Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.05.2014 по делу n В.. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 06АП-2519/2014

27 мая 2014 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 21 мая 2014 года. Полный текст  постановления изготовлен 27 мая 2014 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего     Волковой М.О.,

судей                                       Дроздовой В.Г., Иноземцева И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Албузовой Э.С.,

при участии  в заседании:

от ХКФОМС:  Пястолова М.В., представитель по доверенности от 13.01.2014 № 15-08, Шапельская Г.Г., представитель по доверенности от 10.02.2014 № 24-08, Литовка П.И., представитель по доверенности от 10.01.2014 № 12-08;

от ОАО СК «РОСНО-МС»: представитель не явился,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  открытого акционерного общества «Страховая компания «РОСНО-МС»

на решение от  20.03.2014

по делу № А73-15445/2013

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Малашкиным Д.Л.,

по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

к открытому акционерному обществу «Страховая компания «РОСНО-МС»

о  взыскании 639 454,51 рублей,

УСТАНОВИЛ:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 1022700921880, место нахождения: г Хабаровск) (далее – ХКФОМС) обратился в Арбитражный суд Хабаровского края к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (ОГРН 1027739051460, место нахождения: г. Хабаровск) (далее –  ОАО СК «РОСНО-МС») с иском о взыскании 639 454,51 рублей, составляющих:  

- 301 114,20 рублей – штраф за необоснованное снятие денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи с КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» Министерства здравоохранения Хабаровского края (по акту реэкспертизы № 1624 от 04.02.2013);

- 338 340,31 рублей – штраф за необоснованное снятие денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи с КГБУЗ «Городская больница № 4» Министерства здравоохранения Хабаровского края (по актам реэкспертизы №№ 1634, 1635 от 15.02.2013).

Требования обоснованы ненадлежащим исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 19.12.2011 № 3/07-12.

Решением от 20.03.2014 иск удовлетворен.

Не согласившись с судебным актом, ОАО СК «РОСНО-МС» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит принятое решение отменить, в иске отказать, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права.

В обоснование доводов жалобы указано на подтверждение материалами дела удержаний ответчиком в соответствии с выявленными в деятельности медицинских организаций нарушениями.

Полагает, что истцом не доказан факт превышения санкции, предусмотренной для имевшего место дефекта (допущенного медицинской организацией нарушения), а также не доказан факт отсутствия самого нарушения. Материалами дела подтверждается, что нарушения в действиях медицинских организаций имели место, а примененная санкция не превысила предусмотренных для нее пределов.

Считает, что превышение полномочий специалистов ответчика не является основанием для применения штрафа к ответчику, при доказанности факта самого нарушения.

Полагает, что истец не представил доказательств того, что на момент проведения экспертизы ответчиком медицинские организации имели и представляли документы, которые ответчик указал в качестве отсутствующих.

Считает, что отражение в планах лечения застрахованных граждан неполных сведений является ненадлежащим оформлением первичной медицинской документации.

Кроме того, ссылается на нерассмотрение судом первой инстанции ходатайства ответчика о несоразмерности заявленных истцом штрафных санкций на основании статьи 333 ГК РФ, заявленное в дополнительном отзыве на исковое заявление.

В отзыве на апелляционную жалобу Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования с ее доводами не согласился, просил оспариваемый судебный акт оставить без изменения, указав на доказанность факта нарушения ответчиком обязательств по договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от 19.12.2011 № 3/07-12 в части осуществления контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи застрахованным.

В судебном заседании представители истца поддержали доводы отзыва на апелляционную жалобу, дав соответствующие пояснения.

Ответчик, извещенный в соответствии с требованиями статей 121 – 123 АПК РФ, в судебное заседание не явился, представил ходатайство об отложении судебного разбирательства, в связи с невозможностью представителя явиться в судебное заседание.

Основания для отложения судебного разбирательства предусмотрены статьей 158 АПК РФ.

Пунктом 1 статьи 158 АПК РФ предусмотрены безусловные основания для отложения судебного заседания: когда это прямо предусмотрено настоящим Кодексом и в случае неявки в судебное заседание лица, участвующего в деле, если в отношении этого лица у суда отсутствуют сведения об извещении его о месте и времени судебного разбирательства.

Согласно части 4 указанной статьи арбитражный суд может отложить судебное разбирательство по ходатайству лица, участвующего в деле, в связи с неявкой в судебное заседание его представителя по уважительной причине.

Исходя из смысла указанной нормы, следует, что удовлетворение ходатайства об отложении судебного разбирательства является правом, но не обязанностью арбитражного суда.

Нахождение представителя заявителя в командировке не отнесено действующим законодательством к безусловному основанию отложения судебного заседания и не является причиной для его отложения.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что материалы дела располагают достаточным объемом доказательств, позволяющим рассмотреть спор по существу, а безусловных оснований для отложения судебного заседания у суда апелляционной инстанции не имеется, в связи с чем заявленное ходатайство судом отклоняется.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие не явившегося ответчика.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства,  доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей истца, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения оспариваемого решения.

Как следует из материалов дела, 19.12.2011 между ХКФОМС (территориальный фонд) и ОАО «СК «РОСНО-МС» филиал «Хабаровск-РОСНО-МС» (страховая медицинская организация (далее – СМО)) заключен договор   финансового обеспечения обязательного медицинского страхования № 3/07-12 (далее – договор) с дополнительными соглашениями, по условиям которого территориальный фонд обязался осуществлять финансовое обеспечение деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация, в свою очередь, обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены разделом II договора.

Так, согласно пункту 2.16 договора страховая медицинская организация обязалась заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Срок действия договора согласован сторонами пунктом 11 договора: с 01.01.2012 по 31.12.2012.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора).

В соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена ответственность СМО в виде штрафа в сумме 10% средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

В феврале 2013 года ХКФОМС осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенной ОАО СК «РОСНО-МС» медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в КГБУЗ «Городская больница № 4» министерства здравоохранения Хабаровского края, и составлены Акты реэкспертизы № 1634 и № 1635 от 15.02.2013.

Медико-экономическая экспертиза проводилась страховой медицинской организацией в ноябре 2012 года, проверкой охвачена деятельность лечебного учреждения за период с 01.01.2012 по 31.08.2012.

В ходе реэкспертизы специалистами ХКФОМС выявлены допущенные СМО нарушения условий договора в части квалификации дефектов оказания медицинской помощи и обоснованности применения к медицинской организации финансовых последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Так, по 86 случаям оказания медицинской помощи застрахованным КГБУЗ «Городская больница № 4» (73 случая по Акту реэкспертизы № 1635 от 15.02.2013 и 13 случаев по Акту реэкспертизы № 1634 от 15.02.2013) специалистами ХКФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при проведении МЭЭ: неверная квалификация дефектов медицинской помощи, повлекшая неправильный расчет сумм финансовых санкций и их необоснованное применение; превышение полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, повлекшее необоснованное применение к медицинской организации финансовых удержаний.

Общая сумма необоснованно примененного снятия средств в отношении КГБУЗ «Городская больница № 4», выявленного в ходе реэкспертизы, составила 101 956,27 рублей.

Кроме того, в феврале 2013 года специалистами ХКФОМС проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» министерства здравоохранения Хабаровского края, и составлен Акт реэкспертизы № 1624 от 14.02.2013.

Медико-экономическая экспертиза проводилась ответчиком в августе 2012 года, проверкой охвачена деятельность КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» за период с 01.01.2012 по 30.06.2012.

В ходе реэкспертизы специалистами ХКФОМС выявлены нарушения СМО условий Договора в части квалификации дефектов оказания медицинской помощи и обоснованности применения к медицинской организации финансовых последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи.

В 24 случаях оказания помощи застрахованным в КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» выявлены нарушения, допущенные специалистами ответчика при проведении МЭЭ: превышение полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, повлекшее необоснованное применение к медицинской организации финансовых последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Общая сумма необоснованно примененного СМО удержания средств в отношении КГБУЗ «Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре» составила 103 685,40 рублей.

Согласно актам сверки взаимных расчетов между вышеуказанными медицинскими организациями и ОАО СК «РОСНО-МС», суммы финансовых санкций по результатам МЭЭ удержаны ОАО СК «РОСНО-МС» с медицинских организаций.

Согласно   актам   реэкспертизы   от   14.02.2013   № 1624, от 15.02.2013 № 1634, № 1635 страховой медицинской организации выдано предписание  восстановить неправомерно удержанные средства на счетах медицинских организаций.

Акты реэкспертизы подписаны со стороны ОАО СК «РОСНО-МС» с протоколами разногласий.

Поскольку  ответчик  предписания по возврату неправомерно удержанных  средствах не исполнил, истец направил в адрес ОАО СК «РОСНО-МС»  претензии  от  09.04.2013 № 2 и № 3 с требованием восстановить на счетах лечебных учреждений неправомерно удержанные средства и уплатить в бюджет Фонда штраф в соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору в размере