Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 23.07.2012 № 47-пг

     II. В связи с:

     изменением адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности

|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  N  |                 Наименование документа                 | Количество | Дополнительно |
| п/п |                                                        |   листов   | представлено  |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  1  | Заявление*                                             |            |               |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  2  | Оригинал действующей лицензии*                         |            |               |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  3  | Документ, подтверждающий уплату государственной        |            |               |
|     | пошлины за предоставление лицензии*                    |            |               |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  4  | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя  |            |               |
|     | лицензии на праве собственности или на ином законном   |            |               |
|     | основании необходимых для осуществления                |            |               |
|     | лицензируемого вида деятельности помещений,            |            |               |
|     | соответствующих установленным требованиям, права на    |            |               |
|     | которые не зарегистрированы в Едином государственном   |            |               |
|     | реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*   |            |               |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  5  | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя  |            |               |
|     | лицензии на праве собственности или на ином законном   |            |               |
|     | основании помещений, необходимых для осуществления     |            |               |
|     | лицензируемого вида деятельности (на объекты           |            |               |
|     | недвижимости), права на которые зарегистрированы в     |            |               |
|     | Едином государственном реестре прав на недвижимое      |            |               |
|     | имущество и сделок с ним**                             |            |               |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  6  | Копии документов, подтверждающих право собственности   |            |               |
|     | или иное законное основание использования оборудования |            |               |
|     | для осуществления лицензируемого вида деятельности*    |            |               |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  7  | Доверенность                                           |            |               |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
     _______________
     * Документы,  которые соискатель лицензии   должен    представить
самостоятельно

     ** Документы,  которые  соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе

          Документы сдал                       Документы принял:

        соискатель лицензии/
                                         —————————————————————————————
  представитель соискателя лицензии      (ФИО, должность, подпись)

                                         Дата
—————————————————————————————————————         ————————————————————————
      (ФИО, должность, подпись)          Входящий номер
                                                       ———————————————
                               М. П.     Количество листов
                                                           ———————————



                                                        Приложение N 5
                                        к административному регламенту
                           предоставления Комитетом по здравоохранению
                                государственной услуги "Лицензирование
                        деятельности по обороту наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                              культивированию наркосодержащих растений
                        (в части деятельности по обороту наркотических
                             средств и психотропных веществ, внесенных
                   в списки I, II и III перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                           подлежащих контролю в Российской Федерации,
                           за исключением деятельности, осуществляемой
                         организациями оптовой торговли лекарственными
                                 средствами и аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                исполнительной власти, государственным
                                                      академиям наук)"


                                          В Комитет по здравоохранению

                             —————————————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)



  Исх. N
         ————————————————
  от "     "            20     г.
       ————  ———————————  —————

                              Заявление
      о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
 и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
    внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
     психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
                        Российской Федерации)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
              (полное наименование юридического лица)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
               (место нахождения юридического лица)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (государственный регистрационный номер записи о создании
                        юридического лица)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию     лицензии  на    осуществление
деятельности   по   обороту наркотических   средств,      психотропных
веществ    и    их    прекурсоров,    культивированию  наркосодержащих
растений  (в  части  деятельности по обороту наркотических средств   и
психотропных веществ, внесенных     в       списки I, II и III перечня
наркотических    средств, психотропных       веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации), выданной

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
               (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии
                                       ———————————————————————————————

     Руководитель юридического лица
                                    ——————————————   —————————————————
                                      (подпись)            (ФИО)

                   М. П.



                                                        Приложение N 6
                                        к административному регламенту
                           предоставления Комитетом по здравоохранению
                                государственной услуги "Лицензирование
                        деятельности по обороту наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                              культивированию наркосодержащих растений
                        (в части деятельности по обороту наркотических
                             средств и психотропных веществ, внесенных
                   в списки I, II и III перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                           подлежащих контролю в Российской Федерации,
                           за исключением деятельности, осуществляемой
                         организациями оптовой торговли лекарственными
                                 средствами и аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                исполнительной власти, государственным
                                                      академиям наук)"


  Регистрационный номер:                     от
                        —————————————————————  ———————————————————————
                             (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                              Заявление
     о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
  растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и
     психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
                   контролю в Российской Федерации)

  Регистрационный N         лицензии от   "     "           20     г.,
                    ———————                —————  —————————   —————
  предоставленной
                  ————————————————————————————————————————————————————
                         (наименование лицензирующего органа)

|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 1  | Организационно-правовая форма и       |                                            |
|    | полное наименование юридического      |                                            |
|    | лица                                  |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 2  | Сокращенное наименование              |                                            |
|    | (в случае, если имеется)              |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 3  | Фирменное наименование                |                                            |
|    | (в случае, если имеется)              |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 4  | Адрес места нахождения                |                                            |
|    | юридического лица                     |                                            |
|    | (с указанием почтового индекса)       |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 5  | Государственный регистрационный       |                                            |
|    | номер (основной) записи               |                                            |
|    | о создании юридического лица          |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 6  | Данные документа, подтверждающего     |    Выдан                                   |
|    |                                       |            ——————————————————————————————  |
|    | факт внесения сведений о              |              (орган, выдавший документ)    |
|    |                                       |                                            |
|    | юридическом лице в Единый             |                                            |
|    |                                       |  ————————————————————————————————————————  |
|    | государственный реестр юридических    |    Дата выдачи                             |
|    |                                       |                      ————————————————————  |
|    | лиц с указанием адреса места          |    Бланк: серия                N           |
|    |                                       |                          —————     ——————  |
|    | нахождения органа, осуществившего     |    Адрес                                   |
|    |                                       |            ——————————————————————————————  |
|    | государственную регистрацию           |                                            |
|    |                                       |  ————————————————————————————————————————  |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 7  | Идентификационный номер               |                                            |
|    | налогоплательщика                     |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 8  | Данные документа о постановке         |    Выдан                                   |
|    |                                       |            ——————————————————————————————  |
|    | лицензиата на учет в налоговом органе |              (орган, выдавший документ)    |
|    |                                       |                                            |
|    |                                       |    Дата выдачи                             |
|    |                                       |                      ————————————————————  |
|    |                                       |    Бланк: серия                N           |
|    |                                       |                  —————————————     ——————  |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 9  | Адрес мест осуществления              |                                            |
|    | лицензируемого вида деятельности и    |                                            |
|    | перечень работ и услуг,               |                                            |
|    | составляющих лицензируемую            |                                            |
|    | деятельность                          |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 10 | Дата фактического прекращения         |                                            |
|    | лицензируемой деятельности            |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 11 | Номер телефона, адрес                 |                                            |
|    | электронной почты                     |                                            |
|    | (в случае, если имеется)              |                                            |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
| 12 | Форма получения уведомления           | * На бумажном носителе                     |
|    | о решении лицензирующего органа       | * На бумажном носителе направить заказным  |
|    |                                       | почтовым отправлением с уведомлением о     |
|    |                                       | вручении                                   |
|    |                                       | * В форме электронного документа           |
|————|———————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————|
     _______________
     * Нужное указать

     ———————————————————————————————————————————————————
     (ФИО, должность руководителя юридического лица)

  "   "          20      г.
   ——   ————————   —————                    ——————————————————————————
                                                         (подпись)
                               М. П.



                                                        Приложение N 7
                                        к административному регламенту
                           предоставления Комитетом по здравоохранению
                                государственной услуги "Лицензирование
                        деятельности по обороту наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                              культивированию наркосодержащих растений
                        (в части деятельности по обороту наркотических
                             средств и психотропных веществ, внесенных
                   в списки I, II и III перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                           подлежащих контролю в Российской Федерации,
                           за исключением деятельности, осуществляемой
                         организациями оптовой торговли лекарственными
                                 средствами и аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                исполнительной власти, государственным
                                                      академиям наук)"


  Регистрационный номер:                       от
                         —————————————————————    ————————————————————
                               (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                             УВЕДОМЛЕНИЕ
об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекших за
собой назначение административного наказания в виде административного
               приостановления деятельности лицензиата

|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 1  | Организационно-правовая форма и полное   |                                  |
|    | наименование юридического лица           |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 2  | Сокращенное наименование                 |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 3  | Адрес места нахождения юридического лица |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 4  | Государственный регистрационный номер    |                                  |
|    | (основной) записи о создании             |                                  |
|    | юридического лица                        |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 5  | Идентификационный номер                  |                                  |
|    | налогоплательщика                        |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 6  | Данные документа о постановке            |                                  |
|    | лицензиата на учет в налоговом органе    |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 7  | Регистрационный номер и дата             |                                  |
|    | предоставления лицензии, наименование    |                                  |
|    | лицензирующего органа                    |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 8  | Адрес мест осуществления                 |                                  |
|    | лицензируемого вида деятельности         |                                  |
|    | и перечень работ и услуг, составляющих   |                                  |
|    | деятельность                             |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 9  | Дата и срок приостановления              |                                  |
|    | деятельности                             |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 10 | Основание приостановления                |                                  |
|    | деятельности                             |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 11 | Номер телефона, адрес электронной почты  |                                  |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| 12 | Форма получения                          | * На бумажном носителе           |
|    | уведомления о решении                    | * На бумажном носителе направить |
|    | лицензирующего органа                    | заказным почтовым отправлением с |
|    |                                          | уведомлением о вручении          |
|    |                                          | * В форме электронного документа |
|————|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
     _______________
     * Нужное указать

     ———————————————————————————————————————————————————
     (ФИО, должность руководителя юридического лица)

  "    "         20      г.
    ———  ————————   —————                        —————————————————————
                                                        (подпись)
                                   М. П.



                                                        Приложение N 8
                                        к административному регламенту
                           предоставления Комитетом по здравоохранению
                                государственной услуги "Лицензирование
                        деятельности по обороту наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                              культивированию наркосодержащих растений
                        (в части деятельности по обороту наркотических
                             средств и психотропных веществ, внесенных
                   в списки I, II и III перечня наркотических средств,
                                психотропных веществ и их прекурсоров,
                           подлежащих контролю в Российской Федерации,
                           за исключением деятельности, осуществляемой
                         организациями оптовой торговли лекарственными
                                 средствами и аптечными организациями,
                                 подведомственными федеральным органам
                                исполнительной власти, государственным
                                                      академиям наук)"


  Регистрационный номер:                      от
                         ————————————————————   ——————————————————————
                            (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению

                                   ———————————————————————————————————
                                       (полное наименование заявителя)


  Исх. N
         —————————————————
  от "       "              20      г.
       ——————    ———————————    ————

                              Заявление
        о предоставлении информации по вопросам лицензирования


     Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования:

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————————————————————————


  Заявитель
                     ————————————————          ————————————————————————
                        (подпись)                       (ФИО)

  М. П.