|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 № 1/34Утратилo силу - Постановление Правительства Астраханской области от 06.12.2005 г. N 427-П АДМИНИСТРАЦИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 04.02.2005 N 1/34 (В редакции Постановлений Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П; от 30.06.2005 г. N 219-П; от 05.12.2005 г. N 426-П) О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", от 26.11.2004 N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" Администрация Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила). 2. Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Ушакова Н.Г.): 2.1. Привести договоры территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на 2005 год в соответствие с настоящими Правилами. 2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с данными Правилами. 2.3. Оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений (организаций) области в организации работы по применению настоящих Правил. 3. Признать утратившими силу постановления Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области", от 25.03.2004 N 5/46 "О внесении изменения в постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12" и от 12.07.2004 N 10/117 "О внесении изменений и дополнений в постановление Администрации Астраханской области от 27.01.2004 N 3/12". (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) 4. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации. 5. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования. Губернатор Астраханской области А.А. Жилкин УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Администрации Астраханской области от 04.02.2005 N 1/34 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П; от 30.06.2005 г. N 219-П; от 05.12.2005 г. N 426-П) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан. 1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области Программы обязательного медицинского страхования. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается на основании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи утверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области. Программа ОМС содержит перечень видов, объемов и условий оказания медицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области, перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - СМО), медицинское учреждение (организация). Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, которые осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются Администрация области, муниципальные образования; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд ОМС в соответствии с законодательством. 1.6. К категории неработающего населения относятся: дети дошкольного возраста; обучающиеся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования на дневных, очных формах обучения; неработающие пенсионеры; неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; неработающие родители и опекуны с детьми до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет; домохозяйки; временно неработающие трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении; трудоспособного возраста лица, не работающие в связи с уходом за инвалидами или лицами, достигшими возраста 80 лет. (Пункт дополнен - Постановление Правительства Астраханской области от 05.12.2005 г. N 426-П) 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхование неработающего населения; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусмотренных на эти цели в Законе Астраханской области "Об областном бюджете на 2005 год". Согласно инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС. (Исключен - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) 2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей неработающего населения. Регистрация страхователей работающего населения осуществляется Фондом совместно с органами налоговой службы по принципу "единого окна". 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. (Исключен - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". СМО осуществляет свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе. СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования разрабатывается на основании типовых договоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханской области. При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на территории Астраханской области, в соответствии с пунктом 1.6 настоящих Правил. Страхователь несет ответственность за недостоверность сведений, указанных в договоре, согласно действующему законодательству Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 05.12.2005 г. N 426-П) 3.3. Договоры страхования работающих и неработающих (формы приложениях 1,2) граждан заключаются не менее чем на 1 год. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе на основании действующего законодательства. Перечень муниципальных и областных медицинских учреждений (организаций), с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном или магнитном носителе, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение (организацию) с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС. 3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и СМО 4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд. 4.2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией составляется на основе типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (приложение 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней: - заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме и лицензии на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию; - заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств, в соответствии с Перечнем лекарственных средств. 4.3. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. Положению о порядке предоставления субвенции, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке. (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. 4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд. Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленным формам. При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора. 4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям (организациям), формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом по его вине СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ЛМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина на предыдущий отчетный период. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий расчетных период. 4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС. 4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, предназначенные на финансирование территориальной программные ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями (организациями) счетов и выплаты им аванса на предстоящий период и при отсутствии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) за прошедший период. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; 70% средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию с СМО. Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленного правлением Фонда. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд вправе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. СМО несет ответственность перед Фондом за целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств резервов. 4.15. СМО ежеквартально направляет в Фонд сведения о недействующих полисах. 4.16. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и СМО осуществляются на основании типового договора (приложение 3 к настоящим Правилам), по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС. Фонд заключает с СМО договор финансирования при наличии у последней заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС. Указанные фармацевтические организации осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе через аптечные учреждения. 4.16.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует СМО, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация о лицах, содержащаяся в федеральном регистре, передается Фондом СМО в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации. СМО ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе ОМС. 4.16.2. Полученные от Фонда средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан СМО использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.16.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда с СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда с СМО. В этом случае указанные средства остаются у СМО в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения (организация) с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия." В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинское учреждение: - сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре; - перечень рецептурного бланка установленного образца; - требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, а также порядок взаимодействия Фонда с Пенсионным фондом Российской Федерации (далее - ПФРФ), Фонда с СМО, СМО с лечебными учреждениями по лекарственному обеспечению определяется совместно ПФРФ и Фондом с учетом требований законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов Минздрава России и Федерального фонда ОМС. 5.3. Медицинское учреждение (организация), имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации. 5.4. Медицинское учреждение (организация) ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) 5.5. Расчеты между организацией, исполняющей функции страховщика, и медицинским учреждением (организацией) производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения (организации). Сверка расчетов между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов. 5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальном фондами ОМС производится в установленном порядке. (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения (организации) несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением (организацией) условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО, как и контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение (организация) несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора. Основанием применения этой ответственности является акт экспертизы качества медицинской помощи, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении в порядке, установленном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется СМО в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области, разрабатываемым и утверждаемым Фондом и департаментом здравоохранения Астраханской области. 5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает медицинское учреждения (организации) и принимает меры для изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, во время лечения договор расторгнут, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. 5.10. В случае представления медицинским учреждением (организацией) счетов в СМО по истечении срока, установленного договорам, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредоставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получения разрешения Фонда на их оплату. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового медицинского полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Астраханской области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца. В страховом медицинском полисе ОМС указываются номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис ОМС находится на руках у застрахованного. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса ОМС, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению (организации) факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы или изменении страховщика страхователь обязан получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис ОМС и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис ОМС у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими страховой медицинский полис ОМС и получить другой по новому месту жительства. Страхователь сообщает об этом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и уведомляет лечебно-профилактические учреждения о смене страховщика неработающих граждан и прекращении действия ранее выданных страховых медицинских полисов. (Дополнен - Постановление Правительства Астраханской области от 30.06.2005 г. N 219-П) 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса ОМС застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового медицинского полиса ОМС, выдаваемым за плату. Утраченный страховой медицинский полис ОМС считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям (организациям) и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их страховом медицинском полисе ОМС делается соответствующая отметка. Порядок регистрации и перерегистрации устанавливается условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, разрабатываемыми и утверждаемыми в рамках Программы ОМС. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. Абзац. (Исключен - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) Абзац. (Исключен - Постановление Правительства Астраханской области от 06.05.2005 г. N 91-П) 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются условиями оказания бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области. 7. Хранение и передача информации в системе ОМС Астраханской области 7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления данных, работа через телекоммуникационные каналы посредством Intranet-узла Фонда (приложение 4,5) регламентируются соответствующим положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда. 7.2. Электронные документы, используемые в передаче информации субъектами обязательного медицинского страхования, должны храниться не менее 5 лет со времени формирования. Организация (учреждение) должна выделить подразделение (сотрудника), ответственное за хранение электронных документов. 7.3. Базы данных, имеющиеся в сфере обязательного медицинского страхования и содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, а также другие конфиденциальные данные являются информацией для служебного пользования. Допуск к работе с данными базами возможен при условии выполнения положений приказа Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальных сведений, составляющих врачебную тайну". 7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры файлов в срок не менее одного месяца до начала использования. 8. Приложения к Правилам Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан. Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан. Типовой договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Форматы файлов, применяемые в системе ОМС. Работа через региональный INTRANET УЗЕЛ. Положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС. Порядок представления и приема информации от страховых медицинских организаций. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН __________________________________ "__"__________г. (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N _____ от"__"______ 20__ г., в лице _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем "страховщик", с одной стороны, и____________________________________________________ _____________________________________________________________________, (наименование предприятия) в лице________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании____________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений (организаций), оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя в соответствии с главой 24 части 2 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом дополнений и изменений, принятых Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ, уплату ежемесячных авансовых платежей по единому социальному налогу не позднее 15 числа следующего месяца. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются страхователем страховщику и являются неотъемлемой частью договора. 6. Страхователь представляет страховщику в срок не более 10 дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и номеров страховых полисов, а также списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями (организациями), перечень которых согласован сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в составе единого социального налога, предусмотренный статьей 241 главы 24 части 2 Налогового кодекса Российской Федерации, оплачивается ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет Федерального казначейства по соответствующим кодам бюджетной классификации. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 10. Договор страхования заключается на срок ___________________ и вступает в силу с момента его подписания. 11. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 12. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 13. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. Ответственность сторон 14. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 15. За несвоевременное представление страховщику информации, предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, страхователь уплачивает страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива, действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно включенного в списки, представленные страховщиком в Фонд на финансирование. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентов среднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнего отчетного периода. Дополнительные условия 16. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 17. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки. Такой же порядок применяется и в случае прекращения действия договора. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату за счет владельца утраченного полиса в размере 30% минимальной заработной платы, утвержденной на данное время. 18. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 19. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 20. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. 21. Все неурегулированные между .сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. Юридические адреса и реквизиты Сторон Страховщик: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Страхователь: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Приложения к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. 2. Перечень медицинских учреждений (организаций), обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные Страхователем. Страховщик Страхователь М.П. _________ М.П.__________ "__" _____200__ г. "__" _____200__ г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "__"______200_г. _________________________________ (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N____ от _______ 200_г., в лице ______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _____________________________________________________, действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем "страховщик", с одной стороны, ______________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем "страхователь", с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных (прилагаются), медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Астраханской области. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений (организаций), оказывающих предусмотренные Программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г. и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами). 5. Заверенные печатью и подписью страхователя списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются страховщику на бумажном или магнитном носителе в момент заключения договора и являются неотъемлемой частью настоящего договора. 6. Страхователь ежемесячного 25 числа, представляет страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями (организациями), перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер ежемесячного платежа за каждого застрахованного, рассчитанный исходя из подушевого норматива финансирования страхования неработающего населения, определяемого при утверждении Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением на ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда ОМС) Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок 1 (один) год и вступает в силу с момента его подписания. 12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - отзыва лицензии у страховщика; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 14. При реорганизации страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. Ответственность сторон 15. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 16. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 8 МРОТ. 17. За несвоевременное представление страховщику информации, предусмотренной пунктом 6 настоящего договора, страхователь уплачивает страховщику штраф в размере дифференцированного подушевого норматива, действовавшего на тот период, за каждого гражданина, необоснованно включенного в списки, представленные страховщиком в Фонд на финансирование. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100 процентов среднемесячного страхового взноса страхователя по данным последнего отчетного периода. Дополнительные условия 18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 19. В случаях прекращения действия договора, смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщает об этих изменениях страховщику в согласованные между ними сроки. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату (10 % МРОТ). 20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 21. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 22. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Страхователь: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Страховщик Страхователь М.П. __________ М.П. __________ "__" _____ 200_ г. "__" _____ 200_ г. Примечание: К типовому договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан прилагаются: 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Астраханской области (Программа госгарантий на 200 _ год). 2. Перечень медицинских учреждений (организаций), обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Списки застрахованных, представленные страхователем. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ гор.___________ "___"________ г. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице ______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд" и ___________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии_______ от _________________________, выданной_____________________________________________________________, в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области, утвержденными постановлением Губернатора Астраханской области (далее - Правила), заключили договор о нижеследующем: Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 2, Фонд обязуется на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до ____ числа каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда. Финансовые средства перечисляются Фондом на застрахованных лиц страховщику при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса) или иных налогов в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных источников в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется страховщику до числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет ____ % стоимости медицинских услуг, оплаченных страховщиком за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр). 3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения страховщика. Фонд ежемесячно передает страховщику сведения о лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований действующего законодательства об информации, информатизации и защите информации. 4. При недостатке у страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает вопрос о возможности предоставления ему субвенции в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает страховщику ____% недостающих средств. 5. Фонд представляет страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд представляет страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение десяти дней с момента официального обращения. 8. Фонд представляет страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик с учетом согласованных с территориальным фондом ОМС видов и объемов медицинской помощи по каждому лечебно-профилактическому учреждению и утвержденных объемов финансирования оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня ЛС. 11. Страховщик осуществляет контроль объема качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в год. 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере ____% полученных средств, но не более _____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи; - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере ____% от полученных средств, но не более месячного запаса; - резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере __ % полученных средств, но не более _____ дневного запаса; - средства на оплату медицинской помощи __%; - средства на оплату необходимых лекарственных средств; - средства на ведение дела в размере ___% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере __%средств на ведение дела. Временно свободные денежные средства, в том числе проценты, начисленные банком на остаток средств обязательного медицинского страхования на расчетном счете (если такое предусматривается договором на расчетно-кассовое обслуживание между страховщиком и банком), зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг в полном объеме. Средства обязательного медицинского страхования, полученные страховой медицинской организацией в виде санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, подлежат учету и распределяются следующим образом: - 10 % направляются в резерв оплаты медицинских услуг; - 20 % используются на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организацией и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи; - 70 % направляются в резерв предупредительных мероприятий и используется на финансирование мероприятий по организации и развитию системы обязательного медицинского страхования. 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год. 14. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию (для работающего населения), по каждому району г. Астрахани и Астраханской области (для неработающего населения) представляется в Фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных или бумажных носителях в порядке, определенном в приложении 7 к Правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии со структурой, указанной в приложении 4 к Правилам обязательного медицинского страхования. Данная информация является неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками о половозрастном составе застрахованного контингента; скрепленными печатью и подписью страховщика. Представление информации, соответствующей условиям настоящего договора, является основанием для финансирования страховщика. Фонд обязан корректировать списки застрахованных, поданные СМО согласно данным управления ЗАГС, департамента труда и социального развития Астраханской области, департамента федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, государственного учреждения-отделения Пенсионного фонда РФ по Астраханской области, управления внутренних дел Астраханской области. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств ОМС по утвержденным приказом ФФОМС формам для страховых организаций, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок _____. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями (организациями) в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 30 (тридцати) дней после его окончания. Ответственность сторон 19. За каждый день необоснованной просрочки предоставления страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 и пунктом 3 настоящего договора Фонд уплачивает страховщику пеню в размере % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы и средств. 20. За несвоевременное представление страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 3, 5, 6), Фонд уплачивает страховщику пеню в размере __ МРОТ за каждый-день просрочки каждому документу. 21. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщиком требований Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со страховщика штраф в размере ____. 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховщик уплачивает Фонду штраф в размере __ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100 % объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 10 МРОТ текущего месяца за каждый день просрочки представления соответствующего документа. 25. В случае недостоверности представляемых страховщиком данных о числе застрахованных он обязан возвратить Фонду необоснованно полученные суммы, исчисленные исходя из количества приписанных застрахованных в каждом месяце и месячного среднедушевого норматива, действовавшего на момент совершения нарушения. 26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные средства и полученные суммы из собственных средств. Срок действия договора и порядок его прекращения 27. Срок действия настоящего договора с _____ по ____. 28. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока. 29. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 30. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока в письменном виде. Прочие условия 31. При выявлении случаев нарушения страховщиком расходования средств ОМС, в том числе нецелевого и нерационального их использования, договор может быть досрочно расторгнут по письменному соглашению сторон либо в судебном порядке. Одновременно Фонд вправе обратиться в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о временном приостановлении действия последней. 32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у страховщика. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________ Фонд:____________________________________________________________ Страховщик: Фонд: М.П. М.П. "___"______ 20_г. "__"______ 20_г. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Общие положения Структуры файлов представлены в формате DBASE IV. Справочники, на которые есть ссылка в описании, поддерживаются и обновляются отделом автоматизации Фонда. СТРУКТУРА ФАЙЛА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ЗАСТРАХОВАННОМ НАСЕЛЕНИИ В АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Наименование файла FOND.DBF. Таблица 1. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦1 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦2 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦3 ¦DATAP ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦4 ¦DATAPE ¦D ¦Дата окончания действия ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦5 ¦PASPORT_S ¦A20 ¦Серия паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦6 ¦PASPORT_N ¦A20 ¦Номер паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦7 ¦DPASPORT ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦8 ¦SV ¦A10 ¦Серия свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦9 ¦NV ¦A10 ¦Номер свидетельства о ¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦10 ¦DBIRTH ¦D ¦Дата выдачи свидетельства¦Заполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦A30 ¦Фамилия ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦A15 ¦Имя ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦A36 ¦Отчество ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦14 ¦DATAR ¦D ¦Дата рождения ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦15 ¦POL ¦A1 ¦Пол ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦16 ¦SOATO ¦A20 ¦Код территории по СОАТО ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SOATO.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSITY ¦A12 ¦Почтовый индекс ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦A20 ¦Страна ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦19 ¦PROVINCE ¦A40 ¦Область ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦20 ¦SITY ¦A40 ¦Название населенного ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦21 ¦RAYON ¦A10 ¦Название района ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживания ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦22 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦23 ¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦A20 ¦Дом ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦25 ¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦26 ¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦27 ¦TYPS ¦A10 ¦Тип страхования ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦29 ¦NAZV_PRE ¦A150¦Страхователь (название ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUMBER ¦A10 ¦Номер регистрации ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦31 ¦DOG_N ¦A30 ¦Номер договора ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦32 ¦DOG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦33 ¦DOG_E ¦D ¦Дата прекращения действия¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦A20 ¦Уникальный идентификатор ¦* Заполняется по¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного человека ¦запросу в ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приказ N 67 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 15.08.2000) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего изменения¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦A8 ¦Время последнего ¦# Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦"чч:мм:сс" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦37 ¦WHAT ¦A2 ¦Операция с записью с ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦A2 ¦Социальная группа ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SGROUP.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦A6 ¦Закрепленное амбулаторно-¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое ¦LPU.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦A11 ¦Страховой номер ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонифицированного ¦ ¦ к Правилам обязательного ¦ ¦ ¦ ¦учета ПФР ¦ ¦ медицинского страхования +---+------------+----+-------------------------+----------------+ населения на территории ¦41 ¦ADRES_ROJD ¦A200¦Адрес рождения по ПФР ¦ # ¦ Астраханской области L---+------------+----+-------------------------+----------------- ФОРМАТЫ ФАЙЛОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СИСТЕМЕ # поля, обязательные к заполнению * поля заполняются при наличии сведений Поле RNUMBER (п/н 30) заполняется строго с шестизначной цифровой частью путем дополнения слева нулями недостающих разрядов. Структура файла для представления сведений о населении, прикрепленном к ЛПУ Наименование файла LPUHOLD.DB. Таблица 2 Таблица 2. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса медицинского¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦DATAP ¦D ¦Дата выдачи полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦DATAPE ¦D ¦Дата окончания действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦PASPORT_S ¦A20 ¦Серия паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦PASPORT_N ¦A20 ¦Номер паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦DPASPORT ¦D ¦Дата выдачи паспорта ¦ * ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦SV ¦A10 ¦Серия свидетельства ¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦NV ¦A10 ¦Номер свидетельства ¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦10 ¦DBIRTH ¦D ¦Дата выдачи свидетельства¦ Заполняется при¦ ¦ ¦ ¦ ¦о рождении ¦DATAR "=1.1.1986¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦11 ¦F ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦12 ¦I ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦13 ¦O ¦A36 ¦Отчество ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦14 ¦DATAR ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦15 ¦POL ¦A1 ¦Пол ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦16 ¦SOATO ¦A20 ¦Код территории по СОАТО ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SOATO.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦17 ¦SSITY ¦A12 ¦Почтовый индекс ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦18 ¦COUNTRY ¦A20 ¦Страна ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦19 ¦PROVINCE ¦A40 ¦Область ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦20 ¦SITY ¦A40 ¦Название населенного ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦21 ¦RAYON ¦A10 ¦Название района ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживания ¦ RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦22 ¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦23 ¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦24 ¦HOUSE ¦A20 ¦Дом ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦25 ¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦26 ¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦27 ¦TYPS ¦A10 ¦Тип страхования ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦28 ¦SK ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦29 ¦NAZV_PRE ¦A150¦Страхователь (название ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия и др.) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦30 ¦RNUMBER ¦A10 ¦Номер регистрации ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователя в фонде ОМС ¦ ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦31 ¦DOG_N ¦A30 ¦Номер договора ¦ - ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦32 ¦DOG_D ¦D ¦Дата начала действия ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦33 ¦DOG_E ¦D ¦Дата прекращения ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия договора ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦34 ¦RZ ¦A20 ¦Уникальный идентификатор ¦* Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного человека ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приказ N 67 ¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 15.08.2000 г.) ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦35 ¦WHEND ¦D ¦Дата последнего ¦ #Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦ "дд.мм.гггг" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦36 ¦WHENT ¦A8 ¦Время последнего ¦ #Формат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменения записи ¦ "чч:мм:сс" ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦37 ¦WHAT ¦A2 ¦Операция с записью с ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента последнего ¦ WHAT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представления сведений ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦38 ¦SGROUP ¦A2 ¦Социальная группа ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ SGROUP.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦39 ¦LPU ¦A6 ¦Закрепленное амбулаторно-¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническое ¦ LPU.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦40 ¦SS ¦A11 ¦Страховой номер ¦ # ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета в системе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонифицированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета ПФР ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦41 ¦ADRES_ROJD ¦A200¦Адрес рождения по ПФР ¦ # ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - - поле не заполняется Структура файла для представления сведений о пролеченных в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области Наименование файла LPUFOND.DB. Таблица 3. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦KOD_LPU ¦A6 ¦Код ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦VID_LPU ¦A2 ¦Вид ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦TIP_STRAH ¦A2 ¦Тип страхования ¦"Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦FAM ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦IM ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦OTH ¦A36 ¦Отчество ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦DATA_ROGD ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 10¦SEX ¦A1 ¦Пол ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 11¦REG_NUM ¦A10 ¦Регистрационный номер ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 12¦M_RABOT ¦A25 ¦Наименование предприятия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 13¦RAION ¦A3 ¦Район ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 14¦PUNCT ¦A25 ¦Населенный пункт ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 15¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 16¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 17¦HOUSE ¦A10 ¦Дом ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 18¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 19¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 20¦KOD_COMPAN ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 21¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦TARIFS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 22¦MKB9 ¦A8 ¦Международная ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 пересмотра ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 23¦DAT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 24¦PEREVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦# "" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в другой ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 25¦DATA_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 26¦KOL_DNEY ¦N ¦Количество койко-дней ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество услуг для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 27¦ISHOD ¦A2 ¦Исход ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISHOD.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 28¦POVTOR_GOS ¦A1 ¦Первичный, повторный ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 29¦CENA_SLUCH ¦N ¦Цена ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 30¦DATA_SCHET ¦D ¦Дата счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 31¦NOM_SCHET ¦A10 ¦Номер счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 32¦KOD_SPEC ¦A6 ¦Код специалиста ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 33¦N_IST_BOL ¦A6 ¦Номер истории болезни ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 34¦TIME ¦A8 ¦Время ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 35¦HD ¦A6 ¦Код направившего ЛПУ ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 36¦FRM ¦A2 ¦Подразделение ¦# ""Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившего ЛПУ ¦FRM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 37¦AS ¦A2 ¦Вид направления ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 38¦RZ ¦A20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 39¦REESTR ¦A10 ¦Номер реестра ¦Формируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждением. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нумерация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года (исх.02-14/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦27.12.2001) ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 40¦KL ¦A1 ¦Уровень оказания ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦KL.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 41¦NPP ¦A6 ¦Номер записи в файле ¦#Номер записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 42¦SS ¦A11 ¦Резервное поле ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 43¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО (экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - * поля заполняются при наличии сведений - "" поля заполняются только стационаром Структура файла для представления сведений о пролеченных из других регионов в ЛПУ г. Астрахани и Астраханской области 1. Наименование файла FOREIGN.DB. 2. Все поля обязательны к заполнению. 3. Поля заполняются на основании полиса обязательного медицинского страхования и паспортных данных соответственно со 2 по 4 и с 5 по 13 позиции. Таблица 4. ----T------------T----T-------------------------T----------------¬ ¦N ¦Наименование¦Тип ¦ Описание ¦Требования к ¦ ¦п/п¦поля ¦поля¦ ¦заполнению ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 1 ¦KOD_LPU ¦A6 ¦Код ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 2 ¦VID_LPU ¦A2 ¦Вид ЛПУ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VID_LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 3 ¦TIP_STRAH ¦A2 ¦Тип страхования ¦"Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TYPS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 4 ¦S_POLIS ¦A10 ¦Серия полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 5 ¦N_POLIS ¦A10 ¦Номер полиса ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 6 ¦FAM ¦A30 ¦Фамилия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 7 ¦IM ¦A15 ¦Имя ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 8 ¦OTH ¦A36 ¦Отчество ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 9 ¦DATA_ROGD ¦D ¦Дата рождения ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 10¦SEX ¦A1 ¦Пол ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SEX.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 11¦REG_NUM ¦A10 ¦Регистрационный номер ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприятия ¦ORG.DB ¦ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
