Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 03.09.2014 по делу n А75-2408/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (пункт 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС).

В силу пункта 2 той же статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между ООО «СК ДЕНТАЛ» (организация) и ОАО СМК  «ЮГОРИЯ-МЕД» (страховая медицинская организация) заключен договор № 097/31/13163-2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В ходе исполнения договора, истец превысил плановый объем медицинской помощи, подлежавшей оплате Страховой компанией, на сумму 6 400 014 руб. 36 коп. Данное обстоятельство подтверждается протоколом проведенного Страховой компанией медико-экономического контроля № 13163_3_1312 от 27.01.2014 и не оспаривается сторонами. Ссылаясь на данные результаты, ответчик отказался выплатить стоимость оказанной истцом медицинской помощи в сумме 6 400 014 руб. 36 коп.

Вместе с тем, такой отказ нельзя признать обоснованным.

Материалами дела подтверждается факт оказания медицинской помощи на сумму 6 400 014 руб. 36 коп.

Данный объем был подтвержден самим ответчиком в ходе медико-экономического контроля. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

Иное не было установлено в ходе проведенного Страховой компанией медико-экономического контроля, в то время как данные обстоятельства отнесены к предмету контроля (пункт 3 статьи 40 Федерального закона об ОМС, разделы II и III Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230).

Довод о недоказанности оказания услуг на указанную сумму, в связи с отсутствием первичной медицинской документации, отклоняется судом апелляционной инстанции, по изложенным выше основаниям.

Страховая медицинская организация не была ограничена в осуществлении всех видов и направлений контроля оказанной истцом медицинской помощи, ограничившись исключительно по своему усмотрению указанием в качестве причины отказа в оплате исчерпанием средств, запланированных в отчетном периоде.

Между тем,  доказательств того, что медицинская помощь истцом  не оказана,   или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, или по завышенным тарифам, или некачественно, или в ином объеме, не представлено. Между тем, контроль за соблюдением медицинской организацией этих параметров  возложен на страховую медицинскую организацию.

Несогласие страховой медицинской организации с размером иска  отклоняется как  не обоснованное ссылками на конкретные доказательства, составление и представление которых по результатам контроля, данное лицо  обязано иметь при наличии нарушений  со стороны медицинской организации.

Превышение планового объема медицинской помощи не может являться основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией в силу следующего.

Отношения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Федерального закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 7 - 9 той же статьи предусмотрен порядок обращения страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, порядок принятия решения о предоставлении таких средств и основания для отказа в их предоставлении.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, кроме того, пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, а также пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда подпункт 3 пункта 9 статьи 38 Федерального закона об ОМС относит, в том числе, отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа Территориального Фонда ОМС в предоставлении средств по причине отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Доказательств обращения медицинской страховой организации за получением в данном случае средств из нормированного страхового запаса к территориальному фонду  медицинской страховой организацией  не представлено, об отказе в этом со стороны фонда не заявлено, что подтверждает правильность обращения с требованиями об убытках именно к первой.

Кроме того, действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Судом отклоняется ссылка ответчика на то, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Данное основание не может быть принято во внимание при установлении факта превышения планового объема оказанной медицинской помощи по причинам, перечисленным в пункте 6 статьи 38 Федерального закона об ОМС.

              Согласно пунктам 3-5 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", к  контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

 Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 Цели контроля - обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; -защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Согласно п. 6 указанного Приказа, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В этой связи суд апелляционной инстанции отмечает, что медицинская страховая компания в данном случае ссылается на  нарушение  объема медицинской помощи.

Однако, планируемое финансирование на ОМС к понятию «объем медицинской помощи в рамках территориальной программы» не относится. Указанный «объем» определен видами  медицинской помощи и характером заболеваний, а не общим объемом планируемого финансирования, как ошибочно полагает податель жалобы.

В данном случае, кроме того,  причина отказа в оплате, послужившая  мотивом для настоящего спора, зафиксирована вне предусмотренных Приказом целей контроля, которому должна подвергаться деятельность медицинской организации.

Податель жалобы не лишен  возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышение планового объема медицинской помощи по договору № 097/31/13163-2013.

Таким образом, возражения ответчика по предъявленному иску суд апелляционной инстанции не может признать обоснованными.

Доказательства оплаты оказанной истцом медицинской помощи на сумму 6 400 014 руб. 36 коп. в материалах дела отсутствуют.

В соответствии с частью 1 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

В силу пункта 1 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В соответствии с пунктом 2 статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Применение такой меры гражданско-правовой ответственности как возмещение убытков возможно при доказанности истцом совокупности нескольких условий (основания возмещения убытков): противоправность действий (бездействия) причинителя убытков, причинная связь между противоправными действиями (бездействием) и убытками, наличие и размер понесенных убытков.

Следовательно, лицо, требующее возмещения убытков, должно доказать противоправность поведения ответчика, наличие и размер убытков и причинно-следственную связь между первым и вторым обстоятельствами.

При этом для удовлетворения требований истца о взыскании убытков необходима доказанность всей совокупности указанных фактов.

Оценив, в соответствии со статьями 67, 68, 71 АПК РФ, имеющиеся в деле документы,