Постановление Губернатора Вологодской области от 12.04.2013 № 172

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	код	наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины, соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

_________________________________________________________________.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

_________________________________________________________________.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии:

_________________________________________________________________.

Адрес электронной почты соискателя лицензии:

_________________________________________________________________.

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии:

_________________________________________________________________.

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

_________________________________________________________________.

Дата заполнения « ___» _____________ 20 __ г.

__________________________________

        (наименование должности

        руководителя организации)

__________________________________

  (подпись руководителя организации)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

         руководителя организации)

М. П.

* - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение 2

к Административному регламенту

Форма

__________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) № __________________________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от «___» ________________ 20__ г., № ______________ серия ____________, номер бланка _________________________________________________________________,

(указывая реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

выданную

_________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

_________________________________________________________________.

 (указывается основание для переоформления лицензии)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата):

_________________________________________________________________.

Организационно-правовая форма лицензиата:

_________________________________________________________________.

Место нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________.

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензии:

_________________________________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________.

(реквизиты свидетельства о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются

реквизиты всех соответствующих свидетельств

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________.

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	вид образовательной программы (основная, дополнительная)	уровень (ступень) образовательной программы	наименование (направленность) образовательной программы	нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	наименование образовательной программы		уровень (ступень) образовательной программы	профессия, квалификация (степень, разряды) присваиваемая по завершении образования		вид образовательной программы (основная, дополнительная)	нормативный срок освоения
	код	направления подготовки, специальности, профессии		код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	код	наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата**:

_________________________________________________________________.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:

_________________________________________________________________.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала:

_________________________________________________________________.

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	вид образовательной программы (основная, дополнительная)	уровень (ступень) образовательной программы	наименование (направленность) образовательной программы	нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	наименование образовательной программы		уровень (ступень) образовательной программы	профессия, квалификация (степень, разряды) присваиваемая по завершении образования		вид образовательной программы (основная, дополнительная)	нормативный срок освоения
	код	направления подготовки, специальности, профессии		код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	код	наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины, лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, и (или) приложения(й) к ней:

_________________________________________________________________.

Номер телефона (факса) лицензиата:

_________________________________________________________________.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата:

_________________________________________________________________.

Адрес электронной почты лицензиата:

_________________________________________________________________.

Адрес электронной почты филиала лицензиата:

_________________________________________________________________.

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: 

да/нет

_________________________________________________________________.

Дата заполнения «___» _____________ 20__ г.

__________________________________

         (наименование должности

        руководителя организации)

__________________________________

 (подпись руководителя организации)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

         руководителя организации)

М.П.

* - В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

** - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение 3

к Административному регламенту

Форма

__________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

на право осуществления образовательной деятельности

На основании статьи 17 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пункта 24 Положения о лицензировании образовательной деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 марта 2011 года № 174, прошу выдать дубликат лицензии в связи с утерей (порчей) бланка лицензии (приложения к лицензии).

Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата в соответствии с его уставом:

_________________________________________________________________.

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом: _________________________________________________________________.

Адрес места нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________.

Номер телефона (факса)  лицензиата (при наличии):

_________________________________________________________________.

Адрес электронной почты  лицензиата (при наличии):

_________________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (с указанием суммы):

_________________________________________________________________.

Сведения о ранее выданной лицензии на осуществление образовательной деятельности:

_________________________________________________________________.

Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата в соответствии с его уставом:

_________________________________________________________________.

Лицензия выдана «___» _________ 20___ г., регистрационный № _______, номер бланка лицензии: ____________, номер бланка приложения: _______________.

Приложение: испорченный бланк лицензии (приложения) (в случае порчи)

Дата заполнения «___» ______________ 20__ г.

__________________________________

        (наименование должности

        руководителя организации)

__________________________________

  (подпись руководителя организации)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

         руководителя организации)

М.П.

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма

__________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии

на право осуществления образовательной деятельности

 На основании статьи 17 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании  отдельных видов деятельности» прошу  выдать копию лицензии.

Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата в соответствии с его уставом:

_________________________________________________________________.

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:

_________________________________________________________________.

Адрес места нахождения лицензиата:

_________________________________________________________________.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________________.

Номер телефона (факса)  лицензиата (при наличии):  

_________________________________________________________________.

Адрес электронной почты  лицензиата (при наличии): 

_________________________________________________________________.

Сведения о ранее выданной лицензии на осуществление образовательной деятельности:

_________________________________________________________________.

Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата в соответствии с его уставом:

_________________________________________________________________.

Лицензия выдана «___» _______________ г., регистрационный № _______, номер бланка лицензии: __________, номер бланка приложения: ____________.

Дата заполнения «___» ______________ 20__ г.

__________________________________

        (наименование должности

        руководителя организации)

__________________________________

(подпись руководителя организации)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

        руководителя организации)

М.П.

Приложение 5

к Административному регламенту

Форма

__________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

На основании части 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» прошу прекратить действие лицензии от «___»_____________ 20____г., регистрационный номер ____________, серия, номер бланка лицензии ______________, выданной Департаментом образования Вологодской области, в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности.

Полное и сокращенное (при наличии) наименование лицензиата в соответствии с его уставом:

____________________________________________________________________.

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:

____________________________________________________________________.

Адрес места нахождения лицензиата:

____________________________________________________________________.

Адреса мест осуществления образовательной деятельности (объекты, которые заявитель использовал при осуществлении образовательной деятельности):

____________________________________________________________________.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

____________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика:

____________________________________________________________________.

Номер телефона (факса)  лицензиата (при наличии):

____________________________________________________________________.

Адрес электронной почты  лицензиата (при наличии):

____________________________________________________________________.

Дата заполнения «___» ______________ 20__ г.

___________________________________

         (наименование должности

        руководителя организации)

_____________________________________

     (подпись руководителя организации)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии

          руководителя организации)

М.П.

Приложение 6

к Административному регламенту

Форма

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

по заявленным для лицензирования образовательным программам

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма

соискателя лицензии (лицензиата))

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное с указанием площади (кв. м.)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документоснование возник новения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологичесий надзор, государственный пожарный надзор
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
3.
	Всего (кв. м.)		X	X	X	X	X	X

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания

№ п/п	Помещения для медицинского обслуживания и питания	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м.)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документоснование возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам

№ п/п	Уровень, ступень, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Документоснование возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1	2	3	4	5	6
1.	Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия
	Предметы, дисциплины (модули):
2.	Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия
	Предметы, дисциплины (модули):

Дата заполнения «___» ____________ 20__ г.

__________________________________

         (наименование должности

        руководителя организации)

__________________________________

  (подпись руководителя организации)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

       руководителя организации) 

М.П.

Приложение 7

к Административному регламенту

Образец