Постановление Правительства Вологодской области от 15.02.2016 № 136

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

Сообщаю сведения о других детях:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил______________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме_______________________________________________________ руб.,

удерживаемые по

___________________________________________________________________

 (основание для удержания алиментов,

__________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда второй родитель умер или признан умершим
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган ЗАГС, которым произведена государственная регистрация смерти
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда имущество второго родителя (усыновителя) передано на основании решения суда в доверительное управление
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган опеки и попечительства, заключивший на основании решения суда договор доверительного управления имуществом родителя, признанного безвестно отсутствующим
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в:

___________________________________________________________________

 (реквизиты,

__________________________________________________________________.

по которым будет осуществляться выплата)

"__"________________ 201_ г. _______________________________

 (дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)

"__"________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)»