Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.04.2015 по делу n А72-11001/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070 г. Самара, ул. Аэродромная 11 «А», тел. [phone]

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: [email protected]

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

16 апреля 2015 года                                                                   Дело № А72-11001/2014

г. Самара

Резолютивная часть постановления оглашена 9 апреля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 16 апреля 2015 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Балашевой В.Т.,

судей Кузнецова С.А., Туркина К.К.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Степаненко О.В.,

с участием:

от истца - представитель Борисов Д.В., доверенность № 56/14 от 11.09.2014;

от ответчика - представитель Новосельцев И.Л., доверенность от 02.02.2015;  представитель Баркова М.В., доверенность от 26.08.2014;

рассмотрев в открытом судебном заседании  9 апреля 2015 года апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области  на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 11 февраля 2015 года по делу № А72-11001/2014 (судья Мызров С.Н.),

по иску общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100), г. Ульяновск, к обществу с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа», (ОГРН 1057746868068, ИНН 7736522023), г. Москва, о взыскании 21 668 697 руб. 31 коп.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», истец)  обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Фрезениус-Нефрокеа» (далее – ООО «Фрезениус-Нефрокеа», ответчик) о взыскании  20 556 911 руб. 04 коп.  неосновательного обогащения, 3 156 342 руб. 38 коп.  процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных на сумму неосновательного обогащения за период  с 23.10.2012 по 23.10.2014 (с учетом принятого судом уточнения размера исковых требований).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее – Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 11.02.2015 по делу № А72-11001/2014 исковые требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец и третье лицо подали апелляционные жалобы, в которых просят решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

В качестве оснований для отмены обжалуемого решения заявители жалоб ссылаются на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, что привело, по мнению заявителей, к неправомерному отказу в удовлетворении исковых требований.

Третье лицо  явку своих представителей в судебное заседание суда апелляционной инстанции не обеспечило, о времени и месте судебного разбирательства извещено надлежащим образом.

На основании статей 123 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции принял определение о рассмотрении дела в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании представитель истца поддержал апелляционные жалобы, по изложенным в них доводам, а представители ответчика в отзывах на апелляционные жалобы и в судебном заседании просили оставить решение суда без изменения, считая его законным и обоснованным.

Выслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, оценив доводы апелляционных жалоб и возражения ответчика в совокупности с исследованными доказательствами, суд апелляционной инстанции установил.

31.12.2010  между ООО «Росгосстрах-Медицина» (страховщик) и ООО «Фрезениус-Нефрокеа» (учреждение) заключен договор № 74 на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), предметом которого осуществляется предоставление учреждением лечебно-профилактической помощи застрахованным работающим и неработающим гражданам в системе ОМС на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области и ее оплата страховщиком (т. 4, л.д. 133-138).

Согласно решению Арбитражного суда г. Москвы по делу № А40-58148/2013 по спору между ООО «Росгосстрах-Медицина» и ООО «Фрезениус-Нефрокеа» именно этот договор подлежит применению в спорный период.

В соответствии с пунктами 2.2.2, 2.2.3 договора страховщик обязался ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме «аванс - окончательный платеж» путем перечисления финансовых средств на счет учреждения; перечислять учреждению аванс до 30 числа текущего месяца, окончательный расчет производить не позднее 18 числа следующего месяца за отчетным по принятым к оплате счетам и реестрам за оказанную учреждением застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

Согласно пункту 2.1.6 договора на учреждение возложена обязанность ведения индивидуального (персонифицированного) учета оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе, формированию счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденным федеральным и территориальным фондами обязательного медицинского страхования, и предъявлению их к оплате ответчику ежемесячно в срок до первого числа месяца, следующего за отчетным.

Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям настоящего договора на основании «Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (пункт 4.1 договора).

Обратившись с настоящим иском в арбитражный суд, истец указал, что в период с 15 по 26 июля 2013 года им проведена плановая медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) медицинской помощи, оказанной ответчиком.

На медико-экономическую экспертизу были выбраны страховые случаи, представленные на оплату в страховую медицинскую организацию за период с июня 2012 года по октябрь 2012 года на общую сумму 101 991 797 руб. 60 коп.:

дневной стационар в количестве 1 415 случаев на сумму 101 793 608 руб. 20 коп.;

поликлиника в количестве 568 случаев на сумму 198 189 руб. 40 коп.

Согласно актам МЭЭ №№ 579, 580 от 26.07.2013 с учетом заключения ООО «Росгосстрах-Медицина» по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате ООО «Фрезениус-Нефрокеа», и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (Приложение 1 к сводному акту №1 от 26.07.2013 плановой экспертизы оказания медицинской помощи), в соответствии с приложением № 6 к Тарифному соглашению в системе ОМС Ульяновской области на 2013 год от 22.05.2013 на момент проведения МЭЭ и ЭКМП), были выявлены:

нарушения, связанные с включением стоимости отдельной медицинской услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги и предъявленной к оплате, влечет применение финансовых санкций по коду 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.01.2011 № Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011);

нарушения, связанные с правильностью оформления в медицинской организации первичной медицинской документации (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи,возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи) влечет применение финансовых санкций по коду 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Ответчик обратился с претензией к истцу и Фонду, выразив свое несогласие с результатами МЭЭ.

На основании приказа директора Фонда от 10.09.2013 №187/01-025 была назначена реэкспертиза МЭЭ, проведенной истцом, по результатам которой 03.10.2013 составлены Акты реэкспертизы по результатам МЭЭ № 44 и № 45, по результатам которых в 100% случаев экспертное заключение специалистов Фонда совпало с экспертным заключением истца, других нарушений в деятельности истца или ответчика Фонд не выявил.

Согласно расчетам истца, в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2013 год и пункта 23 Протокола заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС Ульяновской области №12 от 26.02.2013 (перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества), сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты по договору составила:

за 1 415 случаев дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи), двадцать процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи - 20 358 721 руб. 64 коп.;

за 568 случаев включения ответчиком в счет услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией, сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи - 198 189 руб. 40 коп.

Требование истца от 23.12.2013 о возврате 20 556 911 руб. 04 коп. ответчиком оставлено без удовлетворения.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском  в арбитражный суд о взыскании 20 556 911 руб. 04 коп. неосновательного обогащения и 3 156 342 руб. 38 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами.

Ответчик иск не признал, ссылаясь на необоснованность и незаконность заявленных исковых требований.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее – Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ  медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 6 статьи 39  Закона № 326-ФЗ  предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункта 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Исходя из пункта 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Указанные формы установлены в приложении № 3 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее – Приказ № 230).

В соответствии с пунктом 16 Приказа № 230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного