Постановление Правительства Вологодской области от 26.08.2013 № 860

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаем.

------ |    | |    | ------ (при необходимости - знак «V»)

Уведомление о результате рассмотрения заявки направить в электронной форме на адрес электронной почты:

----------------------------- |                           | |                           | ----------------------------- (указать адрес электронной почты для направления уведомления)

Главный редактор (указать должность)

_________ (подпись)

___________________ (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного редактора

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия главного редактора)

удостоверяю.**

Руководитель организации (указать должность)

_________ (подпись)

___________________** (инициалы, фамилия)

М.П.**

«___» _____________ 20__ года

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.

Приложение 4

к Административному регламенту

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 29.08.2016 № 780; от 21.08.2017 № 749)

Форма

В Управление информационной политики

Правительства Вологодской области

Заявка

на специальную аккредитацию журналиста

Просим предоставить специальную аккредитацию при Правительстве Вологодской области журналисту средства массовой информации для посещения _______________________ (указать наименование мероприятия).

В соответствии с Правилами аккредитации журналистов при Правительстве Вологодской области представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Территория распространения (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
2.3.	Территория вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.4.	Периодичность выхода в свет (в эфир):
2.5.	Формат, тираж (для периодических печатных изданий):
2.6.	Время (сетка) вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.7.	Частотный канал вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.8.	Адрес Интернет-сайта (для сетевых изданий, иных Интернет-изданий):
2.9.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.10.	Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Наименование мероприятия, на которое аккредитуется журналист:
4.	Сведения об аккредитуемом журналисте:
4.1.	Ф.И.О. (полностью):
4.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
4.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаем.

------ |    | |    | ------ (при необходимости - знак «V»)

Уведомление о результате рассмотрения заявки направить в электронной форме на адрес электронной почты:

----------------------------- |                           | |                           | ----------------------------- (указать адрес электронной почты для направления уведомления)

Главный редактор (указать должность)

_________ (подпись)

___________________ (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного редактора

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия главного редактора)

удостоверяю.**

Руководитель организации (указать должность)

_________ (подпись)

___________________** (инициалы, фамилия)

М.П.**

«___» ____________ 20__ года

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.

Приложение 5

к Административному регламенту

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 29.08.2016 № 780; от 21.08.2017 № 749)

Форма

В Управление информационной политики

Правительства Вологодской области

Заявка

 на продление временной аккредитации журналиста

В соответствии с Правилами аккредитации журналистов при Правительстве Вологодской области просим продлить временную аккредитацию при Правительстве Вологодской области журналиста средства массовой информации, предоставленную для

__________________________________________________________________ (замещения временно отсутствующего аккредитованного журналиста/

выполнения конкретного редакционного задания – выбрать нужное).

Обстоятельства, требующие продления аккредитации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(не приступил к работе замещаемый временно отсутствующий аккредитованный журналист / не завершено выполнение конкретного редакционного задания, для выполнения которого предоставлена аккредитация – выбрать нужное).

Необходимый срок продления временной аккредитации: __________________ дней (указать нужное в пределах 1 месяца).

Для продления временной аккредитации журналиста представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.3.	Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Сведения об аккредитованном журналисте:
3.1.	Ф.И.О. (полностью):
3.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
3.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
4.	Сведения о выданной временной аккредитационной карточке:
4.1.	номер:
4.2.	срок действия с ___.____._______ до ___.___._______:           (ДД.ММ.ГГ)            (ДД.ММ.ГГ)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаем.

------ |    | |    | ------ (при необходимости - знак «V»)

Уведомление о результате рассмотрения заявки направить в электронной форме на адрес электронной почты:

----------------------------- |                           | |                           | ----------------------------- (указать адрес электронной почты для направления уведомления)

Главный редактор (указать должность)

_________ (подпись)

___________________ (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного редактора

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия главного редактора)

удостоверяю.**

Руководитель организации (указать должность)

_________ (подпись)

___________________** (инициалы, фамилия)

М.П.**

«___» _____________ 20__ года

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.

Приложение 6

к Административному регламенту

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 29.08.2016 № 780; от 21.08.2017 № 749)

Форма

В Управление информационной политики

Правительства Вологодской области

Заявка

 на выдачу дубликата аккредитационного документа

Просим выдать дубликат аккредитационного документа, выданного журналисту средства массовой информации, аккредитованному при Правительстве Вологодской области.

Причина выдачи дубликата аккредитационного документа:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(утеря / повреждение, делающее невозможным его дальнейшее использование –

выбрать нужное).

Для выдачи дубликата аккредитационного документа представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.3.	Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Сведения об аккредитованном журналисте:
3.1.	Ф.И.О. (полностью):
3.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
3.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
4.	Сведения об аккредитации журналиста:
4.1.	Вид аккредитации: (постоянная / временная для замещения временно отсутствующего аккредитованного журналиста/ временная для выполнения конкретного аккредитационного задания /специальная – выбрать нужное):
4.2.	Выданный аккредитационный документ:
4.2.1	наименование: (аккредитационное удостоверение /временная аккредитационная карточка /специальная аккредитационная карточка – выбрать нужное):
4.2.2	срок действия с ___.____._______ до ___.___._______:           (ДД.ММ.ГГ)            (ДД.ММ.ГГ) (если срок действия неизвестен – строка не заполняется)
4.2.3	номер: (если номер неизвестен – строка не заполняется)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаем.

------ |    | |    | ------ (при необходимости - знак «V»)

Уведомление о результате рассмотрения заявки направить в электронной форме на адрес электронной почты:

----------------------------- |                           | |                           | ----------------------------- (указать адрес электронной почты для направления уведомления)

Главный редактор (указать должность)

_________ (подпись)

___________________ (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного редактора

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия главного редактора)

удостоверяю.**

Руководитель организации (указать должность)

_________ (подпись)

___________________** (инициалы, фамилия)

М.П.**

«___» ____________ 20__ года

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.

Приложение 7

к Административному регламенту

Блок-схема

последовательности административных процедур

предоставления государственной услуги по постоянной аккредитации

журналистов при Правительстве Вологодской области

Прием и регистрация заявки и прилагаемых документов (подраздел 3.2.1 Административного регламента)
| V Рассмотрение документов Заявителя и принятие решения о предоставлении постоянной аккредитации журналисту либо об отказе в постоянной аккредитации журналиста (подраздел 3.2.2 Административного регламента)		| V Уведомление об отказе в принятии заявки и прилагаемых документов к рассмотрению (п. 3.2.1.7 Административного регламента)
| V Предосталение постоянной аккредитации журналисту (п. 3.2.2.5 Административного регламента)	| V Отказ в постоянной аккредитации журналиста (п. 3.2.2.4 Административного регламента)
| V Уведомление Заявителя о предоставлении постоянной аккредитации журналисту (п. 3.2.3.3 Административного регламента), вручение аккредитованному журналисту аккредитационного удостоверения (п. 3.2.3.7 Административного регламента)	| V Уведомление Заявителя об отказе в постоянной аккредитации журналиста (п. 3.2.3.2 Административного регламента)

Приложение 8

к Административному регламенту

Блок-схема

последовательности административных процедур

предоставления государственной услуги по временной аккредитации

журналистов при Правительстве Вологодской области