ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
Утратило силу - Постановление Правительства Вологодской области
от 03.04.2017 № 300
От 10.06.2011 N 668
г. Вологда
Об утверждении формы заявления о замене
универсальных электронных карт в случае
подключения новых областных или муниципальных
приложений
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 18.07.2011 № 849)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", а также во исполнение абзаца второго части 3
статьи 1 закона области от 22 февраля 2011 года N 2477-ОЗ
"О порядке замены универсальных электронных карт в случае подключения
новых областных или муниципальных приложений"
Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить форму заявления о замене универсальных электронных
карт в случае подключения новых областных или муниципальных приложений
согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.
Губернатор области В.Е. Позгалев
Утверждена
постановлением
Правительства области
от 10.06.2011 N 668
(приложение)
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 18.07.2011 № 849)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАМЕНЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ НОВЫХ ОБЛАСТНЫХ
ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ
В уполномоченную организацию Вологодской области
________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________
2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене _______
3. Число, месяц, год рождения _____________________________________
4. Пол ____________________________________________________________
5. Место рождения _________________________________________________
___________________________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
6. Адрес регистрации ______________________________________________
___________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
___________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Адрес фактического пребывания __________________________________
___________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область)
______________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
8. Гражданство (РФ/иное) __________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность ______________________________
(вид документа)
код подразделения _________________ серия __________ №________________
выдан «____» _____________________ года ______________________________
______________________________________________________________________
(кем выдан)
10. СНИЛС* (если имеется) _________________________________________
*Страховой номер индивидуального лицевого счета страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования.
11. Банк, обеспечивающий предоставление услуг в рамках
электронного банковского приложения __________________________________
12. Код отделения выбранного банка ________________________________
13. Телефон контактный (при наличии)_______________________________
14. Адрес электронной почты (при наличии)__________________________
15. Полис ОМС** № (если имеется)___________________________________
** Полис обязательного медицинского страхования.
16. Наименование выбранной страховой медицинской организации (из
реестра страховых медицинских организаций) (если имеется полис ОМС)
______________________________________________________________________
17. Кодовое слово _________________________________________________
18. Причина подачи заявления ______________________________________
Прошу заменить универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об
организации представления государственных и муниципальных услуг».
С тарифами и правилами банковского обслуживания ознакомлен(на),
согласен(на) и обязуюсь их исполнять. Я проинформирован(а), что всю
ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.
Даю согласие операторам персональных данных:
______________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Вологодской области и ее
адрес)
на обработку моих персональных данных с целью получения универсальной
электронной карты в соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,
включают данные, указанные в заявлении.
Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление,
изменение)), использование, распространение (в том числе передача),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием
средств вычислительной техники; без использования средств
автоматизации.
Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего
письменного отзыва данного согласия.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что
заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь
отказ в отношении меня в оформлении карты.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу:
______________________________________________________________________
(указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
Дата заполнения ________________________ ___________________
личная подпись
Заполняется уполномоченным сотрудником
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Должность ____________________________________________________________
Дата приема заявления ________________________________________________
М.П.
____________________________________
(подпись уполномоченного сотрудника)
