Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.05.2014 по делу n В.. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

301 114,20 рублей и  338 340,31 рублей соответственно.

Неисполнение требований, изложенных в претензии, явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) определены субъекты обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники обязательного медицинского страхования, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона  № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями  в  объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

 В силу части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Согласно пункту 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Между сторонами заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 19.12.2011 № 3/07-12 в соответствии с утвержденной формой типового договора.

Как следует из материалов дела, территориальным фондом на основании указанных выше правовых норм осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенной ОАО «СК «РОСНО-МС» медико-экономической экспертизы в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в КГБУЗ «Городская больница № 4» министерства здравоохранения Хабаровского края и КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» министерства здравоохранения Хабаровского края, по результатам которых составлены акты от 15.02.2013 № 1635, № 1634, от 14.02.2013 № 1624.

Согласно   акту реэкспертизы от 14.02.2013 № 1624 в 24  случаях оказания медицинской помощи застрахованным в КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы, выразившиеся в превышении полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, повлекшее необоснованное применение к медицинской организации финансовых последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи.

По указанным случаям экспертом страховой медицинской организации в актах   МЭЭ  отражены нарушения по пункту 4.2 Приложения № 8 к Порядку № 230 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)). По результатам реэкспертизы экспертом ХКФОМС установлено наличие в первичной медицинской документации записей, подтверждающих фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

Общая сумма необоснованно примененного страховой медицинской организацией удержания средств в отношении КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» по 24 случаям составила 103 685,40 рублей.

Согласно Акту реэкспертизы № 1634 от 15.02.2013 установлены в 13  случаях оказания медицинской помощи застрахованным в КГБУЗ «Городская больница № 4» (в части стационарной помощи) нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при проведении МЭЭ: превышение полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, повлекшее необоснованное применение к медицинской организации финансовых удержаний.

По указанным 13 случаям экспертом СМО в актах МЭЭ отражены нарушения по пункту 3.2.1 (дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица) и пункту 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)) Приложения № 8 к Порядку № 230.

По результатам реэкспертизы экспертом Фонда установлено наличие в первичной медицинской документации записей, подтверждающих фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

По Акту реэкспертизы № 1635 от 15.02.2013 установлено в 73 случаях оказания медицинской помощи застрахованным в КГБУЗ «Городская больница № 4» (амбулаторно-поликлиническая помощь, дневной стационар) нарушения  специалистами страховой медицинской организации при проведении МЭЭ: неверная квалификация дефектов медицинской помощи, повлекшая неправильный расчет сумм финансовых санкций и их необоснованное применение (62 случая); превышение полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, повлекшее необоснованное применение к медицинской организации финансовых удержаний (5 случаев); а также неправильный расчет финансовых санкций (6 случаев).

Так,  по  5 случаям экспертом страховой медицинской организации в актах МЭЭ отражены нарушения по пункту 3.2.1 (дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) и пункту 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)) Приложения № 8 к Порядку № 230.

Между тем, по результатам реэкспертизы экспертом Фонда установлено наличие в первичной медицинской документации записей, подтверждающих фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг по данным случаям.

В 62 случаях экспертом страховой медицинской организации в актах МЭЭ отражены нарушения по пункту 4.6.1 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет  на  оплату  медицинской  помощи  и  реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией) Приложения № 8 к Порядку № 230, по этим случаям оплата была снята СМО в полном объеме с медицинской организации.

Между тем, по результатам реэкспертизы экспертом Фонда установлено по данным случаям наличие в журнале (учетная Ф 001/у) записей, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и обоснованность выставления медицинской организацией счетов на оплату оказанных услуг.

По 6 случаям экспертом страховой медицинской организации в актах МЭЭ отражены нарушения по пункту 4.3 (отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) Приложения № 8 к Порядку № 230.

По результатам  реэкспертизы экспертом Фонда  подтвержден факт нарушения по пункту 4.3, однако экспертом выявлено нарушение со стороны эксперта страховой медицинской организации: неправильный расчет финансовых санкций, подлежащих применению к медицинской организации за данное нарушение. В соответствии с приложение № 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ОАО «СК «РОСНО-МС» и КГБУЗ «Городская больница № 4»,  за указанное нарушение применяется санкция в виде уменьшения оплаты на 25%. При этом в актах МЭЭ по этим случая указана санкция в размере 100% стоимости соответствующей медицинской услуги.

Вместе с тем, как следует из Реестра актов медико-экономической экспертизы № 2 от 20.11.2012, по КГБУЗ «Городская больница № 4» финансовые санкции за дефекты по пункту 4.3 применены ответчиком в размере 25% от стоимости соответствующих медицинских услуг, что свидетельствует об отсутствии со стороны страховой медицинской организации по этим случаям вменяемого нарушения.

В то же время, учитывая наличие иных нарушений со стороны ответчика, указанных в акте реэкспертизы № 1635 от 15.02.2013 в отношении КГБУЗ «Городская больница № 4», повлекших необоснованное применение финансовых санкций к медицинской организации, суд первой инстанции правомерно не установил оснований для освобождения ответчика от ответственности.

На основании изложенного, довод апелляционной жалобы о недоказанности факта превышения санкции, предусмотренной для допущенного медицинской организацией нарушения, апелляционным судом отклоняется.

Общая сумма необоснованно примененных финансовых санкций в отношении КГБУЗ «Городская больница № 4», выявленная в ходе реэкспертизы (акты реэкспертизы №№ 1634 и 1635 от 15.02.2013), составила 101 956,27 рублей.

Представленными в материалы дела актами сверки взаимных расчетов между медицинскими организациями и ОАО СК «РОСНО-МС» подтверждается факт удержания ОАО СК «РОСНО-МС» с медицинских организаций сумм финансовых санкций по результатам МЭЭ.

При изложенных обстоятельствах, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о доказанности факта нарушения ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования