Постановление Губернатора Вологодской области от 02.02.1998 № 78

Приложение 4

к Постановлению

Губернатора области

от 2 февраля 1998 г. N 78 (В редакции Постановления Губернатора Вологодской области от 04.04.1998 № 264)

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1998 ГОД

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования Вологодской области на 1998 год (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам на территории Вологодской области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области на 1998 год (далее - Программа ОМС).

Программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы ОМС, а также требования к медицинской помощи, утвержденные управлением здравоохранения администрации Вологодской области, тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Вологодской области страхователями являются:

- для неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных, других категорий неработающего населения, состоящих на регистрационном учете по месту жительства на территории Вологодской области) - органы местного самоуправления;

- для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм и иные хозяйствующие субъекты (индивидуальные предприниматели, крестьянские (фермерские) хозяйства, частные адвокаты, частные нотариусы, частные охранники и др.).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица при условии, что они:

являются коммерческими организациями с любыми формами собственности, предусмотренными законодательством Российской Федерации;

обладают уставным капиталом в размере, установленном законодательством Российской Федерации;

имеют лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием;

организуют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение на территории области, обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования граждан, обеспечения их прав в системе обязательного медицинского страхования, достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Фонд действует на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, и в соответствии с законодательством Российской Федерации и Вологодской области.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Страхователи, расположенные на территории Вологодской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи) в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.

2.2. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счета Фонда и его филиалов определяется нормативными актами, указанными в п. 2.1 настоящих Правил, а также Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России 19 августа 1993 г. N 03-01.

2.3. В отношении плательщиков страховых взносов (платежей), нарушающих порядок их уплаты, Фонд вправе применять финансовые санкции, предусмотренные нормативными актами, указанными в п. 2.1 настоящих Правил.

При применении финансовых санкций Фонд пользуется правами, предоставленными органам Государственной налоговой службы Российской Федерации.

2.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя

и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования.

Стороны договора при его заключении и исполнении обязаны руководствоваться законодательством Российской Федерации, Типовыми правилами, издаваемыми Правительством Российской Федерации, а также настоящими правилами в отношении договоров обязательного медицинского страхования.

Договоры обязательного медицинского страхования должны соответствовать Типовым договорам обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, Типовым правилам обязательного медицинского страхования.

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

Обязанностями страховой медицинской организации по договору являются:

- организация предоставления застрахованным ею гражданам медицинской помощи и иных услуг, определенных Программой ОМС, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца;

- возмещение затрат на их оказание;

- контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным медицинскими учреждениями.

3.4. Максимальная ответственность страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора), не определяется.

3.5. Застрахованный гражданин является выгодоприобретателем по договору обязательного медицинского страхования.

Застрахованный гражданин имеет самостоятельное право требования по заключенному договору к страховой медицинской организации за невыполнение условий договора, а также право на предъявление иска к страховой медицинской организации независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре обязательного медицинского страхования.

3.6. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Условия договоров обязательного медицинского страхования, заключаемых одной страховой медицинской организацией, устанавливаются одинаковыми для всех страхователей.

3.7. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, договором, а также в случаях расторжения договора о финансировании между страховой медицинской организацией и Фондом.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по среднедушевым нормативам, дифференцированным для каждой страховой медицинской организации по половозрастному признаку застрахованного ею населения, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным губернатором Вологодской области на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования как приложение N 1 к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы в установленном законодательством порядке.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на право осуществлять обязательное медицинское страхование, заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

Договоры о финансировании обязательного медицинского страхования не должны содержать условий, составляющих преимущества одних страховых медицинских организаций перед другими.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении Фондом объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в пределах нормированного страхового запаса Фонда. Порядок и сроки возмещения страховой медицинской организации недостающих средств определяются Положением о субвенции, утвержденным Правлением Фонда.

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду необоснованно полученную субвенцию и штраф в размере не ниже необоснованно полученной субвенции или ее части.

4.4. При установлении Фондом нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, обязаны предоставлять Фонду информацию:

- о количестве и составе застрахованных;

- об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении Программы ОМС;

- о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям;

- данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию;

- другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с федеральными органами, осуществляющими надзор за страховой деятельностью, Минфином России, Госкомстатом России.

В связи с ежемесячным порядком финансирования Фондом страховой медицинской организации, определенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования, последняя ежемесячно представляет в Фонд в сроки, согласованные сторонами, данные об изменении численности и состава застрахованного населения. В этих целях страховая медицинская организация вправе включить в договор обязательного медицинского страхования в качестве существенного условие о предоставлении страхователем ежемесячно данных об изменении в списках застрахованных.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховую медицинскую организацию. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации Вологодской области.

За просрочку исполнения Фондом обязательств по перечислению средств страховой медицинской организации в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд уплачивает страховой медицинской организации пени за каждый день просрочки в размере, который устанавливается договором.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования должны размещаться страховыми медицинскими организациями на отдельные счета и использоваться в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях на:

- оплату медицинских услуг;

- формирование резервов;

- оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимый для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в процентном отношении к объему финансирования Фондом страховой медицинской организации в соответствии с заключенным между ними договором. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию для страховых медицинских организаций утверждается Правлением Фонда.

4.9. Нормативы формирования финансовых фондов и резервов для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, и порядок их использования определяются Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций, утвержденным Фондом.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному населению, в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.15. Кредиты на льготных условиях предоставляются страховым медицинским организациям по согласованию с Правлением Фонда.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций

и медицинских учреждений в системе обязательного

медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации, имеющие соответствующие лицензии.

Аккредитация и выдача лицензий медицинским учреждения производятся Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности управления здравоохранения администрации Вологодской области.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно Фондом и управлением здравоохранения администрации Вологодской области.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Типовой договор утвержден Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и является приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования. Перечень существенных условий договора на предоставление медицинских услуг содержится в Законе Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", условия договора должны соответствовать Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан Вологодской области. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинским учреждением услуг.

5.4. В целях надлежащего исполнения страховой медицинской организацией обязательств по организации предоставления застрахованным ею гражданам медицинской помощи в объеме, определенном Программой ОМС, страховая медицинская организация обязана заключить договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с каждым лечебно-профилактическим учреждением, входящим в перечень ЛПУ, оказывающим медицинские услуги по Программе ОМС.

5.5. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, представляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Тарифным соглашением на медицинские услуги в системе ОМС на 1998 год.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано организовать пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховой медицинской организации в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов учреждения в соответствии с программой ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Вологодской области, разрабатывается и утверждается Фондом и управлением здравоохранения администрации Вологодской области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций, профсоюзом медицинских работников.

Тарифы на медицинские услуги в лечебном учреждении устанавливаются между данным лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, являются неотъемлемой частью договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Тарифы подлежат пересмотру при изменении законодательных актов по вопросам оплаты труда с соответствующим изменением расчета Программы ОМС.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой ОМС, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в порядке, предусмотренном Инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальным фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС гражданам Российской Федерации, оказанной за пределами территории страхования граждан Российской Федерации", утвержденной одноименным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 апреля 1996 г. N 36.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Размеры штрафных санкций за указанные нарушения, определенные вышеназванным Положением, носят для сторон договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) рекомендательный характер и могут устанавливаться иными по условиям договора.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Приказом "О совершенствовании контроля качества и объемов медицинской помощи населению Вологодской области", утвержденным управлением здравоохранения администрации Вологодской области и согласованным с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пени в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Абзац (Отменен - Постановление Губернатора Вологодской области от 04.04.1998 № 264)

При одностороннем расторжении договора на предоставление медицинских услуг медицинское учреждение обязано письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд, управление здравоохранения администрации Вологодской области за 30 дней до момента расторжения договора.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора обязательного медицинского страхования последняя извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную помощь в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях за счет средств Фонда до момента заключения страхователем нового договора страхования.

6. Страховой медицинский полис,

права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Вологодской области действует страховой полис единого образца.

В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок его действия.

Абзац (Отменен - Постановление Губернатора Вологодской области от 04.04.1998 № 264)

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса, изменения фамилии, места жительства и т.п. застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса, изменениях в данных застрахованного. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. (В редакции Постановления Губернатора Вологодской области от 04.04.1998 № 264)

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений.

Перерегистрация в другом амбулаторно-поликлиническом учреждении может производиться застрахованным не чаще двух раз в год, за исключением случаев, связанных с переменой места жительства.

6.7. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, п. 3.5 настоящих Правил.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Приложение 5

к Постановлению

Губернатора области

от 2 февраля 1998 г. N 78

ОБЪЕМ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДУСМОТРЕННОЙ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ НА 1998 ГОД

N п/п		Число коек в ОМС				Койко-дни в ОМС				Число посещений
		ЦРБ	РБ	УБ	Всего	ЦРБ	РБ	УБ	Всего	К врачу	Стомат. (УЕТ)
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Бабаевский Бабушкинский Белозерский Вашкинский Верховажский Вожегодский	131 85 160 64 88 100	56 20	20 15 30 16 25 23	207 120 190 80 113 123	43440 27900 52600 21010 28720 32820	17290 6630	6000 4500 9000 4800 7500 6900	66730 39030 61600 25810 36220 39720	166565 49169 92592 71256 76233 122869	40310 12233 22786 17654 7899 35951
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.	Вологодский Вытегорский Грязовецкий Кадуйский Кирилловский Кичм.-Городецкий Междуреченский Никольский Нюксенский Сямженский Тарногский Тотемский Усть-Кубинский Устюженский	100 165 305 108 120 126 52 150 68 75 82 180 68 118	40	135 35 10 15 30 8 30 30 5 25 17 10 38	235 240 305 118 135 156 60 180 98 80 107 197 78 156	32000 54500 100800 41280 39300 41690 17090 49810 22260 24530 26860 59570 22370 38890	13200	40500 10500 3000 4500 9000 2400 9000 9000 1500 7500 5100 3000 12000	72500 78200 100800 44280 43800 50690 19490 58810 31260 26030 34360 64670 25370 50890	269074 108693 216865 107042 77836 69459 68654 59034 44660 84428 114870 70442 101700	74941 20287 60795 18535 47683 18335 27785 15229 17903 37526 45616 17794 20177
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.	Харовский Чагодощенский Череповецкий Шекснинский г. Вологда г. В. Устюг г. Сокол г. Череповец	120 80 192 1631 357 489 2491	40 209 50 140 50	35 10 10	155 120 209 242 1631 507 549 2491	39600 26250 72540 550970 119230 162730 828117	13400 69070 16500 45850 16500	10500 3000 3000	50100 39650 69070 89040 550970 168080 182230 828117	108156 21094 175473 182566 2493250 414598 468446 2270234	34421 13334 47906 30361 672523 81082 120652 718503
	Итого по районам	7705	605	572	8882	2576877	198440	172200	2947517	8105258	2278221
	Областной	1850			1850	616185			616185	333396
	Итого по области	9555	605	572	10732	3193062	198440	172200	3563702	8338949	2278221

Приложение 6

к Постановлению

Губернатора области

от 2 февраля 1998 г. N 78

ПОРЯДОК

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО СРЕДНЕДУШЕВОГО

НОРМАТИВА ДЛЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

ПРОГРАММЫ ОМС ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование (Рвп) Территориальный фонд:

1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется как 1/12 часть от утвержденной стоимости территориальной программы ОМС на текущий год.

2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до расчетной величины:

Рп = Рнсз - Рфсз, где:

Рп - размер пополнения;

Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф), - по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств.

Определяет размер и виды прочих затрат (Рпр) в соответствии с утвержденным бюджетом территориального фонда.

4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср):

                      (Рвп - Рп - Рдф - Рпр)

                Нср = ----------------------, где:

                                Чн

Чн - численность застрахованного населения территории.

5. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Нсд), по которым фонд финансирует страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпв) (с разбивкой финансирования по районам):

Нсд = Кпв x Нфд

Кпв определяется для контингента, застрахованного данной медицинской страховой организацией, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе:

           (Кпв1 x Чз1 + Кпв2 x Чз2 + ... + Кпвi x Чзi)

     Кпв = --------------------------------------------, где:

                               Чзо

Кпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе;

Чзi - численность граждан, застрахованных страховщиком в соответствующих половозрастных группах;

Чзо - общая численность граждан, застрахованных данным страховщиком.

В расчете используются коэффициенты половозрастных затрат, рекомендованные Министерством здравоохранения (сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения 1989 г.)

Приложение 7

к Постановлению

Губернатора области

от 2 февраля 1998 г. N 78

ОБЪЕМ

СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ НА 1998 ГОД

Районы и города

Страховые платежи из бюджетов городов и районов (тыс. руб.)

Бабаевский                                                               1117

 Бабушкинский                                                        671

 Белозерский                                                            1012

 Вашкинский                                                           476

 Верховажский                                                        753

 Вожегодский                                                          384

 Вологодский                                                           2137

 Вытегорский                                                          1437

 Грязовецкий                                                           1806

 Кадуйский                                                              783

 Кирилловский                                                        806

 Кичм.-Городецкий                                                 1039

 Междуреченский                                                   332

 Никольский                                                            1258

 Нюксенский                                                           532

 Сямженский                                                           491

 Тарногский                                                             639

 Тотемский                                                               984

 Усть-Кубинский                                                     424

 Устюженский                                                         1018

 Харовский                                                              990

 Чагодощенский                                                      678

 Череповецкий                                                         1874

 Шекснинский                                                         1313

 г. Вологда                                                               25788

 г. В. Устюг                                                              2667

 г. Сокол                                                                   2419

 г. Череповец                                                           26052

 Итого:                                                                      79880

Платежи из областного бюджета в территориальный фонд ОМС за оказанную медицинскую помощь областными лечебно-профилактическими учреждениями жителям городов и районов области - 41 млн. рублей.