Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 03.09.2014 по делу n А75-2408/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

-                                                                                

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

04 сентября 2014 года

                                       Дело №   А75-2408/2014

Резолютивная часть постановления объявлена  28 августа 2014 года

Постановление изготовлено в полном объеме  04 сентября 2014 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:  

председательствующего судьи Шаровой Н.А.,    

судей Зориной О.В., Смольниковой М.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебном заседания  Моториной О.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-7958/2014) открытого акционерного общества СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ «ЮГОРИЯ-МЕД»  на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 09 июня 2014 годаА75-2408/2014 (судья И.С. Неугодников), принятое по иску общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая компания ДЕНТАЛ» (ОГРН 1068604023685, ИНН 8604038330, дата регистрации в качестве юридического лица: 29.05.2006, место нахождения: 628303, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Нефтеюганск, мкр. 9-й д. 22 помещение 3) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726, дата регистрации в качестве юридического лица: 31.10.2002, место нахождения: 628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра г. Ханты-Мансийск, ул. Спортивная д. 7), к открытому акционерному обществу СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ «ЮГОРИЯ-МЕД» (ОГРН 1038600541517, ИНН 8602054544, дата регистрации в качестве юридического лица: 15.01.1998, место нахождения: 628012, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, д. 54), о взыскании 6 400 014 руб. 36 коп.,

при участии в судебном заседании представителей: 

от ОАО СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ «ЮГОРИЯ-МЕД» - представитель Чернякова Е.С. (паспорт, по доверенности № 77/02-14 от 01.02.2014);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры – представитель Гусев И.М. (паспорт, по доверенности № 27 от 26.12.2013);

от ООО «Стоматологическая компания ДЕНТАЛ» - представитель не явился, извещено.

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая компания ДЕНТАЛ» (далее –  ООО «СК ДЕНТАЛ», истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее – ТФОМС Югры, ответчик, податель жалобы), открытому акционерному обществу СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ «ЮГОРИЯ-МЕД» (далее - ОАО СМК «Югория-Мед», ответчик, податель жалобы) о взыскании убытков в размере 6 400 014 руб. 36 коп. Дополнительно истец просил взыскать с ответчика судебные расходы, связанные с оказанием юридических услуг в размере 50 000 руб. 00 коп.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 09 июня 2014 годаА75-2408/2014 исковые требования удовлетворены частично. С ОАО СМК «Югория-Мед» в пользу истца взысканы 6 400 014 руб. 36 коп. и судебные расходы в размере 105 000 руб. 07 коп. В удовлетворении остальной части иска отказано. Этим же решением с ОАО СМК «Югория-Мед» в пользу ООО «СК ДЕНТАЛ» взысканы проценты за пользование чужими денежными средствами на сумму 6 505 014 руб. 43 коп. по учетной рефинансирования Центрального банка Российской Федерации в размере 8,25 % с момента вступления судебного акта в законную силу и до его фактического исполнения.

Не соглашаясь с принятым судебным актом, ОАО СМК «Югория-Мед» в апелляционной жалобе просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование апелляционной жалобы ОАО СМК «Югория-Мед» указывает, что в течение 2013 года истец, в нарушение установленных договором обязательств, неоднократно предъявлял в ОАО СМК «Югория-Мед»  счета (реестр счетов) на оплату услуг по оказанию медицинской помощи в рамках заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не исключив из них случаи оказания   медицинской   помощи   сверх   объема   предоставления   медицинской   помощи, установленного решением    Комиссии    по    разработке    территориальной программы. Просит учесть, что при предъявлении ООО «СК ДЕНТАЛ» к оплате реестров счетов, содержащих случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного Договором в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и решением комиссии по разработке территориальной программы, такие случаи исключались ОАО СМК «Югория-Мед» из числа подлежащих оплате по Договору, поскольку по таким случаям отсутствует обязательство ОАО СМК «Югория-Мед»  по их оплате. ОАО СМК «Югория-Мед» утверждает, что им оплачены предъявленные ООО «СК ДЕНТАЛ» счета за оказанную медицинскую помощь в 2013 году, с учетом результатов всех видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в общей сумме 12 748 353,59 руб., а указанной суммой, в соответствии с п. 4.1 Договора установлен предел финансовой ответственности ОАО СМК «Югория-Мед» перед ООО «СК ДЕНТАЛ» по оплате оказанной медицинской помощи за 2013 год. Считает, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы. Податель жалобы указывает, что требование истца об оплате оказанных медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, противоречит нормам действующего законодательства и условиям заключенного договора. По мнению подателя жалобы, первичная медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи не представлена.

ООО «СК ДЕНТАЛ» в письменном отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

ТФОМС Югры в письменном отзыве на апелляционную жалобу указало, что обжалуемое решение в части отказа в удовлетворении исковых требований принято в соответствии с нормами действующего законодательства.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ОАО СМК «Югория-Мед» поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель ТФОМС Югры поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Иные лица, надлежащим образом извещенные в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей в суд не направили.

На основании статей 156, 266 АПК РФ суд считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие неявившихся участников процесса.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее,  заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции,  01.01.2013 между ООО «СК ДЕНТАЛ» (организация) и ОАО СМК  «ЮГОРИЯ-МЕД» (страховая медицинская организация) заключен договор № 097/31/13163-2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 84-88) с дополнительным соглашением от 20.02.2013 (т. 1 л.д. 29-33), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1. договора № 097/31/13163-2013 закреплено право организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Решением комиссии по разработке территориальной программы от 20.01.2014 г. № 1 был определен окончательный объем финансирования для оплаты медицинской помощи, оказанной в 2013 году ООО «СК ДЕНТАЛ» лицам, застрахованным ОАО СМК «Югория-Мед», в общей сумме 12 749 206,24 руб. с поквартальной разбивкой: на 1 квартал -2 827 062,05 руб., на 2 квартал - 5 702 613,29 руб., на 3 квартал - 565 916,16 руб., на 4 квартал - 3 653 614,74 руб. (т. 4 л.д. 143).

ОАО СМК «Югория-Мед» были оплачены предъявленные ООО «СК ДЕНТАЛ» счета за оказанную медицинскую помощь в 2013 году, с учетом результатов всех видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в общей сумме 12 748 353,59 руб.: за 1 квартал 2013 года - 2 762 170,98 руб., за 2 квартал - 5 502 123,02 руб., за 3 квартал - 565 916,16 руб., за 4 квартал - 3 718 143,43 руб.

В ходе проведения медико-экономического контроля соответствия выполненных объемов медицинской помощи ответчик выявил превышение запланированного объема медицинской помощи, что отразил в протоколе от 27.01.2014 № 13163_3_1312. В указанном протоколе ответчик указал на отказ в оплате медицинской помощи в связи с превышением ее предельных плановых объемов на 2013 год на общую сумму 6 400 014 руб. 36 коп.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов на 2013 год является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

Решением суда первой инстанции исковые требований удовлетворены частично.

Удовлетворение исковых требований явилось поводом для подачи ООО «СК ДЕНТАЛ» апелляционной жалобы, при оценке доводов которой суд апелляционной инстанции учел следующее.

Согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Разделом I Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 № 1074, к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка и утверждение территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Решением комиссии по разработке территориальной программы от 20.01.2014 № 1 определен окончательный объем финансирования для оплаты медицинской помощи, оказанной в 2013 году ООО «СК ДЕНТАЛ» лицам, застрахованным ОАО СМК «Югория-Мед», в общей сумме 12 749 206,24 руб. с поквартальной разбивкой: на 1 квартал -2 827 062,05 руб., на 2 квартал - 5 702 613,29 руб., на 3 квартал - 565 916,16 руб., на 4 квартал - 3 653 614,74 руб. (т. 4 л.д. 143).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС).

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 того же Федерального закона страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Федерального закона об ОМС праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 того же Федерального закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного