Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.11.2014 по делу n А05-6444/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

18 ноября 2014 года

г. Вологда

Дело № А05-6444/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 11 ноября 2014 года.

В полном объеме постановление изготовлено 18 ноября 2014 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Виноградовой Т.В. и Тарасовой О.А. при ведении протокола секретарем судебного заседания Мазалецкой О.О.,     

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская поликлиника № 14» Неуступова К.М. по доверенности от 31.03.2014, от территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Косцовой Е.Ю. по доверенности от 17.01.2013 № 1, от открытого акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»» Коршиковой Н.Ф. по доверенности от 20.01.2014 № 98,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 11 августа 2014 года по делу № А05-6444/2014 (судья Калашникова В.А.),  

у с т а н о в и л :

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская поликлиника № 14» (место нахождения: 163035, город Архангельск, улица Рейдовая, дом 3; ИНН 2901059719; ОГРН 1022900549429; далее – учреждение, поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (место нахождения: 163000, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского,              дом 39, корпус 1; ИНН 2901010086; ОГРН 1022900520422; далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения от 18.02.2014 № 02 в части пунктов 1 и 2.

Определением суда от 29.05.2014 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено открытое акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»» (место нахождения: 117997, город Москва, улица Наметкина, дом 16; 163000, город Архангельск, набережная Северной Двины, дом 112, корпус 3; далее – ОАО «СК «СОГАЗ-Мед»», страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 11 августа                  2014 года заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

ТФОМС с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой с учетом ее дополнения, в которой просит его отменить, в удовлетворении заявления поликлиники отказать. Мотивируя жалобу, ссылается на то, что имеющие для дела обстоятельства, которые суд посчитал установленными, учреждением не доказаны. Считает, что нарушения по пункту 1.1.3 приложения 3 «Размер финансовых санкций в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» к договору от 10.01.2013                  № 04-01/13-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год относится к неотложной и плановой формам оказания медицинской помощи. Полагает, что при принятии решения суд не применил специальный закон, регулирующий правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, а решение суда не содержит доводов и мотивов, по которым суд отклонил возражения фонда, что повлекло неполное выяснение обстоятельств дела.  

Представитель ТФОМС в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Учреждение в отзыве и его представитель в судебном заседании доводы апелляционной жалобы отклонили, просили оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Третье лицо в отзыве и его представитель в судебном заседании доводы апелляционной жалобы подержали, просили решение суда отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, учреждением и страховой компанией заключен договор от 10.01.2013 № 04-01/13-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на                   2013 год, в соответствии с пунктом 2.2 которого страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

На основании пункта 2.3 договора в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) страховая компания вправе предъявлять претензии и (или) иски к учреждению в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять санкции в соответствии со статьей 41 названного Закона.

В силу пункта 1 договора учреждение приняло на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Срок действия названного договора установлен в пункте 9 и определен с 10.01.2013 по 31.12.2013.

Сторонами договора заключено дополнительное соглашение от 29.03.2013 № 1 к этому договору, в соответствии с которым договор от 10.01.2013 № 04-01/13-11 дополнен приложением 3.

Согласно пункту 1.1.3 приложения 3 к договору в случае нарушения учреждением условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, повлекшего нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, учреждение обязано уплатить штраф в размере десяти процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Пунктом 2 дополнительного соглашения № 1 к договору определено, что оно вступает в силу с момента подписания, то есть с 29.03.2013, распространяет свое действие на правоотношения сторон договора, возникшие с 01.01.2013, и действует до момента выполнения сторонами договора принятых на себя обязательств.

В период с 03.12.2013 по 04.12.2013 страховой компанией в учреждении проведена медико-экономическая экспертиза выставленных поликлиникой счетов от 13.05.2013 № 64, от 06.06.2013 № 99, от 04.07.2013 № 117, от 06.08.2013 № 139, от 12.08.2013 № 157, от 05.09.2013 № 170, от 07.11.2013                  № 278 за оказанную заявителем медицинскую помощь застрахованным лицам в дневном стационаре при поликлинике, по итогам которой страховой компанией составлен акт медико-экономической экспертизы от 04.12.2013 № 1078.

В результате проведенной медико-экономической экспертизы страховая компания посчитала, что в нарушение условий пункта 1.1.3 приложения 3 к договору учреждением не выполнена обязанность по соблюдению прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в соответствии с условиями оказания медицинской помощи, в том числе сроками ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, в отношении следующих застрахованных лиц: Балан Т.Ю. (период лечения с 03.06.2013 по 07.06.2013), Бельченковой Л.П. (период лечения с 01.07.2013 по 03.07.2013), Богдановой М.Н. (период лечения с 11.04.2013 по 24.04.2013), Борисова Д.А. (период лечения с 09.10.2013 по 18.10.2013), Боровика В.А. (период лечения             с 13.05.2013 по 24.05.2013).

Не согласившись с указанными нарушениями, учреждение подписало акт медико-экономической экспертизы от 04.12.2013 № 1078 с протоколом разногласий от 20.12.2013.

Письмо от 30.12.2013 № ГМф 33/5526-04 страховая компания уведомила поликлинику о том, что результаты проведенной медико-экономической экспертизы признаны ею обоснованными.

В связи с выявленными нарушениями страховая компания выдала учреждению предписание от 05.12.2013 № ГМф 33/4993-04 о необходимости уплаты штрафа по договору в общей сумме 5436 руб. 25 коп.

На основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ 20.01.2014 учреждение направило в фонд претензию от 20.01.2014 № 46 по акту медико-экономической экспертизы от 04.12.2013 № 1078.

В связи с поступлением данной претензии ТФОМС 12.02.2014 провело медико-экономическая реэкспертизу случаев оказания медицинской помощи следующим пациентам: Балан Т.Ю. (период лечения с 03.06.2013 по 07.06.2013), Бельченкова Л.П. (период лечения с 01.07.2013 по 03.07.2013), Богданова М.Н. (период лечения с 11.04.2013 по 24.04.2013), Борисов Д.А. (период лечения с 09.10.2013 по 18.10.2013), Боровик В.А. (период лечения                с 13.05.2013 по 24.05.2013).

По результатам данной реэкспертизы ответчиком составлен акт от 12.02.2014 № 1, в котором фонд признал правильной и обоснованной сумму взаиморасчета в размере 3261 руб. 75 коп., определенную страховой компанией за нарушение учреждением пункта 1.1.3 приложения 3 к договору в отношении пациентов Балан Т.Ю., Бельченковой Л.П., Борисова Д.А. Кроме того, фондом выявлено неверное определение размера штрафа страховой компанией в отношении пациента Борисова Д.А. на сумму 69 руб. 89 коп.

Не согласившись с названными выводами фонда, учреждение подписало указанный акт реэкспертизы № 1 с протоколом разногласий от 14.03.2014. Письмом от 20.03.2014 № 776/01-17 фонд уведомил учреждение, что его разногласия не приняты.

На основании акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы стационарозамещающей медицинской помощи учреждения от 12.02.2014 № 1 и по итогам рассмотрения претензии учреждения ТФОМС вынесено решение от 18.02.2014 № 02, в пунктах 1 и 2 которого фонд признал правильной и обоснованной сумму взаиморасчета в размере 3261 руб. 75 коп., определенную страховой компанией, по трем случаям оказания медицинской помощи согласно акту медико-экономической экспертизы от 04.02.2014                    № 1078 и признал обоснованным, но не полным определение штрафа в размере 1087 руб. 25 коп. по одному случаю согласно акту реэкспертизы от 12.02.2014 № 1, указав, что разница в размере штрафа, определенная актом реэкспертизы от 12.02.2014 № 1, составляет 69 руб. 89 копеек. На учреждение возложена обязанность возвратить из собственных средств в доход бюджета ТФОМС Архангельской области штраф в размере 69 руб. 89 коп.

Посчитав пункты 1 и 2 решения фонда неправомерным, поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным решения в части этих пунктов.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в полном объеме.

Апелляционная коллегия не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 названного Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 данного Закона результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный