|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 № 1/34+---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 12¦M_RABOT ¦A25 ¦Наименование предприятия ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 13¦RAION ¦A3 ¦Район ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦RAYON.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 14¦PUNCT ¦A25 ¦Населенный пункт ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 15¦STREET_T ¦A10 ¦ ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦STREET_T.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 16¦STREET ¦A40 ¦Улица ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 17¦HOUSE ¦A10 ¦Дом ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 18¦SECTION ¦A10 ¦Корпус ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 19¦APARTMENT ¦A10 ¦Квартира ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 20¦KOD_COMPAN ¦A2 ¦Страховая медицинская ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 21¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦TARIFS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 22¦MKB9 ¦A8 ¦Международная ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 пересмотра ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 23¦DAT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 24¦PEREVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦# "" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в другой ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 25¦DATA_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 26¦KOL_DNEY ¦N ¦Количество койко-дней ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество услуг для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 27¦ISHOD ¦A2 ¦Исход ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISHOD.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 28¦POVTOR_GOS ¦A1 ¦Первичный, повторный ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 29¦CENA_SLUCH ¦N ¦Цена ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 30¦DATA_SCHET ¦D ¦Дата счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 31¦NOM_SCHET ¦A10 ¦Номер счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 32¦KOD_SPEC ¦A6 ¦Код специалиста ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 33¦N_IST_BOL ¦A6 ¦Номер истории болезни ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 34¦TIME ¦A8 ¦Время ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 35¦HD ¦A6 ¦Код направившего ЛПУ ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 36¦FRM ¦A2 ¦Подразделение ¦# ""Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившего ЛПУ ¦FRM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 37¦AS ¦A2 ¦Вид направления ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 38¦RZ ¦A20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 39¦REESTR ¦A10 ¦Номер реестра ¦Формируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждением. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нумерация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года (исх.02-14/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦27.12.2001) ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 40¦KL ¦A1 ¦Уровень оказания ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦KL.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 41¦NPP ¦A6 ¦Номер записи в файле ¦#Номер записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 42¦SS ¦A11 ¦Резервное поле ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 43¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО(экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Наименование страховой ¦# ¦ ¦ 44¦SMO ¦A7S ¦медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или ТФОМС, выполняющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции СМО) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 45¦OBLSMO ¦А25 ¦Область (нахождения СМО) ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ KODTER.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 46¦GORSMO ¦A25 ¦Город (нахождения СМО) ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 47¦S ¦A10 ¦Серия документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 48¦N ¦A10 ¦Номер документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 49¦DATASN ¦D ¦Дата выдачи документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 50¦COUNTRY ¦A25 ¦Страна проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 51¦OBLCOUN ¦A25 ¦Субъект федерации ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 52¦GORCOUN ¦A25 ¦Населенный пункт ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 53¦RCOUN ¦A25 ¦Район проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 54¦SCOUN ¦A25 ¦Улица д.-кор.-кв. ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 55¦CASUS ¦A25 ¦Особый случай ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ CASUS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 56¦DOCUM ¦A1 ¦Документы, удостоверяющие¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ DOCUM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 57¦F ¦A30 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ & ¦ +---+------------+----+законного представителя +----------------+ ¦ 58¦I ¦A15 ¦для пациента (ребенок) ¦ & ¦ +---+------------+----+при отсутствии страхового+----------------+ ¦ 59¦O ¦A36 ¦медицинского полиса ¦ & ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - & поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полиса медицинского страхования Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области РАБОТА ЧЕРЕЗ РЕГИОНАЛЬНЫЙ INTRANET УЗЕЛ 1. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базе протокола TCP/IP. 1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. 1.2. Региональный Web-сервер позволяет публиковать справочную информацию. 2. Для регистрации организации на региональном Intranet узле необходима заявка на имя исполнительного директора Астраханского областного ТФОМС. 3. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. 4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами. Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российский Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда ОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными документами. Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным. Целями осуществления контроля являются: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и программе ОМС; - эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и программой ОМС; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан, проживающих на территории области, на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения (организации) и департамент здравоохранения Астраханской области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи; - страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения (организации), допустившего дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения (организации), страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению (организации) о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханской области. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями (организациями), а о конкретной дате проверки медицинские учреждения (организации) извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложной ситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением (организацией) не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения (организации). В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения (организации) по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования. На должность штатного врача - эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются: - проверка счетов медицинских учреждений (организаций) за оказанные медицинские услуги в соответствии с программой ОМС (без ограничения срока); - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (организациях) с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение (организацию) по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении (организации) и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице. По результатам проверки врачом - экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения (организации). Администрация медицинского учреждения (организации), в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении (организации), второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в департамент здравоохранения Астраханской области. Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением (организацией). Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорных обязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен быть предусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого медицинским учреждением (организацией). Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дел этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия на медицинское учреждение (организацию). Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, разрешаются экспертной комиссией при министерстве здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и конфликтных ситуаций в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами. (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 05.12.2005 г. N 426-П) При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения (организации) по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений. Таблица ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ (ОРГАНИЗАЦИИ), РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОМС ------T--------------------------------------T---------------------¬ ¦ N ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медуслуг "*", "**" ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦1 ¦Ограничение доступности медицинских ¦недоплата: ¦ ¦ ¦услуг для пациентов: ¦ ¦ ¦1.1 ¦Необоснованное взимание платы с ¦- на сумму затрат ¦ ¦ ¦застрахованного или страхователя за ¦пациента ¦ ¦ ¦медицинские услуги, предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦приобретение за их счет медикаментов ¦ ¦ ¦ ¦при стационарном лечении. Принуждение ¦ ¦ ¦ ¦пациента к предоставлению медикамен- ¦ ¦ ¦ ¦тов, инструментария, перевязочного ¦ ¦ ¦ ¦материала, необходимых для оказания ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ ¦1.2 ¦Необоснованный отказ в направлении на ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦госпитализацию или консультацию, а ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦также отказ в госпитализации или ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении застрахованному ¦ ¦ ¦ ¦необходимых медуслуг, предусмотренных ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС и лицензией ¦ ¦ ¦ ¦медицинского учреждения. ¦ ¦ ¦2. ¦Нарушение условий оказания ¦недоплата: ¦ ¦ ¦медицинской помощи: ¦- на размер 1-5 ¦ ¦ ¦госпитализация пациентов, лечение ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦заболеваний, медицинские ¦ ¦ ¦ ¦вмешательства, амбулаторно-поликлини- ¦ ¦ ¦ ¦ческие посещения, не предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦лицензиями ЛПУ. ¦ ¦ ¦3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской ¦недоплата: ¦ ¦ ¦помощи: ¦ ¦ ¦3.1 ¦Нарушение преемственности различных ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦этапов оказания медицинской помощи, ¦МРОТ "***" ¦ ¦ ¦в т.ч. госпитализация без направления ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинического учреж- ¦ ¦ ¦ ¦дения (кроме неотложных состояний). ¦ ¦ ¦3.2 ¦Невыполнение или несвоевременное ¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦стоимости посещения, ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦1-3 МРОТ в ¦ ¦ ¦мероприятий, не повлиявших на ¦стационаре ¦ ¦ ¦состояние пациента, - при условии ¦ ¦ ¦ ¦лечения в отделении, профильном по ¦ ¦ ¦ ¦диагнозу заболевания. ¦ ¦ ¦3.3 ¦Действия медицинского персонала, ¦ ¦ ¦ ¦обусловившие развитие нового патоло- ¦ ¦ ¦ ¦гического состояния у пациента: ¦ ¦ ¦ ¦- невыполнение или несвоевременное ¦- возмещение расходов¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦страховщика на ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦лечение и проведение ¦ ¦ ¦мероприятий; ¦реабилитации по ¦ ¦ ¦- преждевременное прекращение ¦поводу осложнения, а ¦ ¦ ¦проведения лечебных мероприятий; ¦также недоплата ЛПУ ¦ ¦ ¦- неверная трактовка результатов кли- ¦на сумму: ¦ ¦ ¦нико-лабораторных исследований, ока- ¦ ¦ ¦ ¦завшая реальное влияние на состояние ¦ ¦ ¦ ¦пациента и тем самым повлиявшая на: ¦ ¦ ¦3.3.1¦- увеличение срока лечения, предусмот-¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦ренного стандартами, более чем на 30%;¦медуслуги ¦ ¦3.3.2¦- инвалидизацию пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ ¦3.3.3¦- преждевременную смерть пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ ¦3.3.4¦- развитие нового патологического ¦- 10-50% стоимости ¦ ¦ ¦состояния у пациента. ¦медуслуги ¦ ¦4. ¦Нанесение экономического ущерба ¦недоплата: ¦ ¦ ¦страховщику: ¦ ¦ ¦4.1 ¦Включение в реестры неоказанных ¦- на размер ¦ ¦ ¦медицинских услуг (в случае оплаты их ¦необоснованно ¦ ¦ ¦страховщиком). ¦выплаченной суммы ¦ ¦4.2 ¦Включение в реестр медицинской услуги,¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦которая выполнялась повторно в связи ¦медуслуги ¦ ¦ ¦с ненадлежащим выполнением первичной ¦ ¦ ¦ ¦услуги. ¦ ¦ ¦4.3 ¦Включение в реестр медицинских услуг, ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦не входящих в Программу ОМС. ¦оплаченной услуги ¦ ¦4.4 ¦Включение в реестр услуги, не ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦соответствующей виду предоставленной ¦оплаченной услуги ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ ¦4.5 ¦Необоснованная госпитализация ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦случая госпитализации¦ ¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦ ¦ ¦в амбулаторно-поликлинических или ¦ ¦ ¦ ¦стационарозамещающих условиях ¦ ¦ ¦4.6 ¦Госпитализация в непрофильное ¦- на размер излишне ¦ ¦ ¦отделение стационара, завышающая ¦выплаченной суммы ¦ ¦ ¦стоимость лечения. ¦ ¦ ¦4.7 ¦Необоснованное назначение и проведение¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦лечения, диагностических мероприятий. ¦стоимости медуслуги ¦ ¦5. ¦Организационные нарушения, ¦недоплата ¦ ¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы: ¦ ¦ ¦5.1 ¦Отказ администрации медицинского ¦- на размер 10 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения в проведении предусмотрен- ¦ ¦ ¦ ¦ной договором экспертизы качества ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи, а также в ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении медицинской или ¦ ¦ ¦ ¦финансовой документации. ¦ ¦ ¦5.2 ¦Дефекты оформления медицинской ¦- в размере 5% ¦ ¦ ¦документации, препятствующие ¦стоимости медуслуги ¦ ¦ ¦проведению экспертизы объема и ¦ ¦ ¦ ¦качества медицинской помощи. ¦ ¦ ¦5.3 ¦Дефекты оформления реестров, счетов. ¦- в размере 1 МРОТ ¦ ¦5.4 ¦Отказ администрации медицинского ¦- в размере 3 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения от подписи об ознакомлении ¦ ¦ ¦ ¦с актом экспертизы. ¦ ¦ ¦5.5 ¦Отсутствие без уважительных причин ¦- в размере стоимости¦ ¦ ¦медицинской документации, ¦медуслуг, подлежащих ¦ ¦ ¦подтверждающей факт оказания ¦экспертизе ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ L-----+--------------------------------------+---------------------- __________________________________________ "*" - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медуслуга консультативно-диагностической поликлиники; "**" - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами; "***" - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров. Приложение 7 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. Списки застрахованных жителей Астраханской области формируются, ведутся и обновляются страховщиками на основании списков застрахованных, представляемых страхователями по каждому городу (району), отдельным юридическим лицам в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и действующей территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию населении, формируемых страховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортные данные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) и территория страхования). 2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации о застрахованных, используемой для создания общей базы данных по Астраханской области, устанавливается единый формат данных о застрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательного медицинского страхования (далее - правила ОМС). Электронные списки - это совокупность данных, формируемых страховщиками на магнитных носителях в соответствии со списками застрахованных (пункт 1 настоящего Порядка). В электронные списки не включаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договоры страхования в установленном порядке. 3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной из органов ФНС России, Астраханского областного комитета государственной статистики, управления записи актов гражданского состояния Астраханской области, государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВД Астраханской области. При недостоверном представлении информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком. 4. Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает два этапа: 4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фонда после оформления протоколом (приложение 1 к Порядку) передачи в Фонд базы данных застрахованного контингента от страховщика производится (по данным, представленным каждым страховщиком в отдельности), выявление ошибочных записей, сверка общей численности записей с отчетными данными, проверка наличия в электронных списках граждан, у которых страхование прекращено (смерть, увольнение, прекращение договора страхования с предприятием по истечении 2-месячного срока). Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждого месяца соответствующим актом (приложение 2 к Порядку). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику для согласования и устранения замечаний к 1 числу месяца, следующего за финансируемым. Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидацию электронных списков страховщиков в единую базу данных застрахованных Астраханской области и передает ее в отдел организации ОМС. База данных застрахованных - это совокупность электронных списков застрахованных, представленных страховщиками. 4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверки электронных списков и согласно акту, подписанному представителями страховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численность застрахованных для финансирования страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию в экономический отдел. Основанием для финансирования страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу являются электронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированную проверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно в данном месяце не рассматриваются записи: - не соответствующие утвержденному формату; - содержащие неверную информацию (в отношении лиц умерших, уволенных, сменивших место жительства и др., что подтверждено результатами проверок); - содержащие дублированные сведения, куда входит информация о страховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи о наличии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двум и более застрахованным. Дублирование информации устанавливается по идентичности в базе данных: фамилии, имени, отчества застрахованного, даты рождения, серии и номера паспорта. 4.2.1. Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу "двойных договоров" и спорных случаев по страхованию, после чего дает заключение о действии договора (договоров) и застрахованном контингенте. 4.2.2. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующего месяца. Под спорными ситуациями понимаются: - предъявление двумя или более страховщиками договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем; - предъявление страховщиком договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем более одного раза. 5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронных списков производятся до 23 числа каждого месяца. По результатам автоматизированной обработки составляется акт, который подписывается сторонами (приложение 3 к Порядку). При проведении проверок страховщика в сроки, установленные договорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствия электронных списков исходным данным, представленным страхователями. Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им из других организаций (управление Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Астраханской области, управление записи актов гражданского состояния Астраханской области, департамент федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области. Астраханский областной комитет государственной статистики, паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханской области, районные военкоматы и др.). 6. В целях профилактики случаев дублирования при проведении ОМС устанавливается следующий порядок взаимного информирования страховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица в электронные списки: в случае если у застрахованного лица имеется на руках полис, выданный предыдущим страховщиком, при страховании новым страховщиком данный полис изымается и передается предыдущему страховщику для вывода застрахованного из электронных списков. 7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверки формирует перечень спорных ситуаций и представляет страховщикам информацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключенных записях из представленных реестров в данном месяце. Окончательные результаты проверки базы данных, произведенные согласно настоящему Порядку, доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3-дневный срок с момента подписания акта уведомлением (приложение 4 к Порядку). В обоснование уведомления по результатам обработки страховщику представляется следующая информация: - файл, содержащий информацию о записях, которые не могли быть загружены в базу данных в связи с неверным форматом данных; - файл, содержащий информацию о недействительных записях; - файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являются двойниками с застрахованными другими страховщиками; - протокол ошибок, найденных в ходе проверки базы данных конкретной страховой компании, с указанием ошибок, влияющих на численность застрахованных, принимаемую к расчету (приложение 5 к Порядку). 8. Количество застрахованных, подтвержденное по результатам проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными половозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25 числа финансируемого месяца. 9. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базе протокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. Региональный Web-сервер обеспечивает использование справочной информации. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet-узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами. Приложение 1 к Порядку ПРОТОКОЛ ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ__________В АСТРАХАНСКИЙ ФОНД ОМС Принято для проведения проверки: ----------------T---------------T----------¬ ¦ Имя файла ¦ Размер файла ¦Кол-во за-¦ ¦ ¦ ¦писей в ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ L---------------+---------------+----------- Подпись Ф.И.О. Начальник отдела фонда ОМС __________________________(__________________) Специалист отдела __________________________(__________________) Представитель страховой медицинской организации __________________________(__________________) Дата: Приложение 2 к Порядку АКТ "_"______200 г. Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фонда обязательного медицинского страхования, действующий на основании приказа N________ от_________территориального фонда обязательного медицинского страхования, и представитель страховщика _______________, действующий на основании доверенности N______от___________, составили настоящий акт о нижеследующем: 1. Представлено____________________ записей в электронных списках застрахованных по состоянию на "__"______200_г. 2. Выявлено: ___________________________________ - уволенных; ___________________________________ - умерших; ___________________________________ - выбывших; ___________________________________ - других категорий. 3. Принято __________________ записей. Начальник отдела Представитель страховщика фонда ОМС_______________________ ______________________________ (наименование СМО) ________________________________ ______________________________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) ________________________________ ______________________________ (подпись) (подпись) Один экземпляр акта получил: ____________________________________ (Подпись представителя страховщика) Приложение 3 к Порядку АКТ приемки базы данных застрахованных, представленной в фонд ОМС "___"______2004 г. Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительного директора (Ф.И.О.)__________________, действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Государственной Думы Астраханской области от 24.10.2002 N 340/12, и представитель страховщика (Ф.И.О.)_______________________, действующий на основании доверенности N__от_______200_ г., составили настоящий акт о нижеследующем. Согласно договору АОТФОМС и СМО от___N "__"______2004 произведена выверка сведений о застрахованных на "__"____2004. 1. Работающее население. При проверке представленной базы на магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу застрахованных (пофамильно) составляет______человек. В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных составляет ___человек. Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записей в базе данных, предусмотренным приложениями N 1, 2 к договору о финансировании, - __чел. (возраст менее 15 лет - __чел.; повторные - __; нет N полиса - ____чел.; другие некорректные данные____ чел.). К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложения N 2 к договору о финансировании ОМС принято _________ записей из пофамильной базы. Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра предприятий установлено, что общая численность застрахованных на предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет______человек. Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ____человек. 2. Неработающее население. Общая численность представленного списочного состава застрахованного населения из числа неработающих (пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет ______человек. После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ______человек неработающего населения (перечислить территории). Исполнительный директор АОТФОМС _________________________________ Директор страховой медицинской организации ______________________ Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили: Начальник отдела информационного обеспечения ____________________ Начальник отдела организации ОМС ________________________________ Заместитель исполнительного директора по правовым вопросам ____________________________________________ Один экземпляр акта получил: _____________________________________ (подпись представителя страховщика) Приложение 4 к Порядку Руководителю СМО ________________ ________________ Астраханский областной фонд обязательного медицинского страхования доводит до Вашего сведения, что по результатам обработки списков застрахованных, представленных Вашей страховой организацией на 1_____200__г., достоверно подтверждена информация о застрахованных: - по территории________________-_____ чел., - по территории________________-_____ чел., - по территории________________-_____ чел. Файлы с записями, не подтвержденными при проверке, можно получить в фонде ОМС. Исполнительный директор Приложение 5 к Порядку ----T------------------------------------------------T---T------¬ ¦п/п¦Наименование ошибки ¦Гр.¦Кол-во¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦1 ¦Код страховой мед. организации отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦2 ¦Серия полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦3 ¦Номер полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦4 ¦Номер договора отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦5 ¦Фамилия застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦6 ¦Имя застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦7 ¦Отчество застрахованного отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦8 ¦Дата рождения застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦9 ¦Не указан пол застрахованного ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦10 ¦Код территории проживания отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦11 ¦Название населенного пункта отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦12 ¦Адрес застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦13 ¦Дата выдачи полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦14 ¦Код территории, на которой расположено ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦предприятие, отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦15 ¦Код предприятия, на котором работает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованный, отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦16 ¦Тип страховых платежей отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦17 ¦Дата последнего изменения данных отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦18 ¦Тип изменения записи отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦19 ¦Код страховой компании не соответствует ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦20 ¦Неверная запись пола застрахованного ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦21 ¦Код причины изъятия полиса не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦22 ¦Номер полиса выражен не числом ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦23 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты рождения ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦24 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты выдачи полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦25 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты изъятия полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦26 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты последнего изменения данных¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦27 ¦Код территории проживания не соответствует ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦28 ¦Код предприятия не соответствует значению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦29 ¦Тип страховых платежей не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦30 ¦Вид документа не соответствует значению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦31 ¦Тип изменения записи не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦32 ¦Неверный формат серии полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦33 ¦Код территории в серии полиса не совпадает с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реальным значением или не найден в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦34 ¦Недопустимый символ в фамилии ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦35 ¦Недопустимый символ в имени ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦36 ¦Недопустимый символ в отчестве ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦37 ¦Возраст застрахованного превышает 150 лет ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦38 ¦Дата рождения превышает текущую дату ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦39 ¦Дата выдачи полиса не превышает дату рождения ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦40 ¦Дата выдачи полиса не превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦41 ¦Дата изъятия полиса не превышает дату выдачи ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦42 ¦Дата изъятия полиса превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦43 ¦В основной БД найдена другая запись ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦44 ¦В информации СМО найдены записи ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦45 ¦Данный субъект уже застрахован в другой ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦страховой компании ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦46 ¦В основной БД у этого застрахованного ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦обнаружен другой полис ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦47 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦несколько раз ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦48 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦компании ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦49 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦несколько раз (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦50 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компаний (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦51 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты окончания действия полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦52 ¦Недостоверные данные о страховщике ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦53 ¦Недостоверные данные о территории проживания ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦54 ¦Недостоверные данные о территории предприятия ¦ ¦ ¦ L---+------------------------------------------------+---+------- "*" - ошибка, влияющая на количество застрахованных, принимаемое в расчетах. Приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 30.06.2005 г. N 219-П) ТИПОВОЙ ДОГОВОР на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования г. _____________________ "___"_________________ г. Страховая медицинская организация ______________________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице _________________________, действующего на основании Устава и лицензии _________________________, выданной _____________________________, с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________________________________, именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании Устава (Положения) и лицензии _____________________________________, выданной ______________________________, в лице ______________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем: 1. Предмет Договора Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области, и ее оплата Страховщиком. 2. Обязательства сторон и порядок расчетов 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1.Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, в порядке и на условиях, предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области и другими нормативными правовыми актами. 2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи. 2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором. 2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования: формировать реестры и счета за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд ОМС),и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до __________ числа месяца, следующего за отчетным. Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом ОМС. 2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации территориальных программ ОМС в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, федеральной службы государственной статистики. Федерального фонда ОМС. 2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. 2.1.7. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи, данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации. 2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов. 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов в соответствии с территориальной программой ОМС, другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории Астраханской области. 2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца. 2.2.3. Размер аванса может быть уменьшен относительно указанного в пункте 2.2.2 в случае уменьшения размера страхового платежа, полученного Страховщиком от территориального фонда ОМС. Перечислять Учреждению аванс до _______ числа каждого месяца и производить окончательный расчет не позднее ______ числа месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам-фактурам и реестрам за оказанную застрахованным медицинскую помощь в пределах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи. 2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 2.2.3 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета iia количество дней задержки предоставления Учреждением счетов и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и территориальный фонд ОМС в письменном виде. 2.2.5. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса. 2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской помощи в соответствии с настоящим Договором, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС и другими нормативными актами в порядке, определенном Правилами ОМС населения на территории Астраханской области. 2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению квалификации врачебного персонала и совершенствованию лечебно-диагностического процесса, призванных уменьшить вероятность возникновения страховых событий Порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий согласовывается с территориальным фондом ОМС. 3. Контроль качества медицинской помощи 3.1. Страховщик совместно с Фондом контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, предусмотренного Правилами ОМС населения на территории Астраханской области. 3.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых совместно представителями Страховщика и Фонда, по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи, подписываемым представителями сторон. При отсутствии возражений со стороны Учреждения по выявленным нарушениям применение мер финансового воздействия к Учреждению осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого Учреждением. 3.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10- дневный срок с момента получения акта экспертизы качества медицинской помощи представляет Страховщику протокол разногласий по акту экспертизы качества медицинской помощи. 3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом решении. 3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления Страховщика о принятом решении Учреждение вправе за разрешением спора обратиться в экспертную комиссию при министерстве здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и конфликтных ситуаций (далее по тексту - комиссия), для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика. (В редакции Постановления Правительства Астраханской области от 05.12.2005 г. N 426-П) 3.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.1, письменного уведомления Учреждения об обращении его в комиссию либо в суд Страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого учреждением. 3.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о результатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца с момента обращения. 3.4.4. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.3, письменного уведомления о результатах независимой экспертизы Страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к Учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты счета, выставляемого Учреждением. 3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора. 4. Ответственность сторон 4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктами 2.2.2 и 2 2.3 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере ________ за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. 4.2. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере __________ за каждый день просрочки по каждому документу. 4.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи, необоснованное назначение необходимых лекарственных средств, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику. В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 6 к Правилам ОМС населения на территории Астраханской области). В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС. 4.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке. 4.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 4.6. В случае расторжения договора обязательного' медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами. 6. Численность застрахованных граждан 6.1.Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет _______________ человек. 6.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 7. Уведомления и сообщения 7.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть оформлены в письменном виде. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов. 8. Порядок прекращения и расторжения Договора 8.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока действия Договора: - ликвидации одной из сторон. 8.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случаях: - систематического (более 2 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору; - невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору; - истечения срока-действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением. 8.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 8.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения. 9. Срок действия договора 9.1. Срок действия настоящего Договора с "___"________ 200__ года по "___"_________ 200__ года. 9.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания. 10. Прочие условия 10.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе обязательного медицинского страхования из других субъектов Российской Федерации (межрегиональная помощь) производится в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС. 10.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт. 10.3. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в исполнительную дирекцию территориального фонда ОМС. 10.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 10.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Приложение: Копии лицензии Учреждения. 11. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон: Учреждение: Страховщик: ПОДПИСИ СТОРОН: (Приложение в редакции Постановления Правительства Астраханской области от 30.06.2005 г. N 219-П) Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
