Постановление Правительства Вологодской области от 10.10.2005 № 1059

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи

__________________________________________________________________

2) кредитную организацию

__________________________________________________________________

 (наименование)

счет №

_________________________________________________________________.

_____________________________ _______________________

 (дата) (подпись заявителя)

Сверено по электронной базе данных «Транспорт»:

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения транспорта (ненужное зачеркнуть).

______________ № ____________ _______________________

 (дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)

Приложение 5

к Правилам

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области    

                 от 19.10.2015 № 862;  от 08.02.2016 № 96,

               изменения вступают в силу с 1 марта 2016 года)         

Образец

В КУ ВО «Центр социальных выплат»

 от _____________________________

 (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего

 полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить

__________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество гражданина – доверителя)

проживающей(ему) по адресу:

__________________________________________________________________

 (указывается адрес фактического проживания доверителя)

на его ребенка / на его подопечного

__________________________________________________________________

 (ненужное зачеркнуть) (фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)

__________________________________________________________________,

являющегося инвалидом

__________________________________________________________________,

 (установлена категория «ребенок-инвалид» / группа инвалидности)

компенсацию в размере 50 % от уплаченной страховой премии _________

руб. по договору обязательного страхования

___________________________________________________________________

 (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», так как транспортное средство

___________________________________________________________________

 (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Для направления межведомственных запросов о предоставлении документов (сведений), необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства
Место и дата регистрации по месту жительства ребенка / подопечного
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту пребывания ребенка / подопечного
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается представитель усыновителя ребенка)
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
если не представлена копия решения (акта, договора) органа опеки и попечительства об установлении над инвалидом (ребенком) опеки (попечительства), если за компенсацией обращается опекун (попечитель)
Наименование органа опеки и попечительства по месту жительства ребенка/подопечного
если гражданин, переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания)
Адрес прежнего места жительства (места пребывания) ребенка / подопечного

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи

___________________________________________________________________

2) кредитную организацию

___________________________________________________________________

 (наименование)

счет №

__________________________________________________________________.

_____________________________ _______________________

 (дата) (подпись заявителя)

Сверено по электронной базе данных «Транспорт»:

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения транспорта (ненужное зачеркнуть).

______________ № ____________ _______________________

 (дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)

Приложение 6
к Правилам

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
               от 19.03.2010 № 283; от 23.05.2011 № 558;
                 от 01.04.2013 № 326; от 08.02.2016 № 96,
              изменения вступают в силу с 1 марта 2016 года)                     

Образец

РЕШЕНИЕ

от _______________________ № ___________

о назначении компенсации страховой премии

по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

1. Фамилия

___________________________________________________________________

Имя

___________________________________________________________________

Отчество

___________________________________________________________________

2. Год рождения

___________________________________________________________________

3. Адрес места жительства

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Причина и группа инвалидности

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Инвалидность установлена (бессрочно или на срок очередного переосвидетельствования)

___________________________________________________________________

6. Дата получения (приобретения) транспортного средства

___________________________________________________________________

7. Условия получения (приобретения) транспортного средства

___________________________________________________________________

8. Марка, модель транспортного средства

___________________________________________________________________

9. Срок страхования

___________________________________________________________________

10. Период использования транспортного средства в течение срока страхования

___________________________________________________________________

11. Уплаченная сумма страховой премии

___________________________________________________________________

12. Сумма компенсации страховой премии

___________________________________________________________________

13. Выплату компенсации производить через:

организацию почтовой связи

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

кредитную организацию

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

счет №

___________________________________________________________________

Руководитель

КУ ВО «Центр социальных выплат» ______________ ___________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.