Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.07.2014 по делу n А05-2849/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

25 июля 2014 года

г. Вологда

Дело № А05-2849/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июля 2014 года.

В полном объёме постановление изготовлено 25 июля 2014 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе             председательствующего Осокиной Н.Н., судей Пестеревой О.Ю. и Смирнова В.И.

при ведении протокола  секретарем судебного заседания Куликовой М.А.,

при участии от государственного учреждения здравоохранения «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» Синевой Е.В. по доверенности  от 03.03.2014, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Косцовой Е.Ю. по доверенности от 18.01.2013, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области  на решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 мая 2014 года по делу № А05-2849/2014 (судья Шадрина Е.Н.),

у с т а н о в и л:

государственное учреждение здравоохранения «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» (ОГРН 1022900531796; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; далее - фонд, ТФОМС) о признании недействительным предписания от 28.01.2014           № 248/01-17 о возврате денежных средств в размере 797 руб. 90 коп. и предписания от 06.02.2014 № 367/01-17 о возврате денежных средств в размере 3419 руб. 56 коп.

Судом привлечен к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа.

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 13 мая 2014 года заявленные требования удовлетворены.

Фонд не согласился  с судебным решением  и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении заявленных учреждением требований отказать. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права и на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

Учреждение в  отзыве на апелляционную жалобу просит  решение суда первой инстанции оставить без изменения, считая его законным и обоснованным, апелляционную жалобу фонда – без удовлетворения.

Третье лицо в  отзыве на апелляционную жалобу просит  решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу фонда удовлетворить.

Третье лицо о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, представителей в суд не направило, поэтому дело рассмотрено в его отсутствие на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, апелляционная коллегия не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы фонда.

Как следует из материалов дела, между фондом и учреждением заключено соглашение об осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которой выдан полис обязательного медицинского страхования от 01.06.2011.

В соответствии с указанным соглашением учреждение выставило фонду счет от 04.07.2013 № 7 на оплату услуг врача стоматолога в сумме 33 055 руб. 89 коп. за оказание медицинской помощи двум пациентам в период их нахождения в круглосуточном стационаре.

Фондом проведена медико-экономическая экспертиза услуг, на оплату которых выставлен указанный счет, по результатам которой составлены акты от 11.10.2013 № 232 и  234.

По результатам экспертизы экспертом сделан вывод о необоснованном включении в реестр счета стоимости амбулаторного посещения в период пребывания застрахованных лиц в круглосуточном стационаре.

На основании этого фонд направил в адрес учреждения предписания 28.01.2014 № 248/01-17 и от 06.02.2014 № 367/01-17 о возврате денежных средств соответственно  в размере 797 руб. 90 коп. и  3419 руб. 56 коп.

Не согласившись с указанными предписаниями учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные требования учреждения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а  на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из положений статьи 3 Закона № 236-ФЗ, страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая и территориальная программы ОМС являются составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерации и органом государственной власти субъекта Российской Федерации соответственно.

Согласно статье 35 Закона № 236-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Исходя из положений статьи 36 Закона № 326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статья 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в которых установлен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 указанных Правил установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 143 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.

Согласно пункту 147 Правил ОМС не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Постановлением правительства российской Федерации от 22 октября 2012 года № 1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, в которой установлено, что в рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с разделом 4 программы страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 № 1496н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях согласно приложению, в соответствии с которым оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы.

В соответствии с пунктом 10 данного Порядка в случае возникновения стоматологического заболевания у пациента, находящегося на лечении в условиях