Решение Представительного собрания Вологодского района от 19.07.2016 № 70

М.П.**

«____»________________20__ года

__________________________________________________________________

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.

Приложение № 2

к Правилам аккредитации

журналистов при органах местного

самоуправления Вологодского

муниципального района

ФОРМА

В администрацию Вологодского

муниципального района

160000, Вологодская обл., г. Вологда,

ул. Пушкинская, д. 24.

ЗАЯВКА

 на выдачу дубликата аккредитационного удостоверения

Просим выдать дубликат аккредитационного удостоверения, выданного журналисту средства массовой информации, аккредитованному при _______________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления Вологодского муниципального района, органа администрации Вологодского муниципального района, наделенного правами юридического лица)

Причина выдачи дубликата аккредитационного удостоверения: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

(утеря / повреждение, делающее невозможным его дальнейшее использование – выбрать нужное)

Для выдачи дубликата аккредитационного документа представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование редакции (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Адрес местонахождения редакции (в том числе почтовый индекс):
1.3.	Телефон:
1.4.	Факс:
1.5.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
3.	Сведения об аккредитованном журналисте:
3.1.	Ф.И.О. (полностью):
3.2.	Должность в редакции:
3.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
4.	Сведения об аккредитации журналиста:
4.1.	Выданное аккредитационное удостоверение:
4.1.1	номер: (если номер неизвестен – строка не заполняется)
4.1.2	срок действия с ___.____._______ до ___.___._______:  (ДД.ММ.ГГ) (ДД.ММ.ГГ) (если срок действия неизвестен – строка не заполняется)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаем.

Главный редактор  (указать должность)

__________________ (подпись)

____________________ (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного редактора ___________________________________ удостоверяю.**

 (инициалы, фамилия главного редактора)

Руководитель организации (указать должность)

_________________ (подпись)

___________________** (инициалы, фамилия)

М.П.**

«____»________________20__ года

__________________________________________________________________

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.