской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и. представляет Фонду и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке законом и нормативными правовыми актами Минздрава и ФФОМС в данной области. 5.7. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.8. СМО (Фонд) обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором с медицинским учреждением финансировать его. 5.9. Тарифы на медицинские услуги, предоставленные по Программе ОМС, определяются соглашением между СМО, Администрацией Астраханской области, органами местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе ОМС, определяются решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС. 5.10. При обращении за медицинской помощью вне территории Астраханской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации (приложение к приказу ФФОМС от 23.08.2000 N 70). 5.11. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору ОМС СМО и медицинское учреждение несут ответственность в соответствии с нормами ГК РФ, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и условиями договора. 5.12. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение несет ответственность в соответствии . с действующим законодательством РФ и условиями договора. Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области. 5.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения Администрации области. 5.14. За несвоевременную оплату медицинских услуг СМО уплачивает медицинскому учреждению неустойку в размере, установленном законом и (или) договором. По истечении установленных договором дней просрочки оплаты медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд и местный орган управления здравоохранением. 5.15. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования, последняя извещает медицинские учреждения и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца. В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, разрабатываемыми и утверждаемыми в рамках Программы ОМС. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. Застрахованные обязаны соблюдать предписания лечащего врача в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи. При невыполнении пациентом рекомендаций по лечению и диагностическим исследованиям лечебное учреждение и СМО не несут ответственности за качество оказания медицинской помощи. В случае доказательства по результатам медэкспертизы, что претензии пациента или его доверенных лиц к качеству медицинской помощи оказались необоснованными, он несет ответственность за все виды ущерба, причиненного лечащему врачу и медицинскому учреждению. 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно - гигиенические условия и др.) устанавливаются Условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области. 6.8. Документом, подтверждающим отношения по ОМС граждан и страхователя, для неработающего контингента является .паспорт со штампом регистрации по месту жительства на территории Астраханской области, для работающего - справка с места работы. 7. ХРАНЕНИЕ И ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством Intranet узла Фонда регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда. 7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранение электронных документов. 7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинского страхования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные, данные, являются информацией для служебного' пользования. Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений приказа Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальных сведений, составляющих врачебную тайну". 7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования. 8. КОНТРОЛЬ ЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 8.1. Фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств ОМС в соответствии с действующим законодательством. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 8.2. В случае выявления Фондом фактов нецелевого использования средств ОМС Фонд уведомляет об этом соответствующие органы, которые принимают меры по устранению выявленных нарушений. 9. ПРИЛОЖЕНИЯ К ПРАВИЛАМ Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, Положение о согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, Форматы файлов, применяемые в системе ОМС, Работа через региональный INTRANET УЗЕЛ, Порядок представления и приема информации от страховых медицинских организаций ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан N _____ ___________________________________ "___"_____________ 20___ г. (наименование населенного пункта) ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N ______ от "___"________ 20__ г., в лице _________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и _____________________________________________________ (наименование предприятия) в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24 части 2 Налогового кодекса РФ с учетом дополнений и изменений, принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N198-ФЗ, уплату ежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу не позднее 15 числа следующего месяца. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику и являются неотъемлемой частью договора. 6. Страхователь представляет Страховщику в срок не более 10 дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров страховых полисов, а также списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в составе единого социального налога, предусмотренный статьей 241 главы 24 части II Налогового кодекса РФ, оплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федерального казначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации. III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор страхования заключается на срок _________________ и вступает в силу с момента его подписания "__"_________ 200__ г. 11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ____ дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой дату прекращения договора. 14. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. IV. Ответственность Сторон 15. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ___________________ рублей (или в размере ______ процентов страхового взноса). 16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей (или ______ процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 18. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере ____% от минимальной заработной платы, утвержденной на данное время. 19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещений расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 20. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 22. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. Юридические адреса и реквизиты Сторон СТРАХОВЩИК: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Приложения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ___________ М.П. ____________ "___"________ 20__ г. "___"________ 20__ г. ДОГОВОР N ______ обязательного медицинского страхования неработающих граждан (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) ___________________________________ "___" _________ 200__ г. (наименование населенного пункта) ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N ______ от "___"_________ 200__ г., в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной Стороны, _____________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. Указанная Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _______ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Заверенные Страхователем списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страховщику на бумажном или магнитном носителе, заверенные печатью в момент заключения договорами являются неотъемлемой частью договора. 6. Страхователь в согласованные со Страховщиками сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение _______ дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного, рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхования неработающего населения, определяемого при утверждении Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи на 2003 год, составляет ____ рублей. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на _______________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального ____________. фонда) III. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок ________________ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - отзыва лицензии у Страховщика; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 14. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. IV. Ответственность Сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______ рублей (или _____ процентов страхового взноса). V. Дополнительные условия 17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 18. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 19. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 20. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 21. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 22. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. Юридические адреса Сторон Страховщик: ______________________________________________________________________ Страхователь: ______________________________________________________________________ Приложения к типовому договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области (Программа госгарантий на 2003 год). 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ___________ М.П. ____________ "___"_________ 200__ г. "___"___________ 200__ г. ТИПОВОЙ ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице _____________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующий на основании лицензии ________ от _______________________, выданной _____________________________________________________________ в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области, утвержденными постановлением Губернатора Астраханской области (далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем: (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) I. Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением, условиями настоящего договора и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до 27 числа каждого месяца. Авансовый платеж составляет не менее 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику до 15 числа каждого месяца. 3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику 100 процентов недостающих средств. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения. 8. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры запаса и расходование запасных средств). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год. 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: запасной резерв в размере % полученных средств, но не более _____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи; резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _______% полученных средств, но не более ___ дней запаса; средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела в размере ___% полученных средств. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. 14. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (для работающего населения) по каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в приложении 6 к Правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4 к Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информация является неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками о половозрастном составе застрахованного контингента, скрепленными печатью Страховщика. Представление соответствующей условиям настоящего договора информации является основанием для финансирования Страховщика. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее ________________ после его окончания. (срок) II. Ответственность сторон 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику неустойку в порядке, установленном пунктом 1 ст. 395 ГК РФ. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 20. За несвоевременное представление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 5, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику неустойку в размере ______________. 21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере _____. (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере ___% объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора. Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере __________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 25. В случае недостоверности представляемых Страховщиком данных о числе застрахованных он обязан возвратить Фонду необоснованно полученные суммы, исчисленные исходя из количества приписанных застрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива, действовавшего на момент совершения нарушения. 26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные и полученные суммы из собственных средств. III. Срок действия договора и порядок его прекращения 27. Срок действия договора с _____________ по ______________. 28. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование. 31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Фонд: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. М.П. "___"_____________ 20___ г. "___"____________ 20___ г. ТИПОВОЙ (ПРИМЕРНЫЙ) ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) г. ____________________ "___"_________ 200__ г. Страховая медицинская организация _______________________________ _____________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N ____ от "___"_________ 19___ г., выданной __________________________ _____________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность) _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N _____ от "___"__________ 19___ г., выданной ________________________ _____________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ______________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ___________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: 1. Предмет договора 1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно - профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). 1.2. Основанием предоставления Учреждением застрахованным определенных настоящим договором медицинских услуг является выданный Страховщиком в установленном Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила ОМС) порядке страховой медицинский полис (далее - полис). (В редакции Постановления Губернатора Астраханской области от 18.06.2003 г. N 270) 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с требованиями Территориальной программы госгарантий на 2003 год, установленными для данного учреждения требованиями _________ _____________________________________________________________________, (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.) утвержденными департаментом здравоохранения Администрации области. 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. 2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.5. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2.1, 2.2 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 2.6. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 2.7. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке нормативно-правовыми актами РФ и ФФОМС. 3. Численность застрахованных 3.1. Численность застрахованных составляет ________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на 5 процентов. 3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 3.3. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных. 4. Стоимость работ и порядок расчетов 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 4.2. Расчеты осуществляются ___________ путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение _________ дней. (период) 4.3. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 4.4. Страховщик до ____ числа ежемесячно перечисляет Учреждению аванс в размере ______ процентов от расчетной ______ суммы оплаты. 5. Контроль 5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС, разработанного и утвержденного органом управления здравоохранением Астраханской области. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются актом экспертизы контроля качества медицинской помощи, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 5.3. При несогласии Учреждения с выводами акта экспертизы Страховщика оно в ____ дневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения Администрации области для проведения независимой экспертизы. 5.4. Страховая медицинская организация по запросу ЛПУ обязана предоставить базу данных на застрахованных. 6. Ответственность сторон 6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению неустойку в размере и порядке, предусмотренном п.1 ст. 395 ГК РФ, за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 6.2. Учреждение несет ответственность в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в соответствии с Законом РФ о медицинском страховании. 6.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, что должно быть подтверждено актам экспертизы, оно по каждому виду нарушений, определенных Положением о контроле качества медицинской помощи, уплачивает Страховщику неустойку. Возникшие разногласия сторон об уплате штрафных санкций разрешаются путем переговоров или в судебном порядке. 6.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 6.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные в связи с этим убытки. 7. Уведомление и сообщение 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой Даты прекращения договора. 9. Срок действия договора 9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его) сторонами и действует до __________ 200__ г. 9.2. Действие договора продлевается (пролонгируется) на очередной годичный срок, если каждая из его сторон об этом в письменном виде; уведомит друг друга не позднее чем за ____ дней до окончания срока. действия договора при условии, что Программа и Правила ОМС, в рамках которых действовал настоящий договор, продолжают действовать и на очередной пролонгируемый период. 10. Прочие условия 10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 11. Юридические адреса сторон 11.1. Страховщик ________________________________________________ ______________________________________________________________________ 11.2. Учреждение ________________________________________________ ______________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. Страховщик: Учреждение: М.П. М.П. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС 1. На территории Астраханской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС: - для стационарных учреждений - за случай госпитализации или по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара; - для амбулаторно-поликлинических отделений и амбулаторно-поликлинических учреждений - за конкретно оказанные медицинские услуги (консультации врача - специалиста, исследования, процедуры), за посещения с дифференциацией по врачебным специальностям и видам посещений (лечебно-диагностические посещения в поликлинике, - на дому; профилактические осмотры - в поликлинике, - на дому) за случай госпитализации в условиях дневного стационара и стационара на дому; - в стоматологических отделениях и стоматологических медицинских учреждениях; - за оказанные медицинские услуги. 2. Оплата медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Территориальной программы ОМС, осуществляется по согласованным и утвержденным в установленном порядке тарифам (групповым для однотипных ЛПУ) с учетом категорий, присвоенных в установленном порядке ЛПУ. Тарифы на медицинские услуги разрабатываются медицинскими учреждениями в соответствии с утвержденными методиками расчета и нормативными документами и представляются дирекцией АОТФОМС в согласительную комиссию. 3. В тарифе на стационарные, стационарозамещающие и амбулаторно-поликлинические виды помощи учитываются расходы ЛПУ на оказание медицинских услуг как в профильных отделениях, так и в параклинических подразделениях (лечебная, диагностическая, оперативная, консультативная работа). 4. Финансирование медицинских учреждений из средств обязательного медицинского страхования осуществляется при оплате счетов лечебных учреждений за оказанные медицинские услуги по утвержденной форме N 868-а. Суммы по предъявленным счетам подтверждаются реестрами оказанных медицинских услуг (количество случаев госпитализации, посещений и услуг). Реестры оказанных медицинских услуг составляются по форме и имеют сквозную нумерацию. Причем нумерация ведется с начала каждого нового года. 5. Порядок и сроки оплаты счетов за оказанные медицинские услуги регламентируются заключенным договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, а также фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. 6. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги гражданам, постоянно проживающим вне территории Астраханской области, а также жителям Астраханской области, застрахованным иногородними страховыми компаниями, осуществляется в рамках настоящего Положения фондом ОМС при наличии у пациентов страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность. 7. Оплата счетов за оказанные медицинские услуги жителям Астраханской области за ее пределами производится непосредственно Фондом с последующим возмещением затрат страховыми компаниями в соответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70. 8. Взаиморасчеты между субъектами - участниками системы ОМС (Фондом и СМО, СМО и ЛПУ) на территории Астраханской области производятся в рамках заключенных договоров и в соответствии с настоящим Положением. 9. Страховые медицинские организации обязаны своевременно представлять в фонд ОМС, а также по запросам ЛПУ сведения о движении застрахованного контингента и об изменениях номеров страховых полисов у застрахованных (в случаях их утраты и др.). В случае непредставления этих сведений в фонд ОМС или ЛПУ в период действия договора СМО обязана оплатить счета за оказание медицинской помощи всем гражданам, предъявившим в ЛПУ страховой медицинский полис данной СМО. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО ТАРИФАМ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Комиссия создается в целях обеспечения единого методического подхода к решению вопросов ценообразования в системе ОМС граждан на территории Астраханской области, урегулирования спорных вопросов по ценообразованию. 2. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. 3. Комиссия создается сроком на 2 года в составе 9 человек. 4. В состав комиссии входят на паритетных началах заинтересованные стороны, а именно представители: - департамента здравоохранения Администрации области; - областного фонда обязательного медицинского страхования; - ассоциации страховых медицинских организаций; - профессиональной медицинской ассоциации (ассоциации врачей); - финансового управления Администрации области; - областного комитета профсоюзов работников здравоохранения; - управления здравоохранения администрации г. Астрахани; - финансово-казначейского управления администрации г. Астрахани; - совета главных врачей. Члены комиссии назначаются руководителями учреждений и организаций, входящих в состав комиссии, из числа высококвалифицированных специалистов. Председатель комиссии избирается из числа ее членов открытым голосованием двумя третями голосов от общего состава комиссии. Состав комиссии утверждается правлением фонда ОМС. 5. Члены комиссии работают на общественных началах. 6. Основные задачи комиссии: - согласование методик расчета тарифов на медицинские услуги в системе ОМС; - согласование способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой населению на территории Астраханской области в рамках Территориальной программы ОМС; - определение в соответствии с действующими нормативными документами перечня расходов медицинских учреждений (по наименованиям и кодам ЭКР бюджетов РФ), включаемых в состав тарифов на медицинские услуги, оплачиваемые за счет средств ОМС, а также приоритетности включения в состав тарифов дополнительных расходов по предложению фонда, исходя из его финансовых возможностей; - согласование тарифов по результатам представления медицинскими учреждениями расчетов цен на медицинские услуги; - согласование коэффициентов индексации к тарифам на медицинские услуги в системе ОМС; - методическое руководство деятельностью медицинских учреждений по вопросам ценообразования в рамках действующего законодательства; - рассмотрение спорных вопросов по ценообразованию; - осуществление контроля за исполнением решений комиссии. 7. Регламент работы комиссии: 7.1. Заседания комиссии проводятся ежемесячно с целью введения или изменения размеров коэффициентов индексации к тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, для рассмотрения инициатив и предложений по вопросам ценообразования. 7.2. Решение считается принятым, если было высказано мнение не менее 5 членов комиссии. Мнение члена комиссии может быть оформлено в виде письменного согласия или возражения в срок не позднее 5 дней с момента заседания комиссии. 7.3. Решение принимается открытым голосованием простым большинством от числа принявших участие в обсуждении членов комиссии. 7.4. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председательствующего является решающим. 7.5. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения, подписывается членами комиссии и передается заинтересованным сторонам для утверждения в 10-дневный срок. 7.6. Заседание комиссии оформляется протоколом. 7.7. Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые населению в рамках Территориальной программы ОМС, и коэффициенты индексации к ним утверждаются в соответствии со ст. 24 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российский Федерации" от 28.06.91, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными документами. Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным. Целью осуществления контроля является: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и Территориальной программе обязательного медицинского страхования; - эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и Территориальной программой обязательного медицинского страхования; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан области на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения и департамент здравоохранения Администрации области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи; - страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами - экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Администрации области. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинские учреждения извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки (связанной с неотложной ситуацией) осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения. В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования. На должность штатного врача-эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются: - проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования (без ограничения срока): - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций, при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице 1. По результатам проверки врачом-экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения. Администрация медицинского учреждения, в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в департамент здравоохранения Администрации области. Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением. Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорных обязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен быть предусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого медицинским учреждением. Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дел этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия на медицинское учреждение. Разрешение спорных, конфликтных (или потенциально конфликтных) ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, осуществляется путем независимой оценки качества медицинской помощи. Независимая экспертиза производится экспертной комиссией, которая формируется из представителей департамента здравоохранения Администрации области, ассоциации врачей, ассоциации страховых медицинских компаний. Претензии принимаются в течение одного месяца с момента выявления дефектов (нарушений) и рассматриваются комиссией в присутствии заинтересованных сторон. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений. Таблица 1 ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ, РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ------T---------------------------------------------T--------------------------¬ ¦ N ¦Перечень дефектов, нарушений ¦Размер недоплаты ¦ ¦ ¦ ¦медуслуг<*><**> ¦ +-----+---------------------------------------------+--------------------------+ ¦1. ¦Ограничение доступности медицинских услуг ¦Недоплата: ¦ ¦ ¦для пациентов: ¦ ¦ ¦1.1. ¦Необоснованное взимание платы с застрахо- ¦- на сумму затрат пациента¦ ¦ ¦ванного или страхователя за медицинские ¦ ¦ ¦ ¦услуги, предусмотренные программой ОМС, в ¦ ¦ ¦ ¦том числе приобретение за их счет медика- ¦ ¦ ¦ ¦ментов при стационарном лечении. Принужде- ¦ ¦ ¦ ¦ние пациента к предоставлению медикаментов, ¦ ¦ ¦ ¦инструментария, перевязочного материала, не- ¦ ¦ ¦ ¦обходимых для оказания медицинской помощи. ¦ ¦ ¦1.2. ¦Необоснованный отказ в направлении на госпи- ¦- на размер 1 -3 миним. ¦ ¦ ¦тализацию или консультацию, а также отказ в ¦зарплат<***> ¦ ¦ ¦госпитализации или предоставлении застрахо- ¦ ¦ ¦ ¦ванному необходимых медуслуг, предусмот- ¦ ¦ ¦ ¦ренных программой ОМС и лицензией меди- ¦ ¦ ¦ ¦цинского учреждения. ¦ ¦ +-----+---------------------------------------------+--------------------------+ ¦2. ¦Нарушение условий оказания медицинской по- ¦недоплата: ¦ ¦ ¦мощи: ¦ ¦ ¦2.1. ¦Госпитализация пациентов, лечение заболева- ¦- на размер 1-5 миним. ¦ ¦ ¦ний, медицинские вмешательства, амбулаторно- ¦зарплат<***> ¦ ¦ ¦поликлинические посещения, не предусмотренные¦ ¦ ¦ ¦лицензиями ЛПУ. ¦ ¦ +-----+---------------------------------------------+--------------------------+ ¦3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской помощи: ¦недоплата: ¦ ¦3.1. ¦Нарушение преемственности между различны- ¦ ¦ ¦ ¦ми этапами оказания медицинской помощи, в ¦- на размер 1-3 миним. ¦ ¦ ¦т.ч. госпитализация без направления амбула- ¦зарплат<***> ¦ ¦ ¦торно-поликлинического учреждения (кроме ¦ ¦ ¦ ¦неотложных состояний). ¦ ¦ ¦3.2. ¦Невыполнение или несвоевременное выполнение ¦- в размере 50% стоимости ¦ ¦ ¦необходимых пациенту диагностических и ¦посещения, 1-3 миним. ¦ ¦ ¦(или) лечебных мероприятий, не повлиявших на ¦зарплат в стационаре ¦ ¦ ¦состояние пациента - при условии лечения в ¦ ¦ ¦ ¦отделении, профильном по диагнозу заболевания¦ ¦ ¦3.3. ¦Действия медицинского персонала, обусловившие¦ ¦ ¦ ¦развитие нового патологического состояния у ¦ ¦ ¦ ¦пациента: ¦ ¦ ¦ ¦- невыполнение или несвоевременное выполне- ¦- возмещение расходов ¦ ¦ ¦ние необходимых пациенту диагностических ¦страховщика на лечение ¦ ¦ ¦и (или) лечебных мероприятий; ¦и проведение реабилитации ¦ ¦ ¦- преждевременное прекращение проведения ¦по поводу осложнения, а ¦ ¦ ¦лечебных мероприятий; ¦также недоплата ЛПУ на ¦ ¦ ¦- неверная трактовка результатов клинике- ¦сумму: ¦ ¦ ¦лабораторных исследований, оказавшая ¦ ¦ ¦ ¦реальное влияние на состояние пациента ¦ ¦ ¦ ¦и тем самым повлиявшая на: ¦ ¦ ¦3.3.1¦- увеличение срока лечения более чем ¦- 50% стоимости меду слуги¦ ¦ ¦на 30% предусмотренного стандартами; ¦ ¦ ¦3.3.2¦- инвалидизацию пациента; ¦- 100% стоимости медуслуги¦ ¦3.3.3¦- преждевременную смерть пациента; ¦ ¦ ¦3.3.4¦- развитие нового патологического состояния ¦- 10-50% стоимости ¦ ¦ ¦у пациента. ¦медуслуги ¦ +-----+---------------------------------------------+--------------------------+ ¦4. ¦Нанесение экономического ущерба страховщику: ¦недоплата - ¦ ¦4.1. ¦Включение в реестры неоказанных медицин- ¦- на размер необоснованно ¦ ¦ ¦ских услуг (в случае оплаты их страховщиком),¦выплаченной суммы ¦ ¦4.2. ¦Включение в реестр медицинской услуги, ¦- на размер стоимости ¦ ¦ ¦которая выполнялась повторно в связи с ¦медуслуги ¦ ¦ ¦ненадлежащим выполнением первичной услуги. ¦ ¦ ¦4.3. ¦Включение в реестр медицинских услуг, не ¦- на размер стоимости ¦ ¦ ¦входящих в Территориальную программу ОМС. ¦оплаченной услуги ¦ ¦4.4. ¦Включение в реестр услуги, не соответствую- ¦- на размер стоимости ¦ ¦ ¦щей виду предоставленной медицинской помощи ¦оплаченной услуги ¦ ¦4.5. ¦Необоснованная госпитализация пациента, ¦- на размер стоимости ¦ ¦ ¦медицинская помощь которому могла быть ¦случая госпитализации ¦ ¦ ¦оказана в полном объеме в амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦поликлинических или стационарозамещающих ¦ ¦ ¦ ¦условиях. ¦ ¦ ¦4.6. ¦Госпитализация в непрофильное отделение ста- ¦- на размер излишне ¦ ¦ ¦ционара, завышающая стоимость лечения, ¦выплаченной суммы ¦ ¦4.7. ¦Необоснованное назначение и проведение лече- ¦- в размере 50% стоимости ¦ ¦ ¦ния, диагностических мероприятий, ¦медуслуги ¦ +-----+---------------------------------------------+--------------------------+ ¦5. ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦ ¦ ¦проведение экспертизы: ¦недоплата - ¦ ¦5.1. ¦Отказ администрации медицинского учрежде- ¦- на размер 10 миним. ¦ ¦ ¦ния в проведении предусмотренной договором ¦зарплат ¦ ¦ ¦экспертизы качества медицинской помощи, а ¦ ¦ ¦ ¦также в предоставлении медицинской или фи- ¦ ¦ ¦ ¦нансовой документации. ¦ ¦ ¦5.2. ¦Дефекты оформления медицинской документа- ¦- в размере 5% стоимости ¦ ¦ ¦ции, препятствующие проведению экспертизы ¦медуслуги ¦ ¦ ¦объема и качества медицинской помощи. ¦ ¦ ¦5.3. ¦Дефекты оформления реестров, счетов, ¦- в размере ¦ ¦ ¦ ¦1 миним. зарплаты ¦ ¦5.4. ¦Отказ администрации медицинского учрежде- ¦- в размере 3 миним. ¦ ¦ ¦ния от подписи об ознакомлении с актом экс- ¦зарплат ¦ ¦ ¦пертизы. ¦ ¦ ¦5.5. ¦Отсутствие без уважительных причин медицин- ¦- в размере стоимости ¦ ¦ ¦ской документации, подтверждающей факт ока- ¦медуслуг, подлежащих ¦ ¦ ¦зания медицинских услуг. ¦экспертизе ¦ L-----+---------------------------------------------+--------------------------- __________________________________ <*> - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медуслуга консультативно-диагностической поликлиники; <**> - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами; <***> - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Общие положения 1. Структуры файлов представлены в формате Парадокс 3.5. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются отделом автоматизации ТФОМС. 2. Альтернативные форматы представления данных: 2.1. DBASE IV с сохранением правил конвертации из формата Парадокс 3.5; 2.2. Текстовый файл с заголовком полей в первой строке и разделителем полей вертикальная черта. Структура файла для представления сведений о застрахованном населении в Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования Наименование файла FOND.DB. Таблица 1. ----T--------------T-------T-----------------------T-----------------¬ ¦ N ¦ Наименование ¦ Тип ¦ Описание ¦ Требования к ¦ ¦п/п¦ поля ¦ поля ¦ ¦ заполнению ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦1 ¦ S_POLIS ¦ A10 ¦ Серия полиса медицин- ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ского страхования ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦2 ¦ N_POLIS ¦ A10 ¦ Номер полиса медицин- ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ского страхования ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦3 ¦ DATAP ¦ D ¦ Дата выдачи полиса ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦4 ¦ DATAPE ¦ D ¦ Дата окончания дейст- ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вия полиса ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦5 ¦ PASPORT_S ¦ A10 ¦ Серия паспорта ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦6 ¦ PASPORT_N ¦ A10 ¦ Номер паспорта ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦7 ¦ DPASPORT ¦ D ¦ Дата выдачи паспорта ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ Серия свидетельства о ¦ Заполняется ¦ ¦8 ¦ SV ¦ A10 ¦ рождении ¦ при DATAR ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦9 ¦ NV ¦ A10 ¦ Номер свидетельства о ¦ Заполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождении ¦ при DATAR ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦10 ¦ DBIRTH ¦ D ¦ Дата выдачи свиде- ¦ Заполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тельства о рождении ¦ при DATAR ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ >= 01.01.1986 ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦11 ¦ F ¦ A30 ¦ Фамилия ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦12 ¦ I ¦ A15 ¦ Имя ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦13 ¦ O ¦ A18 ¦ Отчество ¦ <**> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦14 ¦ DATAR ¦ D ¦ Дата рождения ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦15 ¦ POL ¦ A1 ¦ Пол ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦16 ¦ SOATO ¦ A20 ¦ Код территории по ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СОАТО ¦ SOATO.DB ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦17 ¦ SSITY ¦ A12 ¦ Почтовый индекс ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦18 ¦ COUNTRY ¦ A20 ¦ Страна ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦19 ¦ PROVINCE ¦ A40 ¦ Область ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦20 ¦ SITY ¦ A40 ¦ Название населенного ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункта ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦21 ¦ RAYON ¦ A10 ¦ Название района про- ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ живания ¦ RAYON.DB ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦22 ¦ STREET_Т ¦ A10 ¦ ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦23 ¦ STREET ¦ A40 ¦ Улица ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦24 ¦ HOUSE ¦ A10 ¦ Дом ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦25 ¦ SECTION ¦ A10 ¦ Корпус ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦26 ¦ APARTMENT ¦ A10 ¦ Квартира ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦27 ¦ TYPS ¦ A10 ¦ Тип страхования ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦28 ¦ SK ¦ A2 ¦ Страховая медицинская ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организация ¦ SK.DB ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦29 ¦ NAZV_PRE ¦ A75 ¦ Страхователь (назва- ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние предприятия и др) ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦30 ¦ RNUMBER ¦ A10 ¦ Номер регистрации ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхователя в фонде ¦ ORG.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦31 ¦ DOG_N ¦ A10 ¦ Номер договора ¦ <*> ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦32 ¦ DOG_D ¦ D ¦ Дата начала действия ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦33 ¦ DOG_E ¦ D ¦ Дата прекращения ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действия договора ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦34 ¦ RZ ¦ A20 ¦ Уникальный идентифи- ¦ <**> Заполняется¦ ¦ ¦ ¦ ¦ катор застрахованного ¦ по запросу в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ человека (приказ N 67 ¦ ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от 15.08.2000) ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦35 ¦ WHEND ¦ D ¦ Дата последнего из- ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ менения записи ¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦36 ¦ WHENT ¦ A8 ¦ Время последнего из- ¦ <*> Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ менения записи ¦ "чч.мм.сс" ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦37 ¦ WHAT ¦ A2 ¦ Операция с записью с ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ момента последнего ¦ WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ представления сведений¦ ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦38 ¦ SGROUP ¦ A2 ¦ Социальная группа ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦ +---+--------------+-------+-----------------------+-----------------+ ¦39 ¦ LPU ¦ A6 ¦ Закрепленное амбула- ¦ <*> Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ торно-поликлиническое ¦ LPU.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждение ¦ ¦ L---+--------------+-------+-----------------------+------------------ __________________________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
