Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2008 по делу n А38-1218/2007. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС, исходя из разных функций, осуществляемых территориальными фондами ОМС и ФОМС.

Следовательно, принимая решение о расходовании средств нормированного страхового запаса в сумме 3908737руб. на цели и в соответствии с условиями, предусмотренными Порядком формирования и расходования нормированного страхового запаса Республиканского фонда, утвержденным решением Правления от 04.11.2003г., Ресфонд ОМС действовал обосновано. Указание в представлении №08-01-08/12 от 26.03.2007 на то, что  Фондом в 2005году излишне финансированы страховые медицинские организации в сумме 52143266 рублей, в том числе ОАО «РОСНО - МС» в сумме 15939244 рублей, ОАО «Газпроммдстрах» в сумме 36204022 рублей по причине неправильного расчета подушевых нормативов и необоснованного применения коэффициента предыдущих затрат является неправомерным и нарушает его права и законные интересы в сфере экономической деятельности.

Кроме того, оспариваемыми сторонами обстоятельствами является правильность определения дифференцированного подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, расчет которого зависит от численности застрахованных граждан по Республике Марий Эл, а также применение коэффициента предыдущих затрат,

Отношения в области обязательного медицинского страхования регулируются Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В силу статьи 1 указанного Закона обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001г. №1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 06.04.2001г. №2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27.04.2001г. №12-03-14, предусмотрено, что Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют финансирование медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС (с учетом муниципального заказа), по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования (приложение №1 к Временному порядку).

Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования установлено, что из полученных за месяц единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд: формирует нормированный страховой запас финансовых средств (пункт 1), определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса (пункт 2), определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда (пункт 3), рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС (пункт 4), при возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (пункт 5), утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц {пункт 6), рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для своих филиалов с учетом коэффициента предыдущих затрат (пункт 7), рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (пункт 8).

На основании Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования Правлением Ресфонда ОМС в Республике Марий Эл приняты Временный порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС от 17.02.2005г. и Порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС от 02.09.2005г.

В соответствии с указанными нормативными актами составляющей расчета дифференцированного подушевого норматива является численность застрахованного населения Республики Марий Эл.

При проведении проверки Управление пришло к выводу о неправильном определении Ресфондом ОМС численности застрахованных лиц, что, по мнению органа финансового контроля, повлекло неправильное исчисление дифференцированного подушевого норматива и как следствие -излишнее перечисление денежных средств в страховые медицинские организации. Как следует из акта ревизии и расчета, составленного Управлением, с 01.01.2005 по 01.04.2005 Ресфондом ОМС необоснованно использована численность населения РМЭ, указанная в Программе государственных гарантий на 2005г. - 721900 человек, а не численность застрахованных граждан согласно формы № 8 - 713507 человек, с 01.04.2005 по 01.09.2005 неправомерно в расчетах указана численность по работающему населению в соответствии с заключенными договорами по ОМС, а не численность граждан, обеспеченных страховыми медицинскими полисами ОМС, согласно данным формы № 8.

Суд первой инстанции установил, что в 2005году при составлении расчетов дифференцированного подушевого норматива Ресфондом ОМС допускались нарушения, связанные с необоснованным и произвольным использованием численности застрахованных лиц, ни ко всем приказам исполнительного директора составлялись поясняющие расчеты. Однако  допущенные нарушения были самостоятельно устранены Фондом путем издания приказа исполнительного директора от 07.02.2007 №8, которым  в приказы об утверждении подушевых нормативов на 2005 год внесены изменения и дополнения, согласно которым уточнено количество застрахованных лиц, пересчитан дифференцированный подушевой норматив.

Заключением от 26.02.2007 комиссии по проверке расчетов дифференцированных подушевых нормативов в 2005году, созданной на основании решения Согласительной комиссии по тарифам на медицинскую помощь в системе ОМС (протокол №2 от 20.02.2007г.), подтверждена правомерность изменений и дополнений, принятых приказом от 07.02.2007. Расчет численности застрахованных граждан произведен с 01.01 по 28.02.2005, исходя из данных, содержащихся в форме №8 - 713507 человек, с 01.03 по 01.09.2005, исходя из численности граждан, застрахованных страховыми медицинскими организациями и с учетом численности населения РМЭ, указанной в Программе государственных гарантий на 2005год - 721900 человек, с 01.09.2005года с учетом фактически выданных страховых полисов.

При этом установлено из приложений к Заключению комиссии,  что неправильный расчет дифференцированного подушевого норматива в течение 2005года не повлек необоснованного (излишнего) перечисления средств в СМО.

В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 №690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» и обеспечения конституционных прав граждан, проживающих на территории Республики Марий Эл, на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Республики Марий Эл приняло Постановление от 14.02.2005 №43 «О программе государственных гарантий оказания гражданам в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи на 2005 год». Согласно раздела 1 Программы численность постоянного населения республики установлена в количестве 721900 человек. Принимая во внимание переходный период в создании системы обязательного медицинского страхования, отсутствие точных данных о количестве лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, а также с учетом того, что территориальная программа ОМС являлась составной частью Программы государственных гарантий (раздел 2 Программы), Ресфонд ОМС обоснованно использовал при расчете дифференцированного подушевого норматива численность населения, указанную в разделе 1 Программы, исчисленную с учетом статистических данных республики.

Арбитражный суд обоснованно отклонил доводы Управления  о том, что при расчете норматива финансирования СМО необходимо исходить из численности граждан, обеспеченных страховыми медицинскими полисами ОМС, а не из количества лиц, застрахованных согласно договорам на обязательное медицинское страхование.

Суд указал, что  в силу главы 48 Гражданского кодекса Российской Федерации, правила которой согласно статье 969 ГК РФ применяются к обязательному государственному страхованию, если иное не предусмотрено законами и иными правовыми актами, обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем) со страховой организацией (страховщиком) (статьи 927, 936 Гражданского кодекса  Российской Федерации). Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса (статья 957 Гражданского кодекса  Российской Федерации).

Статьей 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» установлено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного (статья 5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

При этом в силу Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 №41 в редакции Постановления Правительства РФ от 11.10.1993 №1018, страховой медицинский полис - документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан

Неполучение (невыдача) полиса не является основанием для признания гражданина, в отношении которого между страхователем и страховщиком заключен договор ОМС, не застрахованным.  Основанием для признания лица застрахованным и для финансирования предоставляемой застрахованному лицу медицинской помощи является заключение договора медицинского страхования.

Согласно Порядку определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан) для расчета подушевых нормативов используется общая численность граждан, застрахованных страховщиком.

В соответствии с пунктом 2 Типового договора между Территориальным фондом ОМС и СМО (приложение к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС 03.10.200З  №3856/30-3/и) Фонд обязуется на основании представленных страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам.

Принимая во внимание, что с момента заключения договора медицинского страхования страховая медицинская организация обязана выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы (статья 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»), по общему правилу количество застрахованных лиц в соответствии с договорами ОМС должно соответствовать количеству лиц, получивших полисы.

Однако в переходный период (январь-август 2005г.) в связи с большим количеством заключаемых договоров страховые медицинские организации несвоевременно выдавали на руки застрахованным лицам медицинские полисы, что повлекло по итогам отдельных месяцев 2005года  несоответствие количества застрахованных граждан количеству выданных на руки полисов. Поэтому Ресфонд ОМС обоснованно в соответствии с вышеуказанными нормативными актами при расчете дифференцированного подушевого норматива и норм финансирования СМО за основу расчета принимал количество застрахованных лиц в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. Указание Управления  о необходимости при расчете дифференцированного подушевого норматива применять показатель выданных медицинских полисов не основано на нормах права.

Суд первой инстанции также признал неправомерным утверждение Управления о необходимости при расчете фактических подушевых нормативов на отчетный месяц использовать численность застрахованных лиц по состоянию на первое  число отчетного месяца, то есть  за предыдущий месяц, как  не основанное на нормах права, поскольку правовое урегулирование данного вопроса отсутствует,  средства на финансирование Территориальной программы учитываются по итогам отчетного месяца.

Вывод Управления  о необоснованном применении Ресфондом ОМС при расчете сумм, подлежащих перечислению СМО, коэффициента предыдущих затрат, признан судом несостоятельным с учетом следующего.

Коэффициент предыдущих затрат был применен Ресфондом ОМС при расчете дифференцированного подушевого норматива для ОАО «Газпроммдстрах» с 01.09.2005года, установленный решением Правления Ресфонда ОМС (протокол от 18.11.2005).

В соответствии с пунктом 7 указанного Порядка Территориальный фонд рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для своих филиалов (Нфд) по формуле: Нфд = Кпз х Нсу, где Кпз - коэффициент предыдущих затрат. При этом названным пунктом установлен порядок расчета коэффициента предыдущих затрат, который определяется в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения закрепленной за филиалом территории (городов и сельских районов) за последние три года с учетом использования их жителями ресурсов областных (краевых, республиканских) медицинских учреждений и прочих медицинских учреждений, обеспечивающих медицинской помощью    население    региона (нескольких городов, районов).

Следовательно,