Постановление Правительства Вологодской области от 19.09.2005 № 1003

"__"________________ 201_ г. ______________________________

  (подпись представителя заявителя)

"__"________________ 201_ г. __________________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)

Приложение 3

к Порядку

Форма

Утверждаю:

__________________________

 (подпись руководителя)

________________

 (дата)

АКТ

проверки факта совместного проживания

с заявителем не менее троих детей

от ____________

 (дата)

1. Сведения о заявителе и составе семьи:

Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес фактического проживания_________________________________

___________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства___________________________

___________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания__________________________

___________________________________________________________________

Паспортные данные____________________________________________

___________________________________________________________________

Состав семьи, подтверждающий статус многодетной семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя	Родственные отношения	Дата рождения

2. Перечень обстоятельств, подтверждающих совместное проживание с заявителем не менее троих детей (наличие документов, спальных мест, мест для выполнения домашних заданий, личных вещей (одежды, обуви, игрушек) для каждого ребенка) ___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Заключение: факт совместного проживания с заявителем не менее троих детей

  ____

/___/ подтвержден

  ____

/___/ не подтвержден

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт

___________________________________________________________________

Ознакомлен _________________________/Фамилия, имя, отчество заявителя/

 подпись

Приложение 4

к Порядку

Форма

 Место

 для

 фотографии

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ

№ _____________________

 (номер удостоверения)

Домашний адрес:

___________________________________________________________________

 (почтовый индекс, населенный пункт,

___________________________________________________________________

 улица, номер дома, номер квартиры)

Сведения о родителях (усыновителях, приемных родителях):

Ф.И.О. матери:

___________________________________________________________________

Год рождения: __________________

Место работы, должность:

___________________________________________________________________

Ф.И.О. отца:

___________________________________________________________________

Год рождения: __________________

Место работы, должность:

___________________________________________________________________

Сведения о детях:

№ п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Какую образовательную организацию посещает	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
....