Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.11.2014 по делу n А05-6444/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Согласно пункту 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

С учетом изложенного, исходя из пункта 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила обязательного медицинского страхования).

В то же время пунктом 68 Порядка № 230 предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Следовательно, размер санкций и удержаний за несоблюдение медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате медицинской организации по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации (включая размер денежных средств, подлежащих удержанию в случае оказания застрахованным лицам медицинской помощи с нарушением ее объемов, сроков, качества и условий предоставления), определяются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как следует из части 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011                 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с пунктом 4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением правительства Архангельской области от 12.10.2012 № 467-пп (далее – Программа), действующей в проверенный период, при предоставлении первичной медико-санитарной медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов допускается наличие очередности и ожидания на госпитализацию до одного месяца с регистрацией в листе ожида­ния.

Таким образом, исходя из характера обязательства следует, что учреждение обязано предоставить возможность застрахованным лицам получить плановую медицинскую помощь в условиях дневного стационара в пределах сроков ожидания установленных названной Программой.

Фонд в дополнениях к апелляционной жалобе указал на то, что нарушения по пункту 1.1.3 приложения 3 к договору от 10.01.2013                                  № 04-01/13-11 относится к неотложной и плановой формам оказания медицинской помощи. В связи с этим ответчик считает, что суд фактически приравнял нарушение, предусмотренное в пункте 1.1.3 названного приложения только к одной из форм оказания медицинской помощи.

Вместе с тем в решение суда непосредственно такого вывода не содержится.

В данном случае судом установлено, что учреждение оказывало плановую медицинскую помощь пациентам Балан Т.Ю., Бельченковой Л.П., Борисову Д.А. и пришел к правомерному выводу о том, что заявитель оказывал этим пациентам медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

При этом ответчиком и страховой компанией не представлено доказательств того, что выявленные случаи в отношении пациентов                       Балан Т.Ю., Бельченковой Л.П., Борисова Д.А. относятся к экстренным формам оказания помощи.

В связи с этим вышеуказанный довод фонда отклоняется апелляционной инстанцией как необоснованный.

Как следует из заявления поликлиники, согласно журналу очередности госпитализации в дневной стационар плановыми датами госпитализации пациентов Балан Т.Ю. и Бельченковой Л.П. являются 20.05.2013 и 11.06.2013 соответственно. При этом направления лечащего врача на госпитализацию в дневной стационар выданы Балан Т.Ю. 21.04.2013, Бельченковой Л.П. 16.05.2013, то есть в пределах срока, определенного Программой.

Учреждение указало, что в назначенную дату пациент Балан Т.Ю. на госпитализацию не явилась по причине временной нетрудоспособности в период с 20.05.2013 по 03.06.2013 врача-невролога, именно у которого данный пациент желал пройти лечение; в назначенную дату пациент Бельченкова Л.П. на госпитализацию не явилась в связи с лечением острого аллергодерматита у врача-дерматовенеролога в амбулаторных условиях в период с 06.06.2013 по 14.06.2013. Переносы дат плановой госпитализации согласованы с пациентами по телефону.

Пациент Борисов Д.А. обратился для записи в дневной стационар 24.09.2013, что подтверждается журналом очередности госпитализации в дневной стационар, тогда как плановая (фактическая) дата госпитализации – 09.10.2013, то есть в пределах срока, установленного Программой.

По мнению фонда, учреждением не доказаны имеющие для дела обстоятельства о причинах неоказания спорным пациентам медицинских услуг при госпитализации в дневной стационар в установленные сроки, которые суд посчитал установленными.

Между тем в обжалуемом решении судом таких обстоятельств фактически не установлено, ссылка на причины неявки пациентов в назначенные даты для госпитализации в дневной стационар в решении суда отсутствует.

На основании изложенного признаются несостоятельными доводы подателя жалобы об установлении судом первой инстанции обстоятельств, которые, по мнению фонда, не доказаны учреждением.  

Вместе с тем суд пришел к обоснованному выводу о том, что формальное превышение поликлиникой установленного Программой срока ожидания на госпитализацию в дневной стационар между датами указанными в направлениях на госпитализацию и датами фактической госпитализации не свидетельствует о нарушениях прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи и нарушениях учреждением договорных обязательств, поскольку имеет иной характер чем, принятое учреждением на себя обязательство по договору.

Доказательств того, что учреждением были нарушены права спорных пациентов на получение медицинской помощи и что данными пациентами выдвинуты какие-либо имущественные требования в виде ущерба, ответчиком и третьим лицом не предъявлено.

Представитель страховой компании в суде апелляционной инстанции подтвердил, что необходимая медицинская помощь спорным пациентам фактически оказана, возмещение страховых выплат по названным эпизодам произведено.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания незаконными действий (бездействия), ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (статьи 198, 200 и 201 АПК РФ, пункт 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В нарушение статьи 65 АПК РФ ТФОМС не доказало тот факт, что учреждение имело объективную возможность соблюсти сроки госпитализации спорных пациентов в дневной стационар, назначенные для них в журнале ожидания, и причины пропуска этих сроков обусловлены действиями самой поликлиники, а не пациентами, получившими направления на госпитализацию.

Отсутствие в журнале очередности госпитализации в дневной стационар информации о причинах неявки пациентов Балан Т.Ю., Бельченковой Л.П., Борисова Д.А. в назначенные дни для такой госпитализации не может служить основанием для признания поликлиники виновной в нарушении этих сроков.

Следовательно, у фонда не имелось правовых оснований для выводов, изложенных в пунктах 1 и 2 решения от 18.02.2014 № 02. Поскольку оспариваемые пункты решения фонда незаконно возлагают на учреждение обязанность по уплате страховой компании и фонду сумм штрафов посредством взаиморасчета за неисполнение договорного обязательства, заявленные требования поликлиники в части признания недействительными пунктов 1 и 2 решения правомерно удовлетворены судом.

Доводы апелляционной жалобы и отзыва третьего лица на жалобу не опровергают выводы суда, изложенные в обжалуемом решении.

Дело рассмотрено судом первой инстанции полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права не нарушены, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам. Основания для отмены решения суда отсутствуют, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 11 августа                   2014 года по делу № А05-6444/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня принятия.

Председательствующий