Постановление Правительства Вологодской области от 27.01.2009 № 108

     -----------------------------------------------------------------
     (1) - Количество изделий определяется по медицинским показаниям.
     (2)  -  Срок  пользования  техническим   средством   реабилитации
исчисляется с даты предоставления его гражданину.


Приложение 2
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
                 от 13.07.2015 № 583; от 24.08.2015 № 701;         
                           от 14.08.2017 № 725)                         

Форма

Начальнику Департамента социальной

защиты населения области

от ________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________

___________________________________

 (реквизиты паспорта заявителя)

___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении технических средств

               реабилитации (проведении реабилитационных

                     мероприятий, ремонта изделий)

Прошу     предоставить      мне,     несовершеннолетнему   (ей)

(ненужное зачеркнуть)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)

_____________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу:

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

меры социальной поддержки:

техническое средство реабилитации*

______________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации*

______________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие*

______________________________________________________________________

 (ненужное зачеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Для направления  межведомственных  запросов для   предоставления

сведений,   необходимых   для   предоставления   технических   средств

реабилитации   (проведении     реабилитационных мероприятий,   ремонта

изделий), сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства заявителя
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявителем является усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	(подпись заявителя)
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если заявителем является опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
Если не представлена копия договора, заключенного между органом опеки и попечительства и приемными родителями, о передаче ребенка на воспитание в приемную семью (в случае если заявителем является приемный родитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата заключения договора о приемной семье
Орган опеки и попечительства, с которым заключен договор о приемной семье

______________________________________________________________________

Телефоны: рабочий: __________________, домашний: ____________________,

мобильный: (___)_________________; e-mail: __________________________.

«___» ___________20 ____ г.

______________________________________________________________________

 (дата подачи заявления) (подпись заявителя)

«___» ___________20 ____ г. «___» час. «___» мин.

______________________________________________________________________

 (дата и время приема заявления) (подпись специалиста Департамента

социальной защиты населения области (многофункционального центра)

* Указываются    вид   технического     средства   реабилитации,

реабилитационное   мероприятие   в   соответствии    с   рекомендацией

медицинской организации.»

Приложение 3
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
                 от 24.08.2015 № 701; от 14.08.2017 № 725)      

Начальнику Департамента социальной

защиты населения области

от________________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________

представителя заявителя)

__________________________________

(реквизиты паспорта

__________________________________

представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении технических средств

                 реабилитации (проведении реабилитационных

                      мероприятий, ремонта изделий)

Прошу предоставить

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя-доверителя)

_____________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: __________________________________________

_____________________________________________________________________,

меры социальной поддержки:

техническое средство реабилитации*

______________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации*

______________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие*

_____________________________________________________________________.

(ненужное зачеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Для направления межведомственных  запросов  для   предоставления

сведений,  необходимых   для   предоставления    технических   средств

реабилитации   (проведении    реабилитационных   мероприятий,  ремонта

изделий), сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства заявителя
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявителем является усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (удочерении)
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если заявителем является опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
Если не представлена копия договора, заключенного между органом опеки и попечительства и приемными родителями, о передаче ребенка на воспитание в приемную семью (в случае если заявителем является приемный родитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата заключения договора о приемной семье
Орган опеки и попечительства, с которым заключен договор о приемной семье

Телефоны: рабочий: ___________________, домашний: ___________________,

мобильный: (___)_____________________; e-mail: ______________________.

«___» ___________20 ____ г.

______________________________________________________________________

 (дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)

«___» ___________20 ____ г. «___» час. «___» мин.

______________________________________________________________________

   (дата и время приема заявления) (подпись специалиста Департамента

    социальной защиты населения области (многофункционального центра)

* Указываются   вид   технического     средства    реабилитации,

реабилитационное    мероприятие   в   соответствии   с   рекомендацией

медицинской организации.

Приложение 4
к Положению

Форма

                                Информация                            
                о выдаче направлений на получение изделия,            
         проведения реабилитационного мероприятия, ремонт изделия     

N п/п	N, дата направления	Ф.И.О. гражданина	Медицинские показания	Вид технического средства реабилитации	Реабилитационное мероприятия/ ремонт изделия

Ф.И.О. и должность 
ответственного лица Департамента 
социальной защиты населения области ____________________ ___________

Телефон ________________________
E-mail _________________________


Приложение 5
к постановлению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области     
                  от 13.07.2015 № 583; от 14.08.2017 № 725)

                         
                               ПЕРЕЧЕНЬ
    технических средств реабилитации, при повторном получении которых, 
 по истечении срока их пользования, рекомендация медицинской организации 
                          не представляется

Технические средства реабилитации (изделия)	Вид технического средства реабилитации (изделия)
Протезы	протез пальца косметический
	протез кисти косметический, в том числе при вычленении и частичном вычленении кисти
	протез предплечья косметический
	протез предплечья активный
	протез предплечья рабочий
	протез предплечья с внешним источником энергии
	протез плеча косметический
	протез плеча активный
	протез плеча рабочий
	протез плеча с внешним источником энергии
	протез после вычленения плеча с электромеханическим приводом и контактной системой управления
	протез после вычленения плеча функционально-косметический
	чехол на культю предплечья хлопчатобумажный
	чехол на культю плеча хлопчатобумажный
	чехол на культю верхней конечности из полимерного материала (силиконовый)
	косметическая оболочка на протез верхней конечности
	протез стопы
	протез голени лечебно-тренировочный
	протез голени немодульного типа, в том числе при врожденном недоразвитии
	протез голени модульного типа, в том числе при недоразвитии
	протез голени для купания
	чехол на культю голени шерстяной
	чехол на культю голени хлопчатобумажный
	чехол на культю голени из полимерного материала (силиконовый)
	протез бедра лечебно-тренировочный
	протез бедра немодульный
	протез бедра модульный
	протез бедра модульный с внешним источником энергии
	протез бедра для купания
	протез при вычленении бедра немодульный
	протез при вычленении бедра модульный
	чехол на культю бедра шерстяной
	чехол на культю бедра хлопчатобумажный
	чехол на культю бедра из полимерного материала (силиконовый)
	косметическая оболочка на протез нижней конечности
	экзопротез молочной железы
	чехол для экзопротеза молочной железы трикотажный
	глазной протез стеклянный
	глазной протез пластмассовый
	протез ушной
	протез носовой
	протез неба
	протез лицевой комбинированный, в том числе совмещенные протезы (ушной и/или носовой и/или глазницы)
	протез половых органов
	бюстгальтер для экзопротеза молочной железы
	грация (или полуграция) для фиксации экзопротеза молочной железы
Ортопедическая обувь	обувь на протез
	вкладной башмачок

Приложение 6

к Положению

Форма

Штамп медицинской организации

                           Рекомендация

       о нуждаемости в технических средствах реабилитации,

   протезировании (за исключением зубопротезирования), ортезировании

______________________________________________________________________

Дата выдачи _______________________ Срок действия*____________________

Выдана _______________________________, дата рождения_______________ ,

           (Ф.И.О. гражданина)

проживающему (-ей) по адресу: _______________________________________,

о  том,  что  он  (она)  состоит на  «Д»  учете  и  имеет  медицинские

показания   для   обеспечения  техническим   средством   реабилитации,

проведения   реабилитационных     мероприятий    (протезирования   (за

исключением зубопротезирования), ортезирования):

Технические средства реабилитации	Вид технического средства реабилитации изделия**	Отметка о нуждаемости в ТСР (подпись врача)
1. Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни
2. Протезы и ортезы
3. Ортопедическая обувь

Врач

(подпись)

Заведующий отделением

(председатель врачебной комиссии) (подпись)

Печать организации

* Срок действия рекомендации:

      на получение  изделий,  указанных в  приложении 5 к  Положению о

порядке и условиях предоставления мер социальной  поддержки  отдельным

категориям граждан, нуждающихся в технических средствах  реабилитации,

реабилитационных мероприятиях и услугах, утвержденного  постановлением

Правительства   области    от 27  января  2009  года  № 108   (далее –

Положение), не ограничен;

на получение изделий, не указанных  в приложении  5 к Положению,

составляет 6 месяцев.

** Вид  (наименование)   технического   средства    реабилитации

указывается в соответствии с приложением 1 к Положению.»