"мдс 12-27.2006. методическое пособие по проведению обучения по охране труда руководящих работников и специалистов строительных организаций"

(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый,
целевой/ __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" ____________ 200__ г. по "___" ___________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "___" _______________ 200__ г. по
"___" _______________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
8.1. Вид происшествия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
___________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного
или наркотического опьянения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
___________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
___________________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
___________________________________________________________________________
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________
(фамилии, инициалы, дата)

Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"_____" _______________________ 200__ г.
Печать
Акт N _____ о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ____________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессиональный статус
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
___________________________________________________________________________
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
___________________________________________________________________________
опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования,
его основных параметров, года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
___________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
___________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая
___________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
___________________________________________________________________________
нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
___________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта, при установлении
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________________________
(фамилии, инициалы, дата)

Форма 4
Акт
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование _________________________________________________________
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
несчастного случая, происшедшего "__" __________ 200__ г. в ___ час ___ мин
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,
___________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/,
наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "___" __________ 200__ г. по "___" __________ 200__ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие
в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессиональный статус
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________,
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
___________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
Вводный