Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.08.2014 по делу n А35-10681/2013. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с пунктом 9 статьи 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230).

Как следует из пунктов 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 10 статьи 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, согласно пункту 1 статьи 41 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 41 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

В то же время пунктом 68 Порядка № 230 предусматривается, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из анализа указанных положений законодательства, суд первой инстанции правомерно сделал вывод, что законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В этой связи, размер санкций и удержаний за несоблюдение медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате медицинской организации по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации (включая размер денежных средств, подлежащих удержанию в случае оказания застрахованным лицам медицинской помощи с нарушением её объёмов, сроков, качества и условий предоставления), должны определяться договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №29 от 09.01.2013, заключенного между истцом и ответчиком, предусматривают лишь право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.2 договора), в то время как сами размеры финансовых санкций и конкретные случаи их взыскания сторонами в договоре не определены.

Ссылка ответчика на факт подписания истцом без замечаний и разногласий актов выполненных работ в период с января по август 2013 года, в которых были указаны суммы удержаний по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, правомерно отклонена судом первой инстанции, поскольку данное обстоятельство само по себе не свидетельствует о наличии оснований для уменьшения ответчиком стоимости оказанных истцом медицинских услуг, так как размеры финансовых санкций подлежат определению в договоре, а стороны не пришли к соглашению относительно их размера.

Частью 1 статьи 65 АПК РФ предусмотрена обязанность каждого лица, участвующего в деле, доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

При совокупности изложенных обстоятельств, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания медицинской организацией помощи конкретным застрахованным лицам в течение периода, проверенного ответчиком, в связи с нарушениями, выявленными страховым медицинским обществом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о правомерности заявленных истцом требований и удовлетворении их в полном объеме, так как при отсутствии согласованного сторонами перечня и размера санкций применение страховой медицинской организацией пункта 2.2 договора является безосновательным.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. При этом арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

По настоящему спору оценка доказательств произведена арбитражным судом области в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ.

Довод заявителя апелляционной жалобы на обязательность применения в отношении с истцом Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2013 год, поскольку истец БМУ «Курская областная клиническая больница» ранее не высказывал возражений относительно его применения, судом апелляционной инстанции отклоняется как основанное на неверном толковании норм материального права, регулирующих спорные правоотношения.

Ссылка ООО «СК «Ингосстрах-М» на отсутствие со стороны БМУ «Курская областная клиническая больница» возражений относительно иных удержанных сумм апелляционной коллегией отклоняется как безотносительная к существу настоящего спора.

Иные доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, судом апелляционной инстанции исследованы, оценены и не могут повлиять на правомерность выводов суда первой инстанции.

Доводы заявителя апелляционной жалобы по существу не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают лишь несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

При принятии обжалуемого решения арбитражный суд первой инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права, нарушений норм процессуального законодательства, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, допущено не было.

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения Арбитражного суда Курской области от 20.05.2014 не имеется.

Расходы по государственной пошлине в сумме 2 000 рублей за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на её заявителя – ООО «СК «Ингосстрах-М».

Руководствуясь статьями 110, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 20.05.2014 по делу № А35-10681/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                                        Н.Л. Андреещева

Судьи                                                                                 Е.В. Маховая

                                                                                             А.С. Яковлев