Постановление Губернатора Вологодской области от 13.05.1997 № 507

 



                      ГУБЕРНАТОР ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ                  
                                                                      
                               ПОСТАНОВЛЕНИЕ                          
                          от 13 мая 1997 г. N 507   

                                      Утратилo силу - Постановление
                                     Губернатора Вологодской области
                                           от 02.02.98 г. N 78                  
                                                                      
                        ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ                   
                     СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ                
                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ В 1997 ГОДУ                 

      (В редакции Постановления Губернатора Вологодской области
                        от 25.11.97 г. N 1138)

     В целях реализации Закона  Российской  Федерации  "О  медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" постановляю:
     1.    Утвердить    территориальную    программу    обязательного
медицинского  страхования  граждан  Вологодской  области на 1997 год в
части расходов на оплату труда, начислений  на  заработную  плату,  на
приобретение  медикаментов  и перевязочных средств в сумме 220059 млн.
рублей за счет средств обязательного медицинского страхования.      (В
редакции     Постановления     Губернатора     Вологодской     области
от 25.11.97 г. N 1138)
     2. Утвердить:
     перечень услуг,  условия  оказания  медицинской  и  лекарственной
помощи Территориальной программы;
     перечень видов медицинской деятельности Территориальной программы
обязательного медицинского страхования;
     перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в  рамках
Территориальной программы;
     правила  обязательного  медицинского   страхования   граждан   на
территории Вологодской области на 1997 год;
     объем   медицинской   помощи,   предусмотренной   Территориальной
программой на 1997 год.
     3.  Установить  на  1997  год  размер   страхового   платежа   на
обязательное медицинское страхование неработающего населения в расчете
на одного застрахованного 35738 тыс. рублей в  год  в  соответствии  с
расчетом   по  территориальной  программе  обязательного  медицинского
страхования в  пределах  средств,  предусмотренных  в  соответствующих
бюджетах на здравоохранение.
     4. Рекомендовать главам органов местного самоуправления:
     4.1. Выделить в бюджетах объемы  платежей  страховых  взносов  на
обязательное  медицинское  страхование неработающего населения на 1997
год.
     4.2. Обеспечить ежемесячное  перечисление  страховых  платежей  в
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
     5. Управлению здравоохранения  Администрации  области  (Поздняков
И.А.),  исполнительной  дирекции  территориального фонда обязательного
медицинского  страхования  (Смирнов  М.В.)  обеспечить   контроль   за
рациональным    и   целевым   использованием   средств   обязательного
медицинского страхования.
     6. Считать утратившим силу постановление Губернатора  области  от
21.03.96  N  206  "О  развитии  обязательного медицинского страхования
граждан на территории Вологодской области в 1996 году".
     7. Контроль за исполнением  постановления  возложить  на  первого
заместителя Губернатора области Поромонова Е.А.


     Губернатор области
     В.Е.ПОЗГАЛЕВ


     Утверждено
     постановлением
     Губернатора области
     от 13 мая 1997 г. N 507

                         ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА                    
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ              
                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1997 ГОД                 
                    (ПЕРЕЧЕНЬ УСЛУГ И УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ                
                    МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ)               

      (В редакции Постановления Губернатора Вологодской области
                        от 25.11.97 г. N 1138)

               Раздел I. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ           

     1.    Неотложная    медицинская     помощь,     оказываемая     в
амбулаторно-поликлинических условиях
     1.1.  Внезапные  состояния  и   заболевания,   угрожающие   жизни
больного.
     1.2. Несчастные случаи, отравления, травмы.
     2. Амбулаторно-поликлиническая помощь взрослому населению
     2.1. Диагностика и лечение острых заболеваний.
     2.2.  Диагностика  и  лечение  хронических   заболеваний   и   их
обострений.
     2.3.  Диагностика  и  лечение  травм,  отравлений,  не  требующих
госпитализации.
     2.4. Диагностика и лечение на дому больных, которые по  состоянию
здоровья или характеру заболевания не могут посетить ЛПУ.
     2.5. Диагностика и лечение профессиональных заболеваний.
     2.6.   Беременность,    осложнения    беременности,    осложнения
послеродового периода.
     2.7. Лечение больных после выписки из стационара.
     2.8. Профилактика  заболеваний  (в  соответствии  с  действующими
нормативными документами и рекомендациями).
     2.8.1.  Диспансеризация  больных   с   ревматизмом,   ишемической
болезнью   сердца,   гипертонической  болезнью,  нарушениями  ритма  и
проводимости сердца, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью,
язвенной  болезнью  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки, гастритом и
дуоденитом,   желчекаменной   болезнью,   хроническими   бронхитом   и
пневмонией,   хроническими   неспецифическими   заболеваниями  легких,
хронической почечной недостаточностью, хроническим нефритом, инфекцией
почек,      злокачественными      новообразованиями,      эндокринными
заболеваниями, хроническим тонзиллитом, хроническим отитом, глаукомой,
ревматоидным  артритом,  остеоартритами,  эрозией  шейки матки, миомой
матки, после инфекционных  заболеваний,  больных  псориазом,  экземой,
нейродермитом.
     Диспансеризация больных с заболеваниями и повреждениями  спинного
мозга,   с   врожденными  пороками  развития  и  детским  церебральным
параличом, последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний
головного   мозга,  заболеваний  и  поражений  периферической  нервной
системы,  заболеваний  в  виде  грубых  нарушений  функции   движения,
женщинам,  перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация
после родов).
     2.8.2. Диспансеризация больных с профессиональными  заболеваниями
(в соответствии с действующими нормативными актами).
     2.8.3. Организация и  проведение  профилактических  прививок  (за
исключением тех, которые вошли в перечень платных услуг).
     2.9.   Диспансеризация,   динамическое   наблюдение,   проведение
плановых  лечебно-диагностических  мероприятий  инвалидам,  участникам
ВОВ, участникам войны в Афганистане, участникам ликвидации  аварии  на
Чернобыльской  АЭС  и  лицам,  приравненным  к  ним  в  соответствии с
действующим законодательством.
     3. Амбулаторно-поликлиническая помощь детям
     3.1. Диагностика и  лечение  острых,  хронических  заболеваний  и
обострений, отравлений и травм.
     3.2. Диагностика и лечение на дому детей,  которые  по  состоянию
здоровья не могут посетить ЛПУ.
     3.3. Лечение после выписки из стационара.
     3.4.  Диспансеризация,  проведение  динамического  наблюдения   и
лечебно-профилактических  мероприятий  детям  от  0 до 18 лет, включая
логоневрозы (в соответствии с действующими нормативными документами).
     3.5. Проведения профилактических прививок детям в поликлиниках  и
амбулаториях.
     3.6. Восстановительное лечение и реабилитация детей с отдаленными
последствиями острых заболеваний, травм, отравлений.
     4. Стоматологическая помощь
     4.1. Лечебная помощь в полном объеме детям в возрасте до 16  лет,
учащимся   и  студентам  очных  форм  обучения,  беременным  женщинам,
инвалидам, участникам ВОВ и лицам, к ним приравненным в соответствии с
действующим   законодательством,   участникам  ликвидации  последствий
аварии на Чернобыльской АЭС, пенсионерам.
     4.2. Оказание ортопедической и  ортодонтической  помощи  детям  в
возрасте до 16 лет.
     4.3.  Неотложная  стоматологическая  помощь  (согласно   перечню,
утвержденному управлением здравоохранения Администрации области).

                Раздел II. СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ            

     Госпитализация проводится нуждающимся в госпитальном (постельном,
полупостельном)  режиме,  активной терапии и круглосуточном наблюдении
при:
     1. Острых заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни больного
     2. Травмах, отравлениях, ожогах угрожающих жизни больного
     3. Обострение хронических заболеваний, требующих госпитализации
     3.1. Терапевтический профиль.
     3.2. Хирургический профиль.
     3.3. Кардиологический профиль.
     3.4. Травматологический профиль.
     3.5. Ортопедический профиль.
     3.6. Урологический профиль.
     3.7. Оториноларингологический профиль.
     3.8. Гинекологический профиль.
     3.9. Нейрохирургический профиль.
     3.10. Неврологический профиль.
     3.11. Гнойный хирургический профиль.
     3.12. Сосудистый хирургический профиль.
     3.13. Кардиохирургический профиль.
     3.14. Офтальмологический профиль.
     3.15. Проктологический профиль.
     3.16. Гастроэнтерологический профиль.
     3.17. Ревматологический профиль.
     3.18. Нефрологический профиль.
     3.19. Эндокринологический профиль.
     3.20. Пульмонологический профиль.
     3.21. Гематологический профиль.
     3.22. Аллергологический профиль.
     3.23. Стоматологический профиль.
     3.24. Дерматологический профиль.
     3.25. Онкологический профиль.
     3.26. Педиатрический профиль.
     4. Плановая госпитализация
     Госпитализация  больных  в  плановом  порядке  осуществляется   в
соответствии  с  клиническими  показаниями,  требующими  госпитального
режима, активной терапии и  круглосуточного  наблюдения  по  профилям,
указанным в пункте 3, данного раздела.
     5. Медицинский аборт и хирургическая стерилизация
     5.1. Медицинский аборт по медицинским и социальным показаниям.
     5.2.  Хирургическая  стерилизация  по  медицинским  и  социальным
показаниям.
     6. Профессиональные заболевания
     6.1. Все заболевания, обусловленные производственным процессом  и
профессиональными вредностями.

                     Раздел III. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ                 

     1. Лекарственная помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях
     1.1. Лекарственное обеспечение неотложной помощи.
     1.2. Лекарственное обеспечение при  неотложной  стоматологической
помощи.
     1.3. Лекарственное обеспечение лечебной стоматологической  помощи
детям  в возрасте до 16 лет, учащимся и студентам очных форм обучения,
беременным женщинам, инвалидам, участникам ВОВ и лицам, приравненным к
ним   в   соответствии  с  действующим  законодательством,  участникам
ликвидации  последствий  аварии  на  Чернобыльской  АЭС,   пенсионерам
(согласно    перечню,    утвержденному   управлением   здравоохранения
Администрации области).
     1.4. Лекарственное обеспечение стоматологической ортопедической и
ортодонтической помощи детям до 16 лет.
     1.5. Предельный тариф по расходам на медикаменты в расчете  на  1
посещение  в  амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачиваемый за
счет  средств  Территориальной  программы  обязательного  медицинского
страхования - 0.8 тыс. рублей.
     2. Лекарственное обеспечение стационарной помощи
     2.1.   Обеспечение   необходимыми   медикаментами   и   изделиями
медицинского  назначения  (согласно перечню, утвержденному управлением
здравоохранения Администрации области).
     Предельный  тариф  по  расходам  на медикаменты в расчете на один
койко/день,  оплачиваемый  за  счет  средств территориальной программы
обязательного  медицинского страхования: в многопрофильных стационарах
г.  Череповца  20000  рублей  (за  счет  средств увеличения страхового
платежа   на   неработающее   население   г.  Череповца)  (В  редакции
Постановления Губернатора Вологодской области от 25.11.97 г. N 1138)
     Указанные тарифы обеспечивают  выполнение  программы  на  75%  по
лекарственному обеспечению стационарной помощи.

              Раздел IV. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ          

     1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
     1.1.   Возможность   выбора    пациентом    субъекта    первичной
медико-санитарной помощи в рамках договоров обязательного медицинского
страхования и  договоров  на  предоставление  лечебно-профилактической
помощи.
     1.2. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного
пациента определяется лечащим врачом.
     1.3. Возможность наличия очередности плановых больных на прием  к
врачу, проведение диагностических исследований и лечебных мероприятий.
Максимальные    сроки     ожидания     определяются     руководителями
лечебно-профилактических учреждений.
     1.4.  Время,  отведенное  на  прием   больного   в   поликлинике,
определяется   расчетными   нормативами,   утверждаемыми   управлением
здравоохранения Администрации области.
     1.5. Направление пациента на госпитализацию  в  плановом  порядке
осуществляется   лечащим   врачом,   в   соответствии  с  клиническими
показаниями,  требующими  госпитального  режима,  активной  терапии  и
круглосуточного наблюдения.
     2. В больничных учреждениях:
     2.1. Возможность наличия очередности на плановую госпитализацию.
     Максимальные   сроки   ожидания    определяются    руководителями
лечебно-профилактических    учреждений,    с    учетом    возможностей
лечебно-профилактического  учреждения  и   вносятся   в   договор   на
предоставление  лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию.
     2.2. Больные размещаются в палаты на 4 и более мест.
     Предоставление возможности одному из родителей  или  иному  члену
семьи по усмотрению родителей находится вместе с больным ребенком до 1
года, а также  с  ребенком  старше  1  года  при  наличии  медицинских
показаний для ухода.


     Утверждено
     постановлением
     Губернатора области
     от 13 мая 1997 г. N 507

                                  ПРАВИЛА                             
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ              
                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1997 ГОД                 

                            1. Общие положения                        

     1.1. Правила обязательного  медицинского  страхования  территории
Вологодской  области  на  1997  год  (далее  -  Правила) разработаны в
соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан  в  Российской  Федерации",  Типовыми  правилами обязательного
медицинского   страхования   и   другими   нормативными   актами    по
обязательному медицинскому страхованию.
     1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании  граждан  в  Российской Федерации" гражданам на территории
Вологодской области гарантируется предоставление медицинской помощи  в
объемах   и   на   условиях  Территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования Вологодской области (далее - Программа) и  ее
оплата  через  систему  обязательного медицинского страхования в части
расходов на заработную плату, начисления на заработную плату,  расходы
на медикаменты и перевязочный материал.
     1.3.  Программа   предусматривает   виды   и   условия   оказания
медицинской  и  лекарственной  помощи  населению, перечень оказываемых
услуг и перечень  медицинских  учреждений,  предоставляющих  помощь  в
рамках   Программы,   а   также   требования   к  медицинской  помощи,
утвержденные  управлением  здравоохранения  Администрации  Вологодской
области  и  Положением  о  порядке оплаты медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования, тарифы на медицинские  услуги,
принятые в установленном порядке.
     1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,  страховая медицинская организация, медицинское учреждение,
страхователь.   Реализацию   государственной   политики   в    области
обязательного   медицинского  страхования  на  территории  Вологодской
области обеспечивает Территориальный фонд  обязательного  медицинского
страхования  Вологодской  области,  органы  государственной  власти  и
местного самоуправления.
     1.5.  При  обязательном  медицинском   страховании   граждан   на
территории Вологодской области страхователями являются:
     для неработающего населения (детей, учащихся и студентов  дневных
форм   обучения,   пенсионеров,   безработных,   зарегистрированных  в
установленном порядке, и  других  категорий  неработающего  населения,
состоящих  на  регистрационном учете по месту жительства на территории
Вологодской области) - органы местного самоуправления;
     для   работающего   населения   -   предприятия,   учреждения   и
организации,      независимо      от      форм     собственности     и
организационно-правовых   форм,   и   иные   хозяйствующие    субъекты
(индивидуальные  предприниматели, крестьянские (фермерские) хозяйства,
частные адвокаты, частные нотариусы, частные охранники и др.)
     1.6.  Страховыми  медицинскими   организациями,   осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование,  могут  выступать  юридические
лица, при условии, что они:
     - являются самостоятельными  хозяйствующими  субъектами  с  любой
формой  собственности,  предусмотренной  законодательством  Российской
Федерации;
     - обладают необходимым капиталом;
     - имеют государственную лицензию на право заниматься обязательным
медицинским страхованием;
     - организует свою деятельность в соответствии с законодательством
Российской  Федерации.  Страховые  медицинские организации не входят в
систему здравоохранения.
     1.7. Территориальный фонд обязательного медицинского  страхования
Вологодской   области   (далее   -   Фонд)   является  самостоятельным
государственным   некоммерческим   финансово-кредитным    учреждением,
образованным   для   аккумулирования  страховых  взносов  и  платежей,
обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского
страхования,  выравнивания  финансовых  ресурсов  на его проведение на
территории области, обеспечения всеобщности обязательного медицинского
страхования  граждан,  обеспечения  их  прав  в  системе обязательного
медицинского  страхования,  достижения  социальной  справедливости   и
равенства   всех   граждан   в   системе   обязательного  медицинского
страхования.  Фонд   действует   в   соответствии   с   Положением   о
Территориальном    фонде   обязательного   медицинского   страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от
24.02.93  N 4543-1, законодательством Российской Федерации, Положением
о  Территориальном  фонде   обязательного   медицинского   страхования
Вологодской  области,  утвержденным  решением Малого Совета областного
Совета народных  депутатов  и  Администрации  области  от  08.06.93  N
175/268.

                 2. Взаимоотношения Фонда и страхователей             

     2.1.  Страхователи,  расположенные  на   территории   Вологодской
области,  обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых
взносов (платежей) в Фонде  или  его  филиалах,  уплачивать  страховые
взносы  (платежи)  в порядке, определенном Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды  обязательного
медицинского   страхования,   утвержденным  постановлением  Верховного
Совета Российской Федерации 24.02.93 N 4543-1, и Инструкцией о порядке
взимания   и   учета  страховых  взносов  (платежей)  на  обязательное
медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета  Министров
- Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.
     2.2.  Тариф  страховых  взносов   на   обязательное   медицинское
страхование работающего населения устанавливается федеральным законом.
Тариф  страхового  платежа  на  неработающее  население   утверждается
Губернатором  Вологодской  области  с  учетом  расчета Территориальной
программой обязательного медицинского страхования в пределах  средств,
предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
     2.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей)  на  счет
Фонда  и  текущие счета его филиалов определяется нормативными актами,
указанными в п. 2.1 Правил, а  также  Временным  порядком  финансового
взаимодействия   и   расходования   средств  в  системе  обязательного
медицинского  страхования  граждан,  утвержденным  Федеральным  фондом
обязательного медицинского страхования Российской Федерации 19.08.93 N
03-01 по согласованию с Минздравом России и Минфином России.
     2.4.  В  отношении  плательщиков  страховых  взносов  (платежей),
нарушающих   порядок  их  уплаты,  Фонд  вправе  применять  финансовые
санкции, предусмотренные нормативными актами, указанными в п. 2.1.
     При  применении  финансовых  санкции  Фонд  пользуется   правами,
предоставленными  органам  Государственной налоговой службы Российской
Федерации.
     2.5.  Сумма  платежей  на  обязательное  медицинское  страхование
неработающего  населения  и  страховых  взносов  за  работающих должна
обеспечивать  потребность  в  финансовых  ресурсах,  необходимых   для
выполнения   Территориальной   программы   обязательного  медицинского
страхования.
     3.   Взаимоотношения   страхователя   и   страховой   медицинской
организации    определяются   договором   обязательного   медицинского
страхования. Стороны договора при его заключении и исполнении  обязаны
руководствоваться  действующим законодательством Российской Федерации.
Стороны   договора   при   его   заключении   и   исполнении   обязаны
руководствоваться  правилами,  издаваемыми  Правительством  Российской
Федерации,   в   отношении   договоров   обязательного    медицинского
страхования.  В  соответствии  со ст. 4 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" форма  типовых
договоров обязательного медицинского страхования, порядок и условия их
заключения  устанавливаются   Правительством   Российской   Федерации.
Постановлением  Совета  Министров - Правительства Российской Федерации
от  11.10.93  N  1018  утверждены   Типовые   договоры   обязательного
медицинского   страхования   работающего  и  неработающего  населения.
Договор обязательного медицинского страхования должен  соответствовать
Типовым  правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным
Федеральным  фондом  по  согласованию  с  Департаментом   Министерства
финансов России по надзору за страховой деятельностью.
     3.2.    Договор    обязательного     медицинского     страхования
предусматривает  обязательства  страховой  медицинской организации при
наступлении страхового случая. Страховым  случаем  является  обращение
застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской
помощи, предусмотренной Программой.
     Обязанностью  страховой  медицинской  организации   по   договору
является  организация застрахованным предоставления медицинской помощи
и  иных  услуг  определенного  объема  и  качества  в  соответствии  с
Программой и возмещением затрат на оказание медицинской помощи.
     3.3. Максимальная ответственность страховщика по  индивидуальному
риску  (стоимость  медицинской  помощи,  оказанной  конкретному лицу в
течение срока действия договора) не определяется.
     3.4. Застрахованный гражданин  является  выгодоприобретателем  по
договору обязательного медицинского страхования.
     В  соответствии  со  ст.  27  Закона  Российской   Федерации   "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованный
гражданин  имеет  самостоятельное  право  требования  по  заключенному
договору  к  страховой медицинской организации за невыполнение условий
договора, а в соответствии со ст.  6  -  право  на  предъявление  иска
страховой  медицинской  организации, независимо от того, предусмотрено
это или нет в договоре обязательного медицинского страхования.
     3.5. Страховая медицинская организация не  имеет  права  отказать
страхователю   в   заключении   договора   обязательного  медицинского
страхования, который соответствует действующим  условиям  страхования.
Условия  договоров обязательного медицинского страхования, заключаемых
одной страховой медицинской организацией, устанавливаются  одинаковыми
для всех страхователей.
     3.6. Договор обязательного медицинского  страхования  заключается
не менее чем на 1 год (12 месяцев).
     3.7. Договор обязательного медицинского  страхования  может  быть
расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные
в  договоре,  а  также  при  расторжении  договора   между   страховой
медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении
расторгнуть  договор  страхования  не  менее,  чем  за  30   дней   до
предполагаемого   срока   расторжения   договора,  если  договором  не
предусмотрено иное.

             4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских         
                                организаций                           

     4.1.  Фонд  и  его  филиалы  финансируют  страховые   медицинские
организации  на  основании  договоров  о  финансировании обязательного
медицинского  страхования.  Договор  о  финансировании   обязательного
медицинского   страхования   (далее   -   Договор   о  финансировании)
заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного
медицинского  страхования,  утвержденного  как  приложение  к  Типовым
правилам обязательного медицинского страхования.
     При заключении  и  исполнении  договора  стороны  руководствуются
законодательством Российской Федерации.
     Договор  о  финансировании  регулирует  взаимоотношения  Фонда  и
страховой медицинской организации.
     От   имени   страховой   медицинской   организации   договор    о
финансировании  вправе  заключать  ее филиалы, расположенные вне места
деятельности страховой медицинской организации.
     4.2.  Фонд  не  имеет  права   отказать   страховой   медицинской
организации  в  заключении  договора  о  финансировании  при наличии у
последней:
     - государственной лицензии  на  право  осуществлять  обязательное
медицинское страхование;
     - заключенных договоров обязательного медицинского страхования;
     -  заключенных  договоров  на  оказание  лечебно-профилактической
помощи,  медицинских  услуг,  обеспечивающих  реализацию  Программы  в
полном объеме.
     4.3. Договоры  о  финансировании  не  должны  содержать  условий,
составляющих  преимущества  одних  страховых  медицинских  организаций
перед другими.
     4.4.  Финансирование   обязательного   медицинского   страхования
осуществляется  по  среднедушевому  нормативу, дифференцированному для
каждой страховой медицинской организации по  половозрастному  признаку
застрахованного ею населения.
     Расчет норматива производится в соответствии с Временным порядком
финансового   взаимодействия   и   расходования   средств   в  системе
обязательного медицинского страхования, утвержденным ФФ ОМС 19.08.93 N
03  -  01,  согласованного  с  МЗ  РФ  17.08.93  N 01-5/391-13 и МФ РФ
18.08.93 N 12-3-4.
     4.5. В соответствии с договором о финансировании при недостатке у
страховой  медицинской  организации  средств  для  оплаты  медицинской
помощи в рамках Программы она обращается в Фонд за субвенциями.
     При  установлении  Фондом  объективных  причин   для   недостатка
финансовых  средств  у  страховой  медицинской  организации  на оплату
медицинской  помощи  застрахованным  (перечень   причин   определяется
Положением   о  субвенции)  Фонд  (его  филиалы)  возмещают  страховой
медицинской организации недостающие средства в пределах нормированного
страхового   запаса   Фонда.  Порядок  и  сроки  возмещения  страховой
медицинской организации недостающих средств определяются Положением  о
субвенции, утвержденным Правлением Фонда.
     При установлении Фондом необоснованности получения субвенции  или
ее  использования  страховая  медицинская организация уплачивает Фонду
необоснованно  полученную  субвенцию  и  штраф  в  размере   не   ниже
необоснованно выплаченной субвенции или ее части.
     4.6. При  установлении  фондом  нарушений  страховой  медицинской
организацией  требований  настоящих  Правила (раздел 5) в части оплаты
медицинской помощи застрахованным Фондом  взыскивает  с  нее  штраф  в
соответствии с договором о финансировании.
     4.7.   Страховые    медицинские    организации,    осуществляющие
обязательное    медицинское    страхование   граждан   соответствующей
территории, в том числе  филиалы  страховых  медицинских  организаций,
находящихся   на   других  территориях,  обязаны  предоставлять  фонду
информацию:
     - о количестве и составе застрахованных;
     - о стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении  ими
Программы;
     - о размерах штрафных санкций, предъявленных  ими  к  медицинским
учреждениям;
     - данные о расходах на ведение дела;
     -  о  формировании  и   расходовании   резервов   и   фондов   по
обязательному медицинскому страхованию;
     - другую необходимую информацию.
     Показатели и формы отчетности страховых  медицинских  организаций
по  обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным
фондом  обязательного  медицинского  страхования  по  согласованию   с
федеральными    органами,    осуществляющими   надзор   за   страховой
деятельностью, Минфином России и Госкомстатом России.
     В связи с ежемесячным порядком  финансирования  Фондом  страховой
медицинской  организации,  определенным  договором  о  финансировании,
последняя  ежемесячно  представляет  в  Фонд  в  сроки,  согласованные
сторонами,  данные  об изменении численности и состава застрахованного
населения. Страховая медицинская организация вправе включить в договор
обязательного   медицинского   страхования  в  качестве  существенного
условие о предоставлении страхователем ежемесячно данных об  изменении
в списках застрахованных лиц.
     4.8. Фонд  обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором  финансировать  страховую медицинскую организацию. За каждый
день просрочки перечисления Фондом страховой  медицинской  организации
средств  на  обязательное  медицинское  страхование  или  за  неполное
выделение  средств  расчета,  утвержденных  в  установленном   порядке
(дифференцированных  нормативов),  Фонд  платит  страховой медицинской
организации пеню в размере, установленном договором о финансировании.
     4.9. При непоступлении, несвоевременном или неполном  поступлении
страховых  взносов  от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры,
предусмотренные Положением о порядке уплаты взносов, а  Федеральный  и
территориальные   фонды   обязательного   медицинского  страхования  и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование.
     В   соответствии   со   сроками,   установленными   договором   о
финансировании,   Фонд  обязан  своевременно  информировать  страховую
медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на  счета
Фонда.  При  неуплате  страховых взносов страхователем Фонд изучает ее
причины  и  финансирует  страховую  медицинскую  организацию  за  счет
собственных  резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого
срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую  помощь
в  полном  объеме  за  счет собственных средств. Страховая медицинская
организация  вправе  досрочно  расторгнуть  договор   страхования   со
страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
     В   случае   досрочного   расторжения   договора    обязательного
медицинского  страхования  Фонд  безусловно  оплачивает  экстренную  и
неотложную медицинскую помощь  гражданам,  которые  были  застрахованы
данным  страхователем, до момента заключения последним нового договора
обязательного медицинского страхования.
     При  оспаривании  заинтересованными  сторонами  признания  случая
оказания  медицинской  помощи  экстренным или неотложным окончательное
решение выносит управление здравоохранения  Администрации  Вологодской
области.
     4.10.  Полученные  от  Фонда  по  дифференцированным  по  душевым
нормативам  средства  обязательного  медицинского  страхования  должны
размещаться страховыми медицинскими организациями на отдельные счета и
использоваться  в  соответствии  с  Положением о страховых медицинских
организациях:
     - на оплату медицинских услуг;
     - на формирование резервов;
     -  на  оплату  расходов  на   ведение   дела   по   обязательному
медицинскому страхованию;
     -  на  формирование  фонда  оплаты  труда   работников,   занятых
обязательным медицинским страхованием.
     Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств  по   оплате
медицинских  услуг  застрахованным  страховая  медицинская организация
образует из полученных от Фонда  средств  в  порядке  и  на  условиях,
установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты
медицинских услуг и запасной резерв.
     В аналогичном порядке страховая  медицинская  организация  вправе
создавать   резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  по
обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений,  полученных
от Фонда.
     4.11. Фонд устанавливает для  страховых  медицинских  организаций
единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым
средствам, передаваемым им на  проведение  обязательного  медицинского
страхования.  При  этом  сумма  средств  в  запасном резерве не должна
превышать одномесячного, а в резерве финансирования  предупредительных
мероприятий  -  двухнедельного  запаса  средств  на оплату медицинской
помощи в объеме Программы.
     Норматив расходов на ведение дела по  обязательному  медицинскому
страхованию   устанавливается   в   процентном   отношении   к  объему
финансирования Фондом страховой медицинской организации в соответствии
с  заключенным между ними договором. Норматив расходов на ведение дела
по обязательному медицинскому страхованию  для  страховых  медицинских
организаций    утверждается    Правлением   Фонда.   Данный   норматив
утверждается три раза в год, до момента утверждения  нового  норматива
действует ранее принятый.
     4.12.  Фонд  устанавливает   порядок   использования   страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     4.12.1.  Резерв  оплаты  медицинских  услуг  -   это   финансовые
средства,   формируемые   страховой   медицинской   организацией   для
предстоящей оплаты  медицинской  помощи  застрахованным  (как  остаток
средств,  не истраченных на оплату медицинских услуг предназначены для
оплаты в течение действия  договоров  страхования  медицинских  услуг,
оказанных застрахованному населению, в объеме и на условиях Программы.
     4.12.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию
-  это  средства,  формируемые  страховой медицинской организацией для
покрытия  превышения  расходов  на  оплату   медицинских   услуг   над
средствами, предназначенными на эти цели.
     Средства запасного резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату  медицинской  помощи  застрахованным  при  нехватке  средств  в
резерве оплаты медицинских услуг.
     4.12.3. Резерв финансирования  предупредительных  мероприятий  по
обязательному  медицинскому  страхованию  -  это средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования  мероприятий  по
снижению   заболеваемости   среди   граждан   и   других  мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление Программы по улучшению
доступности  и  качества  медицинских  услуг и повышению эффективности
использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
     Конкретные  направления  использования   резерва   финансирования
предупредительных    мероприятий    и    порядок   их   финансирования
устанавливаются Правлением Фонда.
     4.13. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты  проведения  обязательного  медицинского  страхования  и  в
случае превышения доходов над расходами сумма превышения  направляется
на  пополнение  резерва  оплаты  медицинских  услуг запасного резерва,
резерва финансирования предупредительных мероприятий в  порядке  и  на
условиях,  устанавливаемых  Фондом, и на формирование дохода страховой
медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по
сравнению с нормативными.
     4.14.  При   выявлении   случаев   неправомерного   использования
страховой  медицинской организацией средств обязательного медицинского
страхования Фонд  применяет  к  ней  меры,  предусмотренные  Временным
порядком  финансового  взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования (пункт 4.4.).
     4.15. Страховая  медицинская  организация  несет  ответственность
перед   Фондом  за  оплату  медицинской  помощи  застрахованным  всеми
средствами,  полученными  от  Фонда   сформированными   резервами   по
обязательному  медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете
средствами субсидий  и  кредитов,  полученных  на  цели  обязательного
медицинского  страхования,  другими доходами, связанными с проведением
обязательного медицинского страхования, в том числе от  инвестирования
резервов.
     4.16. Полученный за счет использования временно свободных средств
доходов  используется  на  пополнение  резервов и формирование доходов
страховой  медицинской  организации   в   порядке   и   на   условиях,
устанавливаемых Правлением Фонда.
     4.17.  Средства,  полученные  в  виде  штрафов  по   договору   о
финансировании  обязательного  медицинского  страхования, направляются
сторонами в резервы.
     4.18. Кредиты на льготных условиях выдаются страховым медицинским
организациям    и    лечебно-профилактическим   учреждениям.   Условия
льготного кредитования утверждаются Правлением Фонда.

          5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и      
                          медицинских учреждений                      

     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования   оказывают   медицинские   учреждения   с   любой  формой
собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации,
аккредитованные  в  установленном  порядке  и  имеющие соответствующие
лицензии.  Аккредитация  и  выдача  лицензий  медицинским  учреждениям
производится  комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской и
фармацевтической деятельности управления здравоохранения Администрации
Вологодской области.
     5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи гражданам,
финансируемой  за счет средств обязательного медицинского страхования,
определяются  совместно  управлением   здравоохранения   Администрации
Вологодской области и Фондом.
     5.3.  Отношения  между  медицинским   учреждением   и   страховой
медицинской   организацией   строятся   на   основании   договора   на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
обязательному  медицинскому  страхованию.  Типовой  договор  утвержден
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования  и  является
приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования.
Перечень существенных условий договора на  предоставление  медицинских
услуг  содержится  в ст. 23 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании  граждан  в  Российской  Федерации".  Неотъемлемой  частью
договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
     5.4.  Медицинское  учреждение  не   вправе   отказать   страховой
медицинской   организации  в  заключении  договора  на  предоставление
медицинских  услуг  по  обязательному   медицинскому   страхованию   в
отношении   застрахованных   ею  граждан,  которые  в  соответствии  с
утвержденным порядком организации медицинской помощи  имеют  право  на
обслуживание в этом учреждении.
     5.5.  Оплата  медицинских  услуг,  предусмотренных  Программой  и
оказанных   застрахованным,   проживающим  на  территории  Вологодской
области, медицинским учреждением, не состоящим в договорных отношениях
со  страховой  медицинской организацией, выдавшей полисы, производится
в следующем порядке:
     -  страховые  медицинские  организации  заключают   между   собой
договор,  регламентирующий порядок взаимных расчетов при возникновении
ситуации, указанной в первом абзаце настоящего пункта;
     - медицинское учреждение предъявляет счета на оплату  медицинских
услуг  страховой медицинской организации, заключившей с ним договор на
предоставление медицинских услуг;
     -  страховая  медицинская  организация   оплачивает   медицинские
услуги,  оказанные  застрахованным  с  полисами  страховой медицинской
организации,  не  состоящей  в  договорных  отношениях  с  медицинским
учреждением по предоставлению медицинских услуг;
     - взаимные расчеты страховых медицинских организаций производятся
в порядке, установленном соглашением между ними.
     5.6.  Медицинское  учреждение   ведет   учет   услуг,   оказанных
застрахованным,   и   представляет   Фонду   и  страховым  медицинским
организациям сведения по формам отчетности,  утвержденным  Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования.
     5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь  надлежащим
образом  в  объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской
организацией, медицинское учреждение обязано за свой  счет  обеспечить
пациенту  требуемую  помощь в другом учреждении с уведомлением об этом
страховой медицинской организации.
     5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские  услуги,
на   которые   данное   учреждение  не  имеет  лицензии,  оно  обязано
организовать перевод пациента за счет  средств  страховой  медицинской
организации в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
     5.9.  Расчеты  между   страховой   медицинской   организацией   и
медицинским    учреждением   производятся   путем   оплаты   страховой
медицинской организацией счетов  медицинского  учреждения  в  пределах
объемов, установленных Территориальной программой.
     Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется  Положением  о
порядке  оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования. Положение определяет виды и  способы  оплаты  медицинских
услуг  на  территории  Вологодской  области,  разрабатывается Фондом и
управлением здравоохранения Администрации  Вологодской  области  и  по
согласованию   с  профессиональной  медицинской  ассоциацией,  советом
директоров страховых медицинских организаций,  профсоюзом  медицинских
работников  и  утверждается  совместным  приказом  Фонда  и управления
здравоохранения Администрации Вологодской области.
     Тарифы   на   медицинские   услуги    в    лечебном    учреждении
устанавливаются   между  данным  лечебно-профилактическим  учреждением
(ЛПУ)   и   страховой   медицинской   организацией   (СМО),   являются
неотъемлемой  частью  договора  между  ЛПУ  и  СМО  на  предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг)  по  ОМС.  Тарифы
подлежат  пересмотру  при  изменении законодательных актов по вопросам
оплаты труда  с  соответствующим  изменением  расчета  Территориальной
программы ОМС.
     5.10.   Медицинская   помощь   в   объемах   базовой    программы
обязательного    медицинского   страхования   оказывается   гражданам,
независимо от места жительства,  на  равных  условиях  и  оплачивается
территориальным  фондом  данной  территории  по тарифам на медицинские
услуги, действующим на территории  в  момент  обращения  гражданина  в
медицинское  учреждение.  ТФ  ОМС  Вологодской  области  организует  и
проводит экспертизу объемов и  качества  оказания  медицинской  помощи
иногородним  гражданам  с  привлечением внештатных врачей-экспертов, а
также врачей-экспертов страховых медицинских организаций.
     Территориальный фонд на основе инструкций "О  порядке  финансовых
расчетов  между  территориальными  фондами  обязательного медицинского
страхования за медицинскую помощь, оказанную за  пределами  территории
страхования гражданина Российской Федерации", утвержденной приказом ФФ
ОМС  25.04.96   N   36,   "О   порядке   финансовых   расчетов   между
территориальными  ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы
ОМС гражданам Российской Федерации, оказанную за пределами  территории
страхования   гражданина  Российской  Федерации"  производят  взаимные
расчеты  по  оплате  медицинских  услуг,   оказанных   гражданам   вне
территории  Вологодской области, где они застрахованы. Фонд, произведя
расчет по оплате медицинских услуг, вправе уменьшить  на  сумму  своих
расходов   в  связи  с  этим  фактом  объем  финансирования  страховой
медицинской организации, застраховавшей гражданина,  обратившегося  за
медицинской помощью за пределами Вологодской области.
     За непредоставление или предоставление  застрахованным  гражданам
медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные
сроки, за несвоевременное направление  больного  на  последующий  этап
оказания  медицинской  помощи  и др. медицинское учреждение уплачивает
страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением  о
порядке  оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.  Размеры  штрафных  санкций   за   указанные   нарушения,
определенные  Положением  о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования, носят для сторон  договора  на
предоставление  медицинских  услуг  рекомендательный  характер и могут
устанавливаться иными  по  согласованию  между  страховой  медицинской
организацией  и  медицинским  учреждением в Договоре на предоставление
медицинских услуг.
     5.12.  Оценка  качества   медицинской   помощи,   предоставленной
застрахованным     по    обязательному    медицинскому    страхованию,
осуществляется страховой медицинской  организацией  в  соответствии  с
приказом  ФФ  ОМС  и  МЗ  РФ от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской  Федерации",
с  изменениями и дополнениями в соответствии с приказом ФФ ОМС и МЗ РФ
от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в приказ Минздрава России  и
Федерального  Фонда  ОМС  от  24.10.96  N  363/77 "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
     5.13. Страховая медицинская организация  уплачивает  медицинскому
учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,
установленном Договором на предоставление медицинских  услуг.  Договор
может быть расторгнуть медицинским учреждением в одностороннем порядке
в случае, если страховая медицинская организация  допустила  просрочку
в  оплате  медицинских  услуг  свыше 90 дней и размер задолженности ее
перед медицинским учреждением не менее 50%  объема  финансирования  за
расчетный период.
     При  одностороннем   расторжении   договора   на   предоставление
медицинских  услуг медицинское учреждение обязано в течение 30 дней до
момента  расторжения   уведомить   об   этом   страховую   медицинскую
организацию,   Фонд   и   управление   здравоохранения   Администрации
Вологодской области.
     5.14.  В  случае  досрочного  расторжения  страховой  медицинской
организацией договора обязательного медицинского страхования последняя
извещает медицинское  учреждение  и  уведомляет  о  признании  полисов
граждан  по данному договору страхования недействительным. Медицинские
учреждения обязаны оказывать этим гражданам  экстренную  и  неотложную
медицинскую   помощь   в  амбулаторно-поликлинических  и  стационарных
условиях за счет средств Фонда  до  момента  заключения  страхователем
нового договора страхования.

            6. Страховой медицинский полис, права и обязанности       
                              застрахованных                          

     6.1.  Страховой  медицинский  полис  обязательного   медицинского
страхования  является  документом,  удостоверяющим заключение договора
обязательного медицинского страхования, гарантирующим предоставление и
оплату  медицинских  услуг  застрахованному  гражданину  в объеме и на
условиях   действующей   территориальной    программы    обязательного
медицинского страхования.
     Каждый  гражданин,  в   отношении   которого   заключен   договор
обязательного  медицинского  страхования  или  который  заключил такой
договор  самостоятельно,   получает   страховой   медицинский   полис.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
     6.2.    Порядок    выдачи    страхового    медицинского    полиса
устанавливается договором обязательного медицинского страхования.
     На территории Вологодской области действует страховой медицинский
полис единого образца.
     В страховом полисе указывается номер договора страхования и  срок
его   действия.  Выдача  бланка  страхового  медицинского  полиса  при
заключении    договора    обязательного    медицинского    страхования
осуществляется  на  платной  основе. Страховой медицинский полис имеет
силу на всей территории Российской Федерации.
     6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные  обязаны
предъявить   страховой   медицинский   полис   вместе   с  документом,
удостоверяющим личность. В случае необходимости получения  медицинской
помощи  застрахованным,  который  по  тем  или  иным причинам не имеет
страхового  полиса,  он   указывает   застраховавшую   его   страховую
медицинскую  организацию,  которая  обязана  подтвердить  медицинскому
учреждению  факт  страхования  и  обеспечить  застрахованного  полисом
(дубликатом).
     6.4. В случае утраты страхового  медицинского  полиса,  изменения
фамилии, места жительства и т.п. застрахованный обязан лично или через
представителя страхователя известить  об  этом  страховую  медицинскую
организацию  устно  или  письменно  с  указанием  обстоятельств утраты
полиса, изменившихся данных о  застрахованном.  Страховая  медицинская
организация  обязана обеспечить застрахованного дубликатом утраченного
полиса, а при  изменении  данных  застрахованного  -  внести  в  полис
соответствующие  изменения. Выдача дубликата и внесение новых данных о
застрахованном в полис производятся страховой медицинской организацией
за  дополнительную плату. Утраченный полис считается недействительным,
о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
     6.5. При увольнении работающего гражданина  с  постоянного  места
работы  администрация предприятия обязана получить у него выданный ему
ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой  медицинской
организации.   Ответственность   администрации   за  нарушение  данной
обязанности может быть включено в договор  обязательного  медицинского
страхования    страховой    медицинской    организацией   в   качестве
существенного условия,  по  поводу  которого  должно  быть  достигнуто
соглашение  сторон.  При  трудоустройстве  гражданин  обязан  получить
страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской
организации.  Неработающие  граждане  при  изменении постоянного места
проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по
новому месту постоянного проживания.
     6.6. Все граждане, застрахованные по  обязательному  медицинскому
страхованию,  должны  для получения первичной медико-санитарной помощи
зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических  учреждений,
о чем в полисе делается соответствующая отметка.
     Перерегистрация в другом  амбулаторно-поликлиническом  учреждении
может  производиться  застрахованным  не  чаще  двух  раз  в  год,  за
исключением случаев, связанных с переменой места жительства.
     6.7.  Действия  застрахованного  при   непредоставлении   и   при
несоблюдении    условий    предоставления   ему   медицинских   услуг,
предусмотренных     Программой,      регламентируются      действующим
законодательством,  договором  обязательного медицинского страхования,
п. 3.5 настоящих Правил.
     6.8.   Застрахованные   имеют   право   на   возмещение   ущерба,
причиненного   им   в   результате   оказания  медицинской  помощи,  в
установленных судом порядке и размерах.