ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
Утратило силу - Постановление Правительства Вологодской области
от 03.04.2017 № 300
От 18.07.2011 N 849
г. Вологда
О внесении изменения в постановление
Правительства области от 10 июня 2011 года
N 668
Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Внести в постановление Правительства области от 10 июня 2011
года N 668 "Об утверждении формы заявления о замене универсальных
электронных карт в случае подключения новых областных или
муниципальных приложений" изменение, изложив приложение, утвержденное
указанным постановлением, в новой редакции согласно приложению к
настоящему постановлению.
2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.
Губернатор области В.Е. Позгалев
Приложение
к постановлению
Правительства области
от 18.07.2011 N 849
«Утверждена
постановлением
Правительства области
от 10.06.2011 № 668
(приложение)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ
УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ
НОВЫХ ОБЛАСТНЫХ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ
В уполномоченную организацию Вологодской области
________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________
2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене _____
3. Число, месяц, год рождения ___________________________________
4. Пол __________________________________________________________
5. Место рождения _______________________________________________
______________________________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
6. Адрес регистрации ____________________________________________
______________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
______________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Адрес фактического пребывания ________________________________
______________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область)
______________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
8. Гражданство (РФ/иное) ________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность ____________________________
(вид документа)
код подразделения _________________ серия __________ № _______________
выдан «____» _____________________ года ______________________________
______________________________________________________________________
(кем выдан)
10. СНИЛС* (если имеется) _______________________________________
* Страховой номер индивидуального лицевого счета страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования.
11. Банк, обеспечивающий предоставление услуг в рамках
электронного банковского приложения __________________________________
12. Код отделения выбранного банка ______________________________
13. Телефон контактный (при наличии) ____________________________
14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________
15. Полис ОМС** № (если имеется) ________________________________
** Полис обязательного медицинского страхования.
16. Наименование выбранной страховой медицинской организации (из
реестра страховых медицинских организаций) (если имеется полис ОМС)
______________________________________________________________________
17. Кодовое слово _______________________________________________
18. Причина подачи заявления ____________________________________
Прошу заменить универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об
организации представления государственных и муниципальных услуг».
С тарифами и правилами банковского обслуживания ознакомлен(на),
согласен(на) и обязуюсь их исполнять. Я проинформирован(а), что всю
ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.
Даю согласие операторам персональных данных:
______________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Вологодской области
и ее адрес)
на обработку моих персональных данных с целью получения универсальной
электронной карты в соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,
включают данные, указанные в заявлении.
Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление,
изменение)), использование, распространение (в том числе передача),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием
средств вычислительной техники; без использования средств
автоматизации.
Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего
письменного отзыва данного согласия.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что
заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь
отказ в отношении меня в оформлении карты.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу:
______________________________________________________________________
(указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
Дата заполнения ________________________ ______________
личная подпись
Заполняется уполномоченным сотрудником
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Должность ____________________________________________________________
Дата приема заявления ________________________________________________
М.П.
______________________________________
(подпись уполномоченного сотрудника)».
