Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.10.2015 по делу n А76-9913/2015. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 18АП-11411/2015

г. Челябинск

08 октября 2015 года

Дело № А76-9913/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 01 октября 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 октября 2015 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Фотиной О.Б.,

судей Деевой Г.А., Мальцевой Т.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Леонченко Д.Н.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области на решение Арбитражного суда Челябинской области от 06.08.2015 по делу №А76-9913/2015 (судья Ефимов А.В.).

В судебном заседании приняли участие представители:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – Богораднова Г.В. (доверенность от 12.01.2015 №13),

общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» - Александрова А.А. (доверенность от 25.12.2014 №98), Бакулев А.В. (доверенность от 16.01.2015 №4), Морозова Н.А. (доверенность от 30.12.2014 №119).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области, истец) обратился в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ответчик) о взыскании 1 145 488,19 руб. – штрафа за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 №707-ОМС, предусмотренного п.11.5 приложения №3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе: 2 616,19 руб. – по акту реэкспертизы от 21.01.2015 №103/14901, 1 142 872 руб. – по акту реэкспертизы от 21.01.2015 №104/14928.

Дело рассматривалось с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ «ЧОКОД», третье лицо).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 06.08.2015 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе истец просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на то, что действия ответчика направлены на злоупотребление правом.

Ответчиком представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта и несостоятельность доводов жалобы.

В судебном заседании представители сторон доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее поддержали.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещен надлежащим образом.

С учетом мнения представителей сторон и в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие не явившегося третьего лица.

Законность и обоснованность судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, и было правильно установлено арбитражным судом первой инстанции, ТФОМС Челябинской области и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 №707-ОМС (л.д.16-28 т.1). Согласно условиям данного договора истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ответчика как страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. При этом по условиям данного договора страховая медицинская организация обязалась заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п.2.23 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 №230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 №19614) (далее – Порядок организации контроля) и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно п.2.11 договора страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекта Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В свою очередь, территориальный фонд принял на себя обязательство направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере суммы заявки, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (п.4.5 договора).

Контроль деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд осуществляет, в том числе: по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией (п.4.11 договора).

В силу п.5 договора в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи установлено, что территориальный фонд вправе уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений или неисполнения договорных обязательств.

Согласно п.9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к договору.

Приложением №3 к типовому договору (л.д.29-34 т.1) утвержден перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (п.11.5 приложения).

Судом также правильно установлено, что ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховой медицинской организацией) и ГБУЗ «ЧОКОД» (организацией), включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 №10-03-00173 (л.д.39-43 т.1).

Согласно условиям данного договора третье лицо приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 договора).

В соответствии с п.2.1, 2.2 договора страховая медицинская организация вправе получать от лечебного учреждения сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, а при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ГБУЗ «ЧОКОД» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов.

Приложением №3 к договору (л.д.45-63 т.1) установлен перечень обязательств медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организации штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из материалов дела, во исполнение условий договора ответчик провел медико-экономическую экспертизу страховых случаев оказания ГБУЗ «ЧОКОД» медицинской помощи в условиях учреждения за периоды с 28.01.2014 по 16.04.2014, и с 25.02.2014 по 25.04.2014. В результате данной экспертизы ответчик выявил нарушения, допущенные медицинской организацией в 12 страховых случаях, отраженных в актах №135600001 от 21.11.2014, №135630001 от 21.11.2014, №138100001 от 21.11.2014 (л.д.64-68 т.1), принял решение об уменьшении оплаты на суммы 78 485,76 руб., 208 195,93 руб., 26 161,92 руб., соответственно.

ТФОМС Челябинской области в связи с обращениями ГБУЗ «ЧОКОД» (л.д.69-82 т.1) и на основании приказов от 26.12.2014 №1081, от 21.01.2015 №22 (л.д.83-85 т.1) проведена реэкспертиза, по итогам которой составлены акты №103/14901 от 21.01.2015 (л.д.86 т.1) и №104/14928 от 21.01.2015 (л.д.87-88 т.1) и сделан вывод о необоснованности составления ответчиком актов №135600001 от 21.11.2014, №135630001 от 21.11.2014, №138100001 от 21.11.2014, а также указано на необходимость возврата ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на счет ТФОМС Челябинской области денежных средств.

Письмом от 13.02.2015 №41 (л.д.89 т.1), направленным в адрес ТФОМС Челябинской области, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» выразило мнение о неправомерности наложения санкций, поскольку п.11.5 типового договора №707-ОМС связывает применение таких санкций только со случаями фактического удержания страховой медицинской организацией спорных сумм, которое в данном случае осуществлено не было.

Ссылаясь на уклонение ответчика от оплаты начисленных санкций в добровольном порядке, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Принимая решение об отказе в удовлетворении исковых требований, арбитражный суд первой инстанции исходил из того, что оснований для начисления спорных штрафных санкций в данном случае не имеется, поскольку удержание ответчиком денежных сумм в связи с выявленными им нарушениями не состоялось; факт злоупотребления правом со стороны ответчика истцом не доказан.

Данные выводы суда являются правильными.

Законом об обязательном медицинском страховании регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно ч.7, 8 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с ч.1 ст.40 названного закона контроль объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно с ч.9 ст.40 Закона об обязательном медицинском страховании результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст.41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч.10 ст.40 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с п.11 ст.40 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить

медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Аналогичное условие предусмотрено