|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Астраханской области от 15.04.2015 № 135-П
1. Характеристика сферы реализации подпрограммы, описание основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития
Одним из важнейших направлений государственной политики, определенных посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации, является улучшение демографической ситуации в стране, повышение рождаемости и создание условий, благоприятствующих рождению и воспитанию детей. Астраханская область относится к регионам с относительно высокой рождаемостью. В 2014 году в Астраханской области родилось 15216 новорожденных, показатель рождаемости составил 15,0 на 1000 родившихся живыми, что на 174 ребенка больше, чем в прошлом году. Детское население в 2014 году составило 209,6 тыс. человек (20,6%), женское население – 537,7 тыс. человек (53,0%), из них женщины фертильного возраста – 248,7 тыс. человек (46,2%). В Российской Федерации в целом и по Астраханской области в частности продолжает снижаться численность и доля детского населения в общей структуре населения. В Астраханской области в 2014 году доля детского населения в общей структуре населения составила 20,6% (в 2001 году - 25,5%). Анализируя заболеваемость детского населения области, необходимо отметить снижение заболеваемости детей первого года жизни в 2013 году (2479,4 на 1000 детей первого года жизни) на 10,4% в сравнении с 2012 годом (2768,8). Общая заболеваемость детского населения (в возрасте 0-17 лет) за 2014 год составила 176372,3 на 100 тыс. населения. Уровень ее за 2012-2014 годы уменьшился на 10,7%. Среди всех классов заболеваний наибольшее количество (50,7%) приходится на класс «Болезни органов дыхания », уровень заболеваемости которыми в 2014 году составил 89462 на 1000 населения. Уровень заболеваемости по данной нозологии за 2012-2014 годы уменьшился (на 14,9%). Среди других заболеваний с наибольшей частотой лидируют такие классы, как «Болезни органов пищеварения » - 11266,9 на 100 тыс. населения или 6,4% от общего числа заболеваний, показатель по которым за 2014 год изменился незначительно (на 1,3%), «Болезни глаза и его придаточного аппарата » - 9952,7 на 100 тыс. населения или 5,6% от всех заболеваний, уровень которых изменился незначительно (на 0,1%), «Болезни нервной системы» - 9010,6 на 100 тыс. населения или 5,1% всех зарегистрированных заболеваний, который в динамике уменьшился (на 7,5%), «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни » - 7155,8 на 100 тыс. населения или 4,1% всех заболеваний, показатель по которым за 2014 год уменьшился (на 10,7%). Меньше всего зарегистрировано в 2014 году болезней класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» - (861,2 на 1000 населения или 0,5% от общего числа заболеваний). Уровень заболеваемости по данной нозологии за 2012-2014 годы повысился (на 47,4%). К другим классам с наименьшей частотой зарегистрированных заболеваний можно также отнести «Новообразования » - 935,4 на 100 тыс. населения или 0,5% от общего числа заболеваний, показатель по которым за 2014 год изменился незначительно (на 1,4%), «Болезни системы кровообращения » - 1327,6 на 100 тыс. населения или 0,8% от всех зарегистрированных заболеваний, уровень которых изменился незначительно (на 3,2%), «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» - 1696,8 на 100 тыс. населения или 1% всех заболеваний, который в динамике уменьшился (на 10,6%), «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» - 3954 на 100 тыс. населения или 2,2% всех заболеваний, показатель по которым за 2014 год повысился (на 5,4%). Анализ динамики заболеваемости показал, что наибольшее изменение количества заболеваний зарегистрировано по таким классам, как «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках», уровень которого повысился (на 47,4%), «Психические расстройства и расстройства поведения » - их уровень повысился (на 11%), «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» - их уровень повысился (на 7,1%), а также классов «Болезни кожи и подкожной клетчатки», уровень которого уменьшился (на 29,7%), «Болезни органов дыхания» - их уровень уменьшился (на 14,9%), «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» - их уровень уменьшился (на 10,7%). Астраханская область относится к территориям со средним уровнем материнской смертности, в 2013 году случаев материнской смертности не зарегистрировано. За 2014 г. в Астраханской области показатель материнской смертности составил 6,6 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми (1 сл.). В целях улучшения охраны материнства и детства в регионе разработан план мероприятий по снижению материнской и младенческой смертности на 2011-2015 годы, который утвержден министерством здравоохранения Астраханской области. В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений улучшения демографической ситуации является охрана и восстановление репродуктивного здоровья населения. Важной характеристикой состояния репродуктивного здоровья женщин является гинекологическая заболеваемость.
Гинекологическая заболеваемость женского населения (в возрасте от 18 лет и старше) на 1 000 человек женского населения соответствующего возраста
В Астраханской области 78,8% беременных женщин страдает различными видами экстрагенитальной патологии. У беременных женщин отмечается высокий процент анемии (34,2%), заболеваний мочеполовой системы (15,0%), сердечно-сосудистой системы (8,2%), патология щитовидной железы (6,0%).
Основные показатели деятельности женской консультации за 2011-2014 годы
За 2014 год в учреждениях родовспоможения Астраханской области принято 15227 родов (в 2012 г. – 15426, в 2013 г. - 15019), из них нормальных родов – 29,7%. Роды вне лечебного учреждения в 2012-2014 гг. составляют 0,4% от всех родов. Географические особенности Астраханской области, в том числе наличие паромных переправ, не способствуют снижению данного показателя. Неблагоприятный экстрагенитальный фон беременных женщин способствует развитию тяжелых осложнений беременности и родов.
Частота осложнений при родах (на 1000 родов)
Значительное число семей нуждается во вспомогательных репродуктивных технологиях. Увеличивается мужское бесплодие. Анализ причин, приводящих к возникновению гинекологических заболеваний у женщин, нарушению репродуктивной функции и бесплодию, свидетельствует, что одним из факторов являются аборты. В результате планомерной работы отмечается достаточно низкий уровень абортов. Динамика частоты абортов
Значительный объем профилактических мероприятий проводится в системе медицинских организаций по профилактике абортов, формированию репродуктивного здоровья, профилактике отказов от новорожденных. В мае 2013 года подписано соглашение о сотрудничестве и взаимодействии министерства социального развития и труда Астраханской области и министерства здравоохранения Астраханской области в целях осуществления индивидуально-профилактической и социально-реабилитационной работы с женщинами, имеющими намерение отказаться от ребенка первого года жизни с участием службы профилактики отказов, созданной на базе ГКУ «Кризисный центр помощи женщинам». В клинико-диагностическом отделении областного перинатального центра ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы и 3 женских консультациях функционируют кабинеты «кризисной беременности» для социального и психологического консультирования женщин. Из всех обратившихся женщин с нежеланной беременностью 70 % сохранили беременность. В целях совершенствования деятельности медицинских организаций и образовательных организаций Астраханской области по формированию системы взаимодействия в области разработки и реализации профилактических технологий сохранения репродуктивного здоровья обучающихся, воспитанников и студентов образовательных организаций Астраханской области и во исполнение поручения Губернатора Астраханской области - принятия незамедлительных мер по усилению пропаганды ЗОЖ и профилактики заболеваний, активизации гигиенического, нравственно-этического, полового, репродуктивного воспитания обучающихся, воспитывающихся в образовательных организациях Астраханской области разработан план совместных мероприятий медицинских и образовательных организаций по формированию ЗОЖ, сохранению и укреплению репродуктивного здоровья обучающихся, воспитывающихся в образовательных организациях Астраханской области на 2012 - 2014 годы. Однако, несмотря на снижение числа абортов в Астраханской области за последние 5 лет на 20%, частота искусственного прерывания беременности в области остается высокой, что свидетельствует о необходимости продолжения комплекса мероприятий, направленных на их профилактику и снижение. В связи с этим необходимо дальнейшее развитие сети кабинетов медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, с целью оказания медицинской и социально-психологической помощи женщинам в случаях незапланированной беременности. Одним из резервов сохранения уровня рождаемости является увеличение объемов оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий. В соответствии с постановлением Правительства Астраханской области от 25.12.2014 № 620-П «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Астраханской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» в рамках реализации базовой программы ОМС осуществляется финансирование экстракорпорального оплодотворения у женщин с бесплодием, обусловленным изолированным трубно-перитонеальным фактором. В лаборатории ЭКО ГБУЗ АО «ЦОЗСиР» проводятся вспомогательные репродуктивные технологии. Реализация мероприятий по повышению эффективности лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий увеличит доступность данного вида помощи и будет способствовать повышению рождаемости. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.02.2011 № 72н «О порядке расходования средств, перечисленных медицинским организациям на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни» обеспечение медикаментами в период беременности осуществляется бесплатно по медицинским показаниям по рецептам врача в размере 20-33% от суммы перечисленных в женскую консультацию средств на оплату услуг за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности. В последнее время наметилась тенденция к уменьшению числа негативных обращений со стороны населения по поводу медицинского обслуживания детей. В то же время имеет место неудовлетворенность населения в части оказания медицинской помощи матерям и детям. Причины неудовлетворенности чаще всего связаны с низкой укомплектованностью кадрами педиатрической службы, нарушениями деонтологии, допущенными медицинскими работниками. Для обеспечения дальнейшего снижения показателей перинатальной, младенческой и материнской смертности особенно с учетом перехода с 2012 года на критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, необходимо продолжить модернизацию существующих учреждений родовспоможения, реанимационных отделений для новорожденных, отделений патологии новорожденных и недоношенных детей, дооснащение учреждений детства и родовспоможения современным диагностическим и лечебным оборудованием, обеспечение выхаживания младенцев с отклонениями в состоянии здоровья в условиях первичного звена здравоохранения. Таким образом, решение вопросов развития системы охраны матери и ребенка является важным разделом деятельности регионального здравоохранения, существует необходимость продолжения этой работы в рамках реализации подпрограммы. На первом этапе будут решены задачи, связанные с созданием системы мониторинга деятельности перинатальных центров в плане организации трехуровневой системы в регионе, качества клинической работы и результативности снижения показателей материнской, перинатальной и младенческой смертности. По результатам реализации подпрограммы: - показатель младенческой смертности снизится до 7,4 случая на 1000 родившихся живыми; - смертность детей 0 - 17 лет снизится до 7,8 случая на 10 000 населения соответствующего возраста; - доля женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, возрастет до 85%; - выживаемость детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела, в акушерском стационаре возрастет до 76,5% от выживших в числе новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, в акушерском стационаре; - больничная летальность детей уменьшится до 0,19% от числа поступивших в стационар; - первичная инвалидность у детей снизится до 23,5 детей, которым впервые установлена инвалидность (на 10 тыс. детей соответствующего возраста).
2. Основные мероприятия реализации подпрограммы
2.1. Совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров
Младенческая смертность является интегрированным демографическим показателем, отражающим социально-экономическое благополучие общества. За последнее десятилетие в Астраханской области произошло снижение показателя младенческой смертности с 16,3 в 2001 году до 9,7 на 1000 родившихся живыми в 2014 году, что обусловлено как стабилизацией социально-экономических условий жизни населения, так и внедрением новых технологий в области антенатальной охраны плода, улучшением перинатальной диагностики врожденных повреждений плода, совершенствованием организации реанимации и интенсивной терапии новорожденных, методов выхаживания недоношенных детей. Однако в 2012 году в связи с переходом Российской Федерации на международные критерии рождения показатель младенческой смертности увеличился до 9,4 на 1000 родившихся живыми. Следует отметить, что из числа детей, умерших в младенческом возрасте, около 27,7% имели экстремально низкую массу тела и умерли в раннем неонатальном периоде. В Астраханской области в результате организации областного перинатального центра, внедрения современных методов обследования и лечения, этапности в оказании медицинской помощи беременным женщинам и детям, расширения выездных форм реанимационно-консультативной помощи, оснащения родовспомогательных и детских стационаров аппаратурой для выхаживания новорожденных, повышения квалификации педиатров и врачей акушеров-гинекологов регистрируется снижение показателя ранней неонатальной смертности. В Астраханской области внедрена этапность оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. Все родовспомогательные стационары разделены на 3 группы в зависимости от тяжести акушерской и перинатальной патологии: - I группа - для беременных с низкой степенью риска развития осложнений в родах и в послеродовом периоде (23% коечного фонда (8 отделений в составе центральных районных больниц – 102 койки); - II группа - для беременных со средней степенью риска развития осложнений в родах и послеродовом периоде в ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» и ГБУЗ АО «Харабалинская РБ», в ГБУЗ АО «ГБ ЗАТО Знаменск» и ГБУЗ АО «КРД» (51% коечного фонда - 261 койка); - III группа - для беременных с высокой степенью риска развития осложнений в родах и послеродовом периоде в областном перинатальном центре ГБУЗ АО АМОКБ (26% коечного фонда – 140 коек).
Маршрутизация беременных Астраханской области
За 2014 год в учреждениях родовспоможения Астраханской области принято 15227 родов, что на 208 родов больше, чем в 201 году, из них 29,7% нормальных родов. В 2012 году часть коек патологии беременных в родильных отделениях ЦРБ перепрофилирована в койки сестринского ухода. В настоящее время развернуто 17 коек сестринского ухода за беременными. Стационарозамещающая медицинская помощь по профилю «акушерство и гинекология» оказывается на 175 койках в акушерско-гинекологических учреждениях. Планируется дальнейшее развитие стационарозамещающей медицинской помощи. В настоящее время разрабатываются мероприятия по внедрению системы мониторинга деятельности учреждений родовспоможения на всех уровнях, контроля качества клинической работы и результативности снижения показателей материнской, перинатальной и младенческой смертности, что позволит оценить эффективность работы трехуровневой системы, обоснованность госпитализаций для оказания медицинской помощи в условиях перинатального центра, эффективность организационно-методических мероприятий.
2.2. Совершенствование мероприятий по выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела Переход с 2012 года Российской Федерации на новые критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, требует широкого внедрения в практику учреждений родовспоможения и детства, современных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, в том числе направленных на профилактику тяжелой инвалидности (слепоты, глухоты). Мировой и передовой отечественный опыт показывает, что оптимизация лечения глубоко недоношенных детей с первых минут их жизни является наиболее результативной мерой не только снижения смертности, но и профилактики инвалидности, именно поэтому данное мероприятие подпрограммы чрезвычайно актуально. В условиях работы новых критериев по итогам 2013 года в регионе, как и в целом в России, произошло увеличение показателя младенческой смертности до 8,7 промилле (2011 год - 7,0, 2012 год - 9,4). За 2014 год зарегистрировано 148 детей, умерших в возрасте до 1 года, что на 17 человек больше, чем за 2013 год (131 ребенок). Показатель младенческой смертности составил 9,7 на 1000 родившихся живыми (ЮФО – 7,2; РФ -7,4), что превышает на 11,5% уровень 2013 года (8,7) и на 9,0% - целевого показателя по «дорожной карте» (8,9). В Астраханской области помощь женщинам и новорожденным организована в соответствии с порядками оказания акушерско-гинекологической и неонатологической медицинской помощи, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Для оказания медицинской помощи новорожденным, родившимся с низкой и экстремально низкой массой тела, обеспечения дальнейшего снижения показателей перинатальной и младенческой смертности в первую очередь необходимо достаточное количество реанимационных коек для новорожденных в учреждениях родовспоможения и детства. С целью обеспечения новорожденных интенсивным лечением и реанимационной помощью в Астраханской области количество коек реанимации и интенсивной терапии новорожденных увеличено с 36 до 56 (четыре реанимационные койки на каждую тысячу родов). В 2012 году количество коек II этапа выхаживания новорожденных и недоношенных увеличено с 130 до 160 коек, из них 130 коек располагается в ГБУЗ АО «ДГКБ № 1», в структуре которой имеются такие отделения, как отделение патологии новорожденных инфекционного профиля, отделение II этапа выхаживания недоношенных детей и реабилитации недоношенных детей. В Астраханской области совершенствуется организация трехуровневой системы маршрутизации беременных высокого риска в зависимости от прогнозируемой массы тела и патологии новорожденного. На базе областного перинатального центра ГБУЗ АО АМОКБ с 2011 года открыт акушерский дистанционный консультативный центр с выездной реанимационно-акушерской бригадой. Отмечается уменьшение числа экстренных выездов для оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в отдаленные районы области за счет соблюдения этапности оказания медицинской помощи и своевременной госпитализации в акушерский стационар высокой группы риска. Планируется организация в структуре областного перинатального центра ГБУЗ АО АМОКБ операционной для новорожденных для проведения инвазивных процедур и оперативных вмешательств на месте детям с экстремально низкой массой тела и очень низкой массой тела при невозможности их транспортировки в ГБУЗ АО «ОДКБ» по соматическому состоянию. Основой качественного прорыва в выхаживании детей с экстремально низкой массой тела и очень низкой массой тела явилось использование новых методов респираторной терапии новорожденных – управляемой искусственной вентиляцией легких, триггерной и высокочастотной осцилляторной вентиляции, а также совершенствование способов парентерального питания, основанных на анализе нутритивного, метаболического и гемодинамического статуса таких детей. На сегодняшний день решен вопрос обеспечения новорожденных дорогостоящими жизненно важными препаратами, в том числе курасурфом, который необходим в лечении всех недоношенных детей. В рамках реализации мероприятий по выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела предусматривается приобретение современного медицинского оборудования для оснащения отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделений патологии новорожденных и недоношенных детей государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам и новорожденным, так как эти учреждения должны располагать современной материально-технической базой, быть укомплектованы специалистами высокого уровня и оказывать организационную и методическую помощь регионам. Для совершенствования работы трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и новорожденным предполагается дооснастить учреждения следующим медицинским оборудованием: неонатальные мониторы, инкубаторы, аппараты искусственной вентиляции легких, ультразвуковые системы, цифровые рентгеновские аппараты, открытые реанимационные комплексы. Оптимальная транспортировка новорожденных является одной из определяющих в состоянии новорожденного, особенно с низкой массой. На базе областного перинатального центра ГБУЗ АО АМОКБ работает отделение экстренной и планово-консультативной помощи новорожденным. Основной задачей данного подразделения является оказание круглосуточной экстренной лечебно-консультативной помощи новорожденным в стационарах родовспоможения, транспортировка новорожденных на II этапе выхаживания. Транспортировка новорожденных из родильных домов на оснащенном в соответствии с современными требованиями и стандартами специализированном транспорте повышает доступность, качество и своевременность оказания медицинской помощи новорожденным. В Астраханской области планируется создание службы катамнеза с последующим наблюдением до 3-летнего возраста за детьми, перенесшими критическое состояние в раннем возрасте, с организацией регистра пациентов, этапного наблюдения и обеспечения индивидуального расширенного календаря вакцинации. Развитие недоношенного ребенка напрямую зависит от правильно и своевременно проведенной не только медикаментозной, но и физической реабилитации. В рамках реализации мероприятий по выхаживанию детей с низкой и экстремально низкой массой тела предусматривается реабилитационное сопровождение пациентов непосредственно во время лечения на круглосуточной койке профильного отделения с использованием современного медицинского оборудования. Для успешной реабилитации недоношенных детей на амбулаторном этапе необходима единая методология наблюдения и лечения, основанная на знании анатомо-физиологических особенностей недоношенного ребёнка, закономерностей нервно-психического развития и точных знаниях о состоянии и степени повреждения центральной нервной системы.
2.3. Развитие системы раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка
Одним из наиболее значимых направлений службы родовспоможения и детства является совершенствование ранней диагностики нарушений развития ребенка, начиная с дородового периода, и их своевременная коррекция. Наиболее эффективным инструментом профилактики врожденных и наследственных болезней является комплексная признательная (дородовая) диагностика, включающая ультразвуковой и биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери, программу индивидуального риска, инвазивные методы диагностики (молекулярно-генетические, цитогенетические исследования, секвенирование). С 2013 года Астраханская область начала осуществлять комплексную пренатальную диагностику. В рамках соглашения между Правительством Астраханской области и Министерством здравоохранения Российской Федерации области выделено финансирование в размере 21,6 млн. руб., в том числе из федерального бюджета – 20,5 млн. руб., из бюджета Астраханской области – 1,08 млн. рублей. Приобретены аппарат УЗИ экспертного класса, цитогенетическая лаборатория для определения биохимических маркеров и реактивы для проведения биохимического скрининга. Развитие этого направления с внедрением наиболее информативных методик, смещением пренатальной диагностики на первый триместр беременности позволит своевременно предупреждать рождение детей с аномалиями развития и дифференцированно подходить к подбору оптимального учреждения для родоразрешения беременной и неотложному оказанию помощи ее ребенку. Специализированная хирургическая помощь новорожденным в Астраханской области оказывается на базе ГБУЗ АО «ОДКБ». На койках хирургического отделения ГБУЗ АО «ОДКБ» в 2013 году проведено 62 операции у новорожденных с врожденными аномалиями мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания. Операции при врожденных пороках сердца у детей выполняются в ФГБУ «ФЦССХ» (2013 год - 82 ребенка, 2012 год – 91 ребёнок). Будет продолжено оснащение современным оборудованием и внедрение новых технологий в хирургическом лечении детей раннего возраста. Однако технологии оперативного лечения детей раннего возраста требуют не только наличия определенного материально-технического оснащения учреждений, оказывающих хирургическую помощь детям раннего возраста, но и специально подготовленных кадров, обладающих навыками и опытом лечения таких пациентов. В соответствии с постановлением министерства здравоохранения Астраханской области от 08.08.2012 № 100П «О проведении неонатального скрининга на территории Астраханской области» в Астраханской области продолжается проведение массового обследования новорожденных на наследственные заболевания (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземия). С 2010 по 2014 годы обследовано 68501 новорожденный, выявлено 25детей с врожденным гипотиреозом, 14 детей с адреногенитальным синдромом, 5детей с муковисцидозом, 6 - с фенилкетонурией и 1- с галактоземией. При всех выявленных случаях заболеваний проводилась уточняющая диагностика. Дети с наследственными заболеваниями находятся на диспансерном наблюдении, получают лечение и специализированное питание. Ранняя коррекция выявленных при неонатальном скрининге изменений позволяет в будущем создать больному ребенку возможности и условия для нормального развития, образования, профессиональной подготовки, последующего трудоустройства и полноценной жизни. Аудиологический скрининг является одним из важнейших компонентов в профилактике детской инвалидности. Так, аудиологический скрининг новорожденных с применением объективных методов диагностики важен для своевременного выявления детей с различными нарушениями слуха. В рамках федеральной целевой программы «Дети России» на 2007-2010 годы (подпрограмма «Здоровое поколение») с 2007 года в Астраханской области осуществляется реализация мероприятий по внедрению новых методик аудиологического скрининга новорожденных в целях раннего выявления нарушений слуха с последующим их лечением и реабилитацией. С 2007 года ведущими специалистами федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр отоларингологии федерального медико-биологического агентства России» проводится обучение организаторов здравоохранения, врачей и средних медицинских работников Астраханской области по вопросам аудиологического скрининга. Аудиологический скрининг на территории осуществляется в соответствии с постановлением министерства здравоохранения Астраханской области от 05.03.2012 № 20П «Об утверждении порядка проведения аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни на территории Астраханской области». С 2010 по 2014 годы обследовано на первом этапе 61738 детей, из них у 8% выявлены нарушения слуха. Дети с нарушением слуха состоят на динамическом наблюдении в отделении сурдологопедии и слухопротезирования ГБУЗ АО «ОДКБ». С 2007 года 38 детям Астраханской области была проведена кохлеарная имплантация. В рамках реализации вышеизложенных мероприятий планируется повысить выявляемость врожденных пороков развития, хромосомных аномалий, что приведет к снижению рождения детей с неизлечимыми пороками и их инвалидности на 30%, снижению смертности от излечимых пороков развития на 50%.
2.4. Развитие первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи детям
Показатели, определяющие состояние здоровья детского населения в Астраханской области, в течение последних лет свидетельствуют о наметившихся позитивных тенденциях. В 2013 году общая заболеваемость среди детей от 0 до 14 лет снизилась на 8,2% в сравнении с 2012 годом, а заболеваемость детей подросткового возраста (15-17 лет) увеличилась в 2013 году на 1,7%. Педиатрическая служба Астраханской области представлена следующими медицинскими организациями: ГБУЗ АО «ОДКБ» (405 коек), ГБУЗ АО АМОКБ (30 коек), ГБУЗ АО «ОКПТД» (детское отделение на 60 коек), ГБУЗ АО «ОИКБ» (8 детских отделений на 315 коек), ГБУЗ АО «ОКПБ» (детское отделение на 50 коек), ГБУЗ АО «ОКВД» (детское отделение на 30 коек), ГБУЗ АО «ДГКБ № 1» (130 коек), ГБУЗ АО «ДГКБ № 2» (122 койки), ГБУЗ АО «ДСП», 8 детских поликлиник г. Астрахани. В районах Астраханской области медицинская помощь детям оказывается в детских отделениях районных больниц (125 коек педиатрического профиля, 116 коек инфекционного профиля, 4 койки хирургического профиля и 15 коек реабилитационного профиля). Кардиохирургическая помощь детям оказывается в ФГБУ «ФЦССХ». На базе ГБУЗ АО «ОДКБ» размещён филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии федерального медико-биологического агентства России» - клиническое отделение детской ЛОР-патологии, в котором проводятся и операции кохлеарной имплантации. Коечная сеть педиатрической службы представлена 1412 койками различных профилей (педиатрических коек - 365, из них 160 коек патологии недоношенных и новорожденных детей; инфекционных детских коек – 431; специализированных детских – 616, в том числе 204 хирургического профиля). Организационно-методическим центром и головной лечебно-диагностической базой оказания педиатрической помощи в регионе является ГБУЗ АО «ОДКБ». В больнице развернуто 16 стационарных отделений: приемное отделение, отделение педиатрии, нефрологическое отделение, хирургическое отделение, отделение гнойной хирургии, нейрохирургическое отделение, отделение сочетанной травмы, травматологическое отделение, два отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии, аллергологическое отделение, оториноларингологическое отделение, гастроэнтерологическое отделение, гематологическое отделение, кардиологическое отделение, офтальмологическое отделение, эндокринологическое отделение. Также в состав ГБУЗ АО «ОДКБ» входит консультативная поликлиника, параклинические отделения и другие службы. Консультативная поликлиника рассчитана на 500 посещений в смену, специалистами поликлиники больницы оказывается помощь детскому населению области по 23 специальностям. В 2011 году в больнице организован травматологический центр I уровня для оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, в том числе при дорожно-транспортных происшествиях. Больница имеет лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия». Планируется дальнейшее развитие оказания высокотехнологичной медицинской помощи детскому населению Астраханской области, в том числе внедрение новых видов по следующим профилям: «Эндокринология», «Абдоминальная хирургия», «Педиатрия», «Офтальмология» и «Комбустиология». В рамках Программы модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2013 годы, утвержденной постановлением Правительства Астраханской области от 05.05.2011 № 127-П, в ГБУЗ АО «ОДКБ» проведен капитальный ремонт на сумму 124 169,3 тыс. руб., приобретено медицинское оборудование – 66 264,8 тыс. рублей. Были капитально отремонтированы лечебные корпуса, введено в эксплуатацию 365 единиц новейшего медицинского оборудования и техники. Внедрение в больнице информационных технологий позволило организовать электронную запись на консультацию и лечение жителям из всех сельских районов области. Внедрение стандартов и порядка оказания экстренной и неотложной медицинской помощи позволило увеличить пропускную способность ГБУЗ АО «ОДКБ», внедрить современные методы хирургической коррекции, освоить сложные оперативные вмешательства, которые ранее выполнялись в федеральных центрах. В дальнейшем планируется развертывание дополнительных площадей в составе ГБУЗ АО «ОДКБ» за счет строительства соматического корпуса. В целях улучшения качества оказания медицинской помощи детям в районах области, повышения доступности специализированной помощи совершенствуются выездные формы работы. ГБУЗ АО «ОДКБ» осуществляет консультативные и профилактические осмотры детей в районах области. Регулярное наблюдение медицинских работников за детьми с проведением соответствующих профилактических мероприятий в декретированные сроки, раннее выявление заболеваний и их терапия способствуют улучшению состояния здоровья детей, снижению уровня детской смертности. Также модернизацией были охвачены детские поликлиники. Доступность медицинской помощи для детей связана и с развитием электронных ресурсов здравоохранения, что позволяет выстроить новую логистику взаимодействия между ребенком и поликлиникой: возможность записаться на прием через информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет», специальные терминалы - инфоматы. Наличие электронной амбулаторной карты оптимизирует диспансеризацию детей с хронической патологией, расширяет доступ ребенка к диагностическим процедурам и узким специалистам. В 2013 году на базе ГБУЗ АО «ОДКБ» открыты 4 койки паллиативного ухода, на которых оказывается медицинская, психологическая и социальная помощь детям с тяжелыми поражениями центральной нервной системы, врожденными пороками развития, злокачественными новообразованиями, с хроническими заболеваниями в терминальной стадии и другими инкурабельными заболеваниями. Осуществляется уход, подбор адекватной симптоматической терапии, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольным ребенком, оказание психологической помощи больным детям и их родственникам. ГБУЗ АО «ДГКБ № 1» (130 коек) обладает широкими возможностями оказания специализированной высокотехнологичной лечебно-диагностической и реабилитационной помощи новорожденным. Также медицинская помощи детям оказывается на базе ГБУЗ АО «ДГКБ № 2» (122 койки), в структуру которого входят педиатрическое отделение, пульмонологическое и неврологическое отделения, сконцентрировавшие в себе все необходимые специализированные службы для оказания плановой и экстренной медицинской помощи детям по профилю «Неврология». Имеются два консультативно-диагностических кабинета: эпилептологический с психиатрическим консультированием и катамнеза. Медицинская помощь детям в больнице осуществляется опытным медицинским персоналом. В тесной связи с сотрудниками кафедр государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России внедряются новые методики неврологической помощи детям младшего возраста и подросткам с нервно-психическими заболеваниями, являющимися основными причинами социальной дезадаптации. Модернизация оборудования больницы позволила улучшить качество медицинской помощи детям, в том числе специализированной, развить новые направления педиатрической службы. Катамнестическое, динамическое наблюдение детей с неврологической патологией способствует возможности снижения младенческой смертности в регионе и уменьшению инвалидности детей в целом. В рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2013 годы, утвержденной постановлением Правительства Астраханской области от 05.05.2011 № 127-П, в деятельность детских медицинских организаций было внедрено 9 федеральных стандартов оказания медицинской помощи детям. Всего в 2012 году пролечено 594 ребенка в соответствии со стандартами. В дальнейшем планируется увеличить количество внедряемых стандартов медицинской помощи в медицинских организациях. Анализ соответствия табелю оснащённости показывает, что в структуре медицинского оборудования необходимо дооснащение в ближайшие два года ряда медицинских организаций. В 2013 году 612 детей были пролечены в федеральных и государственных медицинских организациях по направлению министерства здравоохранения Астраханской области (в 2012 году – 538 человек). С 2008 года высокотехнологичная медицинская помощь женщинам и детям на территории Астраханской области, оказывается по профилям: «Неонатология и детская хирургия в период новорожденности», «Травматология и ортопедия», «Акушерство и гинекология». Кроме того, в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Астраханской области на 2011-2013 годы, утвержденной постановлением Правительства Астраханской области от 05.05.2011 № 127-П, проведена большая работа по оптимизации технологического процесса медицинской помощи. Осуществляется оказание медицинской помощи детям в соответствии с порядками, разработаны маршруты движения пациентов. Проведена большая работа по организации суицидологической помощи детскому населению области и рационализации неотложной помощи детям с учетом временной доступности. В целях максимальной доступности и оперативной помощи специалистами в поликлиническом отделении ГБУЗ АО «ОКПБ» с 2005 года функционирует «телефон доверия». В 2012 году в структуре данного учреждения организованы кабинеты социально-психологической помощи для населения Астраханской области с целью оказания помощи лицам в связи с кризисным, суицидоопасным состоянием. На базе ГБУЗ АО «ДГП № 1» организована социально-психологическая помощь несовершеннолетним, проживающим в районах г. Астрахани. С 2006 года в Астраханской области ежегодно проводится диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях образования и социальной защиты детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2013 году обследованы все 2165 детей данной категории, подлежавших диспансеризации. Из них доля I-II групп здоровья составила 41%. С июля 2013 года на территории Астраханской области дополнительно стала проводиться диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью. К концу 2013 года обследование прошли все 1353 ребенка данной категории, запланированные к диспансеризации. Из них доля I-II групп здоровья составила 73%. В 2013 году в соответствии с Порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н, и в период обучения в них обследовано около 90 тыс. детей. Из них доля детей I-II групп здоровья составила 86%. В структуре выявленной патологии на первом месте по распространенности - болезни органов пищеварения, на втором - болезни нервной системы, на третьем - болезни органов дыхания. В ряде организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь детям, материально-техническая база имеет значительный износ капитальных фондов, устаревшее оборудование, ограниченные возможности приобретения современного высокотехнологичного медицинского оборудования, что обусловлено его высокой стоимостью. Таким образом, развитие первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи детям в Астраханской области подразумевает реконструкцию детских больниц, совершенствование онкологической, травматологической, офтальмологической помощи детям, улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь детям, а также совершенствование кадрового потенциала учреждений педиатрического профиля, внедрение современных организационных технологий оказания медицинской помощи детям, внедрение в педиатрическую практику современных научных достижений. Реализация данного направления на основе программно-целевого планирования позволит достичь прогнозных показателей младенческой смертности, смертности детей в возрасте до 17 лет включительно, снижения уровня госпитализации детей и больничной летальности, а также улучшения качества оказания медицинской помощи детям.
3. Цель, задачи, показатели (индикаторы) достижения цели и решения задач подпрограммы и ожидаемые конечные результаты реализации подпрограммы
Целью подпрограммы является улучшение состояния здоровья детей и матерей на территории Астраханской области. Для реализации поставленной цели в рамках подпрограммы необходимо комплексное решение следующих задач: - совершенствование службы родовспоможения; - повышение доступности и качества медицинской помощи детям. Сведения об индикаторах и показателях результативности и эффективности реализации подпрограммы и их значениях указаны в приложении № 2,4 к государственной программе. Ожидаемыми конечными результатами реализации подпрограммы будут являться: - снижение смертности детей в возрасте 0-17 лет от 9,3 до 7,9 случая на 10 тыс. соответствующего населения; - увеличение доли женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, от 31,7 до 85,0%; - снижение больничной летальности детей в возрасте 0-17 лет от 0,29 до 0,20%.
4. Обоснование объема финансовых ресурсов, необходимых для реализации подпрограммы
Всего на подпрограмму предусмотрено12446716,6 тыс. руб., в том числе на 2015 год – 1699357,5 тыс. руб., 2016 год – 1795550,7 тыс. руб., 2017 год – 2007114,6 тыс. руб., 2018 год – 2160890,3 тыс. руб., 2019 год – 2316514,7 тыс. руб., 2020 год – 2467288,8 тыс. руб., из них: - средства бюджета Астраханской области – 391573,8 тыс. руб., в том числе на 2015 год – 360,0 тыс.руб., 2016 год – 0,0 тыс.руб., 2017 год – 3000,0 тыс.руб., 2018 год – 68513,8 тыс. руб., 2019 год – 132200,0 тыс.руб., 2020 год – 187500,0 тыс. руб.; - средства территориального фонда ОМС – 11212889,5 тыс. руб., в том числе на 2015 год – 1563293,0 тыс. руб., 2016 год – 1659846,2 тыс. руб., 2017 год – 1868410,1 тыс. руб., 2018 год – 1952058,0 тыс. руб., 2019 год – 2039225,5 тыс. руб., 2020 год – 2130056,7 тыс. руб., - внебюджетные средства – 842253,3 тыс. руб., в том числе на 2015 год – 135704,5 тыс. руб., 2016 год – 135704,5 тыс. руб., 2017 год – 135704,5 тыс. руб., 2018 год – 140318,5 тыс. руб., 2019 год – 145089,2 тыс. руб., 2020 год – 149732,1 тыс. руб. Финансирование программных мероприятий за счет средств федерального бюджета будет осуществляться в рамках исполнения заключенных соглашений между Астраханской областью и Министерством здравоохранения Российской Федерации исходя из возможностей федерального бюджета на очередной финансовый год и плановый период. Финансирование программных мероприятий за счет средств бюджета Астраханской области осуществляется исходя из возможностей бюджета Астраханской области на очередной финансовый год и плановый период с корректировкой программных мероприятий и показателей результативности выполнения государственной программы. Финансирование программных мероприятий за счет средств ОМС будет производиться в рамках средств территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области, предусмотренных на реализацию территориальной программы ОМС на соответствующий год.
Ресурсное обеспечение реализации подпрограммы государственной программы
тыс. руб.
Подпрограмма «Совершенствование системы территориального планирования и развитие государственно-частного партнерства в области здравоохранения на территории Астраханской области»
Паспорт подпрограммы «Совершенствование системы территориального планирования и развитие государственно-частного партнерства в области здравоохранения на территории Астраханской области»
1. Характеристика сферы реализации подпрограммы, описание основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития
Структурные преобразования региональной системы оказания медицинской помощи населению обусловлены необходимостью наиболее полной ежегодной реализации территориальных программ государственных гарантий. В соответствии с федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (далее - федеральная программа госгарантий) сформирована и утверждена территориальная программа госгарантий. Территориальная программа госгарантий сформирована на основе стандартов медицинской помощи с учетом порядков оказания медицинской помощи, особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Астраханской области, основанных на данных медицинской статистики, а также климатических и географических особенностей Астраханской области и транспортной доступности медицинских учреждений, включает территориальную программу ОМС, установленную в соответствии с законодательством Российской Федерации. Основным направлением использования средств ОМС и бюджетов всех уровней является финансирование территориальной программы госгарантий, общий объем финансирования которой в 2014 году составил 10 692 млн. руб., в рамках программы ОМС – 7 532,1 млн. рублей. В соответствии с федеральной программой госгарантий снижен средний норматив объёма стационарной помощи на одного жителя с 2,78 койко-дня в 2012 году до 2,558 койко-дня в 2013 году, в рамках базовой программы ОМС – с 1,894 до 1,74 соответственно (на 16% от уровня 2012 года). В связи с этим было принято решение о приведении территориального норматива обеспечения стационарной помощи к федеральному нормативу поэтапно в течение 2013 года. С 01.09.2013 в рамках базовой программы ОМС объем стационарной медицинской помощи сокращен на 23745 койко-дней, за счет средств бюджета Астраханской области – на 3500 койко-дней, что позволило сократить число коек круглосуточного пребывания на 3,3%. На начало 2014 года в стационарах федеральных медицинских организациях и медицинских организациях число коек составило 8334 единицы, что на 287 коек меньше 2012 года. В результате обеспеченность койками круглосуточного пребывания в расчете на 10 тыс. населения за 2013 год уменьшилась на 3,5% (с 85,2 до 82,2 койки). Несмотря на снижение объемов стационарной помощи, доступность и качество оказания медицинской помощи для жителей Астраханской области осуществляется в полном объеме благодаря перераспределению стационарных объемов медицинской помощи в условия дневного стационара. В 2014 году количество мест в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях увеличилось до 551 места (538 в 2012 году), при 13 учреждениях первого уровня открыты стационары на дому. Развитие стационарозамещающих технологий позволяет провести необходимое лечение пациентов, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении. Помимо стационарозамещающих технологий организовано оказание паллиативной помощи пациентам с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. Улучшение процесса отбора пациентов в круглосуточный стационар, развитие стационарозамещающей помощи за 2011-2014 годы привело к оптимальной нагрузке коечных мощностей: высокая среднегодовая занятость койки в 2011 году (352,1 дня) снизилась до рекомендуемой к 2014 году. За 2014 год круглосуточная койка в среднем работала 331 день при средней длительности госпитализации больного 11,8 дня. Напряженная работа койки в 2011-2013 годах в большей мере была связана с высоким уровнем госпитализации пациентов. С целью сокращения госпитализаций объемы медицинской помощи были перераспределены на дневной стационар и амбулаторное звено, активизирована профилактическая работа с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. В связи с проведенной работой уровень госпитализации на 1000 населения в 2013 году снизился с 299,9 до 232,2 случая. Регулярная корректировка видов, объемов и стоимости медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках территориальной программы госгарантий, позволит сбалансировать объемы медпомощи (с учетом половозрастного состава населения, транспортной доступности, уровня заболеваемости) и привести нормативы объема и стоимости медицинской помощи к уровню нормативов федеральной программы госгарантий, создаст условия для оптимизации структуры регионального здравоохранения. Частная система здравоохранения является неотъемлемой частью здравоохранения Российской Федерации, потенциал которой в должной мере не востребован государством. Мировой опыт свидетельствует, что частная медицина в большинстве стран мира способна эффективно выполнять задачи по охране здоровья граждан. Именно частная медицина, обладающая материально-техническими и кадровыми ресурсами, является для государства эффективным ресурсосберегающим инструментом. Необходимо активно развивать участие частных медицинских организаций в системе ОМС. Так, в амбулаторном звене необходимо привлекать малый и средний бизнес в систему бесплатного оказания медицинской помощи. Это возможно только при росте тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС. В целях повышения качества оказания медицинской помощи застрахованным гражданам необходимо обеспечить создание конкурентной среды между медицинскими организациями. Выполнение конкурентных условий предполагает деятельность в системе ОМС медицинских организаций всех форм собственности. Государственно-частное партнерство определяет взаимоотношения государства и частного предпринимательства: от относительно простых договоров, по которым частная компания принимает на себя определенные риски, до комплексных, технически сложных проектов, включающих строительство и модернизацию объектов недвижимости в здравоохранении, оснащение их оборудованием с последующей эксплуатацией. Это позволяет привлечь медицинские учреждения иной формы собственности для участия в территориальной программе госгарантий. В Астраханской области между частными организациями и Правительством Астраханской области подписаны соглашения о сотрудничестве и взаимодействие на принципах государственно-частного партнерства. Эти организации наряду с платными услугами оказывают медицинскую помощь населению бесплатно. Она осуществляется либо за счет средств бюджета Астраханской области в соответствии с контрактами, заключенными по результатам открытых электронных торгов (ОАО Медицинский центр «ОРИГО», ООО «Центр Диализа Астрахань»), или в рамках выполнения государственного задания, финансирование которого возможно как из средств ОМС, так и из средств бюджета Астраханской области в рамках выполнения территориальной программы госгарантий (ОАО «Новая поликлиника – Астрахань», негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «Российские железные дороги», негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на ст. Верхний Баскунчак ОАО «РЖД», ООО «Стоматология», ООО «Стоматология XXI век», ООО «Специализированное протезно-ортопедическое предприятие «Протезист», ООО «Дент-Арт», ООО «Медиал», ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем - Астрахань», ООО «Метр-Дент»). Наиболее яркими примерами реализации принципов государственно-частного партнерства в здравоохранении Астраханской области являются ОАО Медицинский центр «ОРИГО», ООО «Центр Диализа Астрахань», ОАО «Новая поликлиника – Астрахань». ОАО Медицинский центр «ОРИГО» образовано в 2005 году. В настоящее время это передовая частная медицинская организация, располагающая современным диагностическим оборудованием. В 2010 году руководство центра в целях расширения медицинской деятельности и повышения качества лечения приняло решение открыть центр физиотерапии, восстановительной медицины и лечебной физкультуры. С этой целью было заключено соглашение между Правительством Астраханской области и ОАО Медицинский центр «Ориго» о сотрудничестве в сфере здравоохранения на принципах государственно-частного партнёрства, на основании которого была выделена в безвозмездное пользование часть помещений ГУЗ «ОКБ № 2 им. профессора И.Н. Аламдарова». На средства ОАО Медицинский центр «ОРИГО» дополнительно возведено новое здание для оказания медицинских услуг. ОАО Медицинский центр «ОРИГО» ориентировано в первую очередь на лечение неврологической и сосудистой патологии. В центре организована нейрофизиологическая лаборатория, располагающая цифровым электроэнцефалографом и миографом. Проводится комплексное исследование сердечно-сосудистой системы, в том числе холтеровское суточное мониторирование. Имеются кабинеты эндоскопических исследований, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Всё диагностическое оборудование объединено в единую информационную систему, позволяющую вести электронный архив исследований на всех аппаратах центра, а также записывать любое исследование на переносные носители для передачи пациентам или направления в любое медицинское учреждение России и зарубежья. ОАО «Новая Поликлиника – Астрахань», входящее в состав холдинга ООО «Национальная медицинская компания» (г. Москва), было организовано в 2007 году на базе поликлиники ГУЗ «Областная клиническая больница № 3» при участии Правительства Астраханской области. После реставрации здания, представляющего историческую ценность, капитального ремонта и реконструкции внутренних помещений создано ОАО «Новая Поликлиника – Астрахань», акционерами которого являются ООО «Национальная медицинская компания» (54% акций) и Астраханская область (46% акций). В 2011 году между ОАО «Новая Поликлиника-Астрахань» и министерством здравоохранения Астраханской области заключено соглашение о социально-экономическом сотрудничестве. ОАО «Новая Поликлиника – Астрахань» является многопрофильной медицинской организацией, в которой используются современные технологии при оказании медицинских услуг в комфортабельных условиях. В соответствии с лицензией ОАО «Новая Поликлиника – Астрахань» имеет право на осуществление таких направлений медицинской деятельности, как амбулаторно-поликлиническая помощь по 25 врачебным специальностям, в том числе дневной стационар, неотложная медицинская помощь и помощь на дому, инструментальная и лабораторная диагностика и т.д. ОАО «Новая Поликлиника – Астрахань», соответствуя всем современным технологиям для оказания медицинской помощи населению, ежегодно участвует в территориальной программе госгарантий. Организация оказания специфического вида медицинской помощи пациентам с острой и хронической почечной недостаточностью – гемодиализа является важной задачей, стоящей перед здравоохранением Астраханской области. Для ее решения в ноябре 2011 года было заключено соглашение о сотрудничестве в сфере здравоохранения между Правительством Астраханской области и компанией «FreseniusMedicalCare», которое предусматривает реализацию инвестиционных проектов по созданию диализных центров в г. Астрахани и ЗАТО Знаменск, при этом компания «FreseniusMedicalCare» выполняет проектные и строительные работы по ремонту зданий или созданию нового диализного центра. В настоящее время в Астраханской области открыты 2 диализных центра - в г. Астрахани и ЗАТО Знаменск. ООО «Центр Диализа Астрахань», созданное на принципах государственно-частного партнерства, оказывает услуги по проведению сеансов гемодиализа при острой и хронической почечной недостаточности для жителей Астраханской области на основании государственного контракта, заключенного с министерством здравоохранения Астраханской области. Оказание гемодиализной помощи финансируется полностью из средств бюджета Астраханской области. Кроме того, примером государственно-частного партнерства является реализация инвестиционного проекта «Создание клиники восстановительного лечения ФТИ – ООО «Медиал». Проект направлен на оказание специализированной медицинской помощи населению с заболеваниями нервной системы, опорно-двигательного аппарата, гинекологическими заболеваниями и послеоперационным больным. Клиника восстановительного лечения ФТИ восстановлена в ходе реализации проекта сотрудничества в сфере здравоохранения ООО «Медиал» и регионального правительства. В учреждении открыты три отделения: неврология, гинекология и травматология, где полностью завершены ремонтно-восстановительные работы, кабинеты и палаты оснащены современным медицинским оборудованием и необходимой для удобства пациентов мебелью. Пациентам предлагается полный комплекс реабилитационных мероприятий, а это, кроме радонолечения, водо- и грязелечение, лечебная физкультура и другие лечебно-профилактические мероприятия, услуги дневного стационара. В клинике можно получить консультации всех узких специалистов (терапевта, педиатра, невролога, кардиолога, аллерголога-иммунолога, травматолога-ортопеда, дерматовенеролога, акушера-гинеколога, уролога, физиотерапевта, офтальмолога, отоларинголога, мануального терапевта, врача рефлексотерапии, диетолога). ООО «Медиал» входит в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Социальная значимость проекта в том, что услуги клиники доступны жителям региона по программе госгарантий. В рамках проекта достигнута договоренность об оказании бесплатной консультативной, восстановительной и диагностической медицинской помощи инвалидам и участникам Великой Отечественной войны – гражданам Российской Федерации, зарегистрированным на территории области. Также на территории Астраханской области планируется создание нефрологического центра на базе ГБУЗ АО «ГКБ № 3», целью которого является обеспечение нефрологической и гемодиализной помощи населению. Между Правительством Астраханской области и некоммерческим партнерством «Уральский биомедицинский кластер» подписано соглашение о сотрудничестве с целью установления взаимодействия по созданию на первом этапе одного амбулаторного диализного центра, а в дальнейшем сети лечебно-поликлинических учреждений в г. Астрахани. Открытие центра позволит сократить очереди среди жителей Астраханской области, остро нуждающихся в проведении процедур гемодиализа, и улучшить обеспеченность медицинской помощью пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью. Кроме того, на территории Астраханской области активно начал свое внедрение инвестиционный проект «Создание головного учреждения Юга Российской Федерации по проблемам оториноларингологии и хирургии головы и шеи», который включает в себя ремонт и реконструкцию больничного комплекса российского общества «Красный крест» конец XIX начало XX вв.» (ул. Мечникова, 25/ул. Гилянская, 40, 42/ ул. Лычманова, 41, 43). Инициатором проекта является федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии федерального медико-биологического агентства России». Основными направлениями деятельности учреждения являются: оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «Оториноларингология»; осуществление профессиональной подготовки и переподготовки медицинских работников по специальности «Оториноларингология», в том числе и из близлежащих государств (Казахстан, Азербайджан и тд.); осуществление аудиологического скрининга и реабилитационных мероприятий пациентам после кохлеарной имплантации; осуществление дистанционной консультации специалистов в плане диагностики и лечения заболеваний уха, горла и носа. Между Правительством Астраханской области и ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии федерального медико-биологического агентства России» также подписано соглашение о сотрудничестве с целью установления взаимодействия. Кроме того, в перспективе на 2015-2020 годы предполагается развитие инвестиционного проекта «Создание центра экстракорпорального оплодотворения». Проект направлен на обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности оказания медицинских услуг; диагностику различных нарушений женской и мужской репродуктивной функции, а также проведение медикаментозного или хирургического лечения с целью устранения патологий, препятствующих зачатию; восстановление репродуктивного здоровья пациента; лечение бесплодия с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе путем экстракорпорального оплодотворения. Инвестором выступает ООО «Медиал». Планируется реализация инвестиционного проекта «Создание централизованного комбината услуг для медицинских учреждений Астраханской области (утилизация медицинских отходов)», в рамках которого планируется строительство комбината услуг по утилизации медицинских отходов. Совместное выполнение работ с инвестором позволит создать в Астраханской области единую систему сбора, хранения, транспортировки и утилизации медицинских отходов классов «Б» и «В» медицинских организаций с целью максимального соблюдения действующих норм и правил в области обращения с медицинскими отходами. Данная система позволит обеспечить санитарно-гигиеническую, эпидемиологическую и экологическую безопасность в Астраханской области. Одним из планируемых инвестиционных проектов является создание централизованной лаборатории, деятельность которой будет направлена на сокращение сроков обследования больных, увеличение объема и номенклатуры исследований, рациональное использование дорогостоящего оборудования, повышение производительности труда, улучшение обеспечения населения Астраханской области лабораторными исследованиями. Снижение затрат на выполнение лабораторных исследований будет достигнуто за счет применения высокопроизводительного оборудования. Организация централизованных лабораторий за счет средств бюджета Астраханской области или средств юридических лиц планируется на базе ГБУЗ АО АМОКБ и ГБУЗ АО «ГКБ № 3». В целях дальнейшего развития оказания квалифицированной помощи населению необходимо строительство и оснащение медицинским оборудованием новых поликлиник для обслуживания взрослого и детского населения. Данный проект имеет свою актуальность и требует серьезных капиталовложений. Целью проекта является улучшение качества и доступности оказания медицинской помощи, а также модернизации здравоохранения Астраханской области. Строительство поликлиники обеспечит более высокий уровень медицинского обслуживания населения г. Астрахани. Ожидается социально-экономический эффект за счет обеспечения населения г. Астрахани более высоким качественным уровнем медицинского обслуживания. Применение механизмов государственно-частного партнерства в здравоохранении Астраханской области позволяет: - обеспечить снижение нагрузки на бюджет за счет привлечения финансовых средств, управленческих кадров, техники и технологий частных компаний; - уменьшить инвестиции в строительство зданий и покупку оборудования за счет использования имеющихся ресурсов частного здравоохранения; - обеспечить возможность осуществления общественнозначимых проектов в короткие сроки. Таким образом, государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения, привлекая дополнительные ресурсы частной системы здравоохранения, может способствовать достижению целей, поставленных перед региональным здравоохранением: улучшению доступности и качества медицинской помощи, снижению смертности от управляемых причин. Государство, заинтересованное в улучшении качества медицинской помощи, и частные медицинские организации могут на взаимовыгодных условиях выполнять задачи, значимые для развития медицинской помощи населению.
2. Основные мероприятия реализации подпрограммы
2.1. Оптимизация структуры и объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе оказываемой в неотложной форме
Средние нормативы объёмов медицинской помощи дифференцируются в амбулаторных условиях на основе введения новых показателей – посещения с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также посещения по оказанию паллиативной медицинской помощи), посещения по неотложной медицинской помощи, обращения в связи с заболеванием. Это дало возможность запланировать рост объёмов тех конкретных видов помощи, развитие которых является приоритетным - профилактические мероприятия, паллиативная помощь, медицинская помощь в амбулаторных условиях. Запланированное увеличение числа посещений по неотложной медицинской помощи за 2014-2016 годы на 30% (с 0,46 в 2014 году до 0,60 к 2016 году) проведено при сохранении неизменным норматива объёма скорой медицинской помощи (0,318 вызова на 2014–2016 годы). Норматив объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью, в 2014 году по территориальной программе госгарантий составил 2,77 посещения на 1 жителя в год, в рамках территориальной программы ОМС – 2,27 посещения на 1 застрахованного в год. К 2020 году этот норматив будет увеличен до 3,0 на 1 жителя в год. В 2014 году объем медицинской помощи, оказываемой в связи с заболеваниями, по территориальной программе госгарантий составил 2,12 обращения на 1 жителя в год, в рамках территориальной программы ОМС – 1,92 обращения на 1 застрахованного в год. К 2020 году данный норматив планируется несколько увеличить. Норматив объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме в рамках территориальной программы ОМС, в 2014 году был запланирован в размере 0,46 посещения, а к 2020 году – его увеличение до 0,6 посещения. Средние нормативы финансовых затрат в 2014 году по территориальной программе госгарантий составили: - на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств бюджета – 360,0 руб., за счет средств ОМС – 319,9 руб.; - на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств бюджета – 1044 руб., за счет средств ОМС – 937,4 руб.; - на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств ОМС – 409,6 рубля. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется: - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай); - за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Астраханской области, на территории которой выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц); - по подушевому нормативу финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи). В результате оптимизации объемов медицинской помощи в структуре расходов по видам медицинской помощи доля расходов на оказание амбулаторной помощи составила в 2013 году 29,8%, что выше показателя по Российской Федерации (25,3%). К 2018 году доля расходов будет соответствовать показателю по Российской Федерации (31,7%). Доля расходов на оказание медицинской помощи в неотложной форме по Астраханской области составила в 2013 году 1,6%, что выше показателя по Российской Федерации (1,4%). К 2018 году доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме по Астраханской области будет соответствовать рекомендуемому нормативу (3,9%).
2.2. Оптимизация структуры и объемов медицинской помощи в условиях стационара
В целях унификации подходов к планированию и оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, ориентированных на результаты деятельности медицинской организации, вместо койко-дня введена новая единица норматива объема медицинской помощи в стационарных условиях – случай госпитализации (кроме медицинской реабилитации и паллиативной помощи). Норматив объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях в 2014 году, составил 0,197 случая госпитализации на 1 жителя, в том числе в рамках базовой программы ОМС – 0,176 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо. Объем медицинской реабилитации в стационарных условиях в рамках базовой программы ОМС составит за 2014 год 0,03 койко-дня на 1 застрахованное лицо, в 2016 году планируется его увеличение до 0,039 койко-дня. Норматив объема паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях составляет 0,092 койко-дня на 1 жителя в год. К 2020 году этот норматив должен быть увеличен до 0,14 койко-дня на 1 жителя в год. Средние нормативы финансовых затрат в 2014 году по территориальной программе госгарантий составляют: - на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств бюджета Астраханской области – 61732,8 руб., за счет средств ОМС – 19279,9 руб.; - на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств ОМС– 1293,8 руб.; - на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств бюджета Астраханской области – 1654,3 рубля. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний). Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях стационара по Астраханской области составила в 2013 году 58,7%. К 2018 году доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях стационара по Астраханской области составит 50,3%, что будет соответствовать показателю по Российской Федерации.
2.3. Оптимизация структуры и объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара
Медицинская помощь в условиях дневного стационара на 2014 год по территориальной программе госгарантий запланирована в объеме 0,665 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках территориальной программы ОМС на 1 застрахованного - 0,55 пациенто-дня, что соответствует федеральному нормативу, а к 2020 году этот объем планируется довести до 0,75 пациенто-дня на 1 жителя. Средние нормативы финансовых затрат в 2014 году по территориальной программе госгарантий составляют: - на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Астраханской области – 559,4 руб., за счет средств ОМС – 1233,9 руб.; - на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) за счет средств ОМС – 113109,0 рубля. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний). Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара по Астраханской области составила в 2013 году 4,1%, что ниже показателя по Российской Федерации (7,0%). К 2018 году доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара по Астраханской области составит 9,0%, что будет соответствовать показателю по Российской Федерации.
2.4. Оптимизация структуры и объемов скорой медицинской помощи
Норматив объема скорой медицинской помощи по территориальной программе госгарантий составляет 0,318 вызова на 1 жителя в год, включая объемы специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, в том числе в рамках территориальной программы ОМС - 0,318 вызова на 1 застрахованного в год. Средний норматив финансовых затрат в 2014 году по территориальной программе госгарантий на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств бюджета составляет 5026,4 руб., за счет средств ОМС – 1711,6 рубля. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. Доля расходов на оказание скорой медицинской помощи по Астраханской области составила в 2013 году 5,8%, что ниже показателя по Российской Федерации (6,0%). К 2018 году доля расходов на оказание скорой медицинской помощи по Астраханской области незначительно уменьшится до 5,1%.
2.5. Развитие государственно-частного партнерства в сфере регионального здравоохранения
Эффективная реализация принципов государственно-частного партнерства позволяет осуществлять значительное число инвестиционных проектов, сохраняя при этом гарантии в получении бесплатной медицинской помощи для населения Астраханской области. Таким образом, в Астраханской области необходимо продолжить развитие государственно-частного партнерства на основе формирования конкурентной среды в здравоохранении с целью повышения доступности и качества оказания медицинских услуг, наиболее полно осуществлять реализацию территориальной программы госгарантий. Оплата медицинской помощи по ОМС производится по тарифам, сформированным с учетом рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинском учреждении лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинском учреждении), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских учреждений, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу. В 2014 году в рамках территориальной программы ОМС осуществляются вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение), не включенные в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Также за счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение проведения: - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной и специализированной помощи; - заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа застрахованным лицам в рамках первичной медико-санитарной и специализированной помощи. Внесены изменения в части финансового обеспечения проведения осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить) детей, оставшихся без попечения родителей. Использование модели государственно-частного партнерства позволяет улучшить ситуацию в системе здравоохранения за счет оптимизации расходов и создания условий для технологического развития и стабильного роста отрасли. Проекты государственно-частного партнерства являются одними их наиболее часто используемых в мире форм привлечения частной инициативы, предпринимательского опыта и частных инвестиций в социальную сферу.
3. Цель, задачи, показатели (индикаторы) достижения цели и решения задач подпрограммы и ожидаемые конечные результаты реализации подпрограммы
Цель подпрограммы является обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи в соответствии с региональными особенностями и федеральными нормативами обеспечения медицинской помощи в условиях взаимодействия государственной и частной систем здравоохранения Астраханской области. Для реализации поставленной цели в рамках подпрограммы необходимо комплексное решение следующих задач: - создание оптимальной структуры медицинских организаций; - создание условий для развития государственно-частного партнерства на территории Астраханской области. Сведения об индикаторах и показателях результативности и эффективности реализации подпрограммы и их значениях указаны в приложениях № 2, 4 к государственной программе. Ожидаемыми конечными результатами реализации подпрограммы будут являться: - увеличение коэффициента соотношения долей расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях от 0,51 до 0,63; - соотношение бюджетных медицинских организаций к медицинским организациям иных форм собственности, участвующих в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи; - доля медицинских организаций иных форм собственности, участвующих в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в общем числе участвующих медицинских организаций (%).
4. Обоснование объема финансовых ресурсов, необходимых для реализации подпрограммы
Всего на подпрограмму предусмотрено 1130559,4 тыс. руб., в том числе на 2015 год – 168150,0 тыс. руб., 2016 год – 174435,7 тыс. руб., 2017 год – 185375,4 тыс. руб., 2018 год – 192905,6 тыс. руб., 2019 год – 200753,3 тыс. руб., 2020 год – 208939,4 тыс. руб., из них: - средства территориального фонда ОМС – 986504,9 тыс. руб., в том числе на 2015 год – 145000,0 тыс. руб., 2016 год – 151100,0 тыс. руб., 2017 год – 162100,0 тыс. руб., 2018 год – 168908,2 тыс. руб., 2019 год – 176002,3 тыс. руб., 2020 год - 183394,4 тыс. руб.; - внебюджетные средства – 144054,5 тыс. руб., в том числе на 2015 год – 23150,0 тыс. руб., 2016 год – 23335,7 тыс. руб., 2017 год – 23275,4 тыс. руб., 2018 год – 23997,4 тыс. руб., 2019 год – 24751,0 тыс. руб., 2020 год – 25545,0 тыс. руб. Финансирование подпрограммных мероприятий за счет средств федерального бюджета будет осуществляться в рамках исполнения заключенных соглашений между Астраханской областью и Министерством здравоохранения Российской Федерации исходя из возможностей федерального бюджета на очередной финансовый год и плановый период. Финансирование подпрограммных мероприятий за счет средств бюджета Астраханской области осуществляется исходя из возможностей бюджета Астраханской области на очередной финансовый год и плановый период с корректировкой подпрограммных мероприятий и показателей результативности выполнения государственной программы. Финансирование подпрограммных мероприятий за счет средств ОМС будет производиться в рамках средств территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области, предусмотренных на реализацию территориальной программы ОМС на соответствующий год.
Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
